彭麟景，袁安琪，杜紅彥，

視神經(jīng)病變（optic neuropathy，ON）嚴(yán)重影響視力，其病因繁多，臨床常見的有顱腦外傷、前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）、顱內(nèi)占位、Leber 遺傳性及藥物源性視神經(jīng)病變等。近年來，隨著結(jié)核病呈抬頭趨勢，乙胺丁醇(ethambutol，EMB)作為一線抗結(jié)核藥，眼毒性是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，多表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)視物模糊、視力減退、視野縮小等?，F(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合治療乙胺丁醇中毒性視神經(jīng)病變（ethambutol optic neuropathy，EON）1 例報(bào)告如下，為臨床治療本病提供更多思路。

1 病例資料

周某，男，54 歲。主因“雙眼視物模糊及右眼上方棕色遮擋物20 d”于2021 年2 月20 日就診于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院?；颊?020年9月在外院被診斷為肺結(jié)核，口服抗結(jié)核藥(乙胺丁醇片1.0 g，每日1次；利福平膠囊0.6 g，每日1次；異煙肼片0.3 g，每日1 次)治療，2021 年2 月初無明顯誘因突發(fā)雙眼視物模糊及右眼上方棕色遮擋物，在呼吸科醫(yī)師指導(dǎo)下停服乙胺丁醇片，視力略好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步治療，遂來診。眼科檢查：自鏡視力(雙側(cè)鏡片-5.0 D)，右眼0.03,左眼0.2；眼壓，右眼22 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,左眼22 mm Hg。雙眼前節(jié)未見異常，雙眼晶狀體及玻璃體清。眼底彩照示：雙眼視盤均輕微隆起且視盤上下方散在點(diǎn)線狀出血、滲出，豹紋狀眼底（圖1），右眼黃斑輕度水腫，中心凹反光未見。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）：雙眼視盤略水腫（圖2A、2B），右眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層淺脫離。既往高血壓病史，未規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制可；2 型糖尿病史，血糖控制尚可，否認(rèn)藥物、食物過敏史?？滔掳Y：雙眼視物模糊，右眼上方棕色遮擋物，反復(fù)咳嗽，咳白痰，咽癢，汗多，皮膚干癢結(jié)痂，納可，眠差，夜尿多，大便可，舌淡紅，剝脫苔，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：乙胺丁醇中毒性視神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：視瞻昏渺（肺脾氣虛，陰虛血瘀證）。中醫(yī)以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)為法，方劑以四君子湯加減：黨參30 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、炙甘草5 g、生黃芪15 g、山藥15 g、玉竹10 g、酒黃精10 g、三七10 g、雞血藤30 g、決明子15 g、蒺藜10 g、首烏藤30 g、鹽菟絲子10 g、桔梗10 g、連翹5 g，7 劑，每日1 劑，水煎200 mL，早晚溫服。予復(fù)方血栓通膠囊口服，每次1.5 g，每日3次，以活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，予甲鈷胺片口服，每次0.5 mg，每日3 次以營養(yǎng)神經(jīng)。

圖1 患者周某初診時(shí)眼底圖像

二診（2021 年2 月23 日）：患者自覺雙眼視力明顯改善，咳嗽明顯減輕，痰量減少，出汗及皮膚干癢皆緩解，睡眠好轉(zhuǎn)，咽癢無，舌苔剝脫面積較前縮小，脈略弦細(xì)。復(fù)查自鏡視力，右眼0.1，左眼0.5；眼壓，右眼21 mm Hg，左眼18 mm Hg。輔助檢查：顱腦CT 及雙側(cè)頸動脈彩超未見明顯異常?？紤]治療有效，繼續(xù)當(dāng)前治療。

三診（2021 年3 月9 日）：患者自覺右眼遮擋物明顯變淡，無明顯咳嗽咳痰，睡眠好轉(zhuǎn)。自鏡視力，右眼0.5-1，左眼0.5+1。雙眼視盤上下方散在出血較前吸收，左眼后極部下方視網(wǎng)膜出血點(diǎn)消失。原方去桔梗、連翹，7劑，服法同前，余治療同前。

四診（2021 年3 月16 日）：患者自覺右眼遮擋物變透明，幾乎不可見，自鏡視力，右眼0.5-1，左眼0.5+2。雙眼視盤未見明顯異常，復(fù)查OCT示，雙眼視盤水腫較前減輕（圖2C、2D），右眼黃斑神經(jīng)上皮淺脫離已恢復(fù)。要求患者復(fù)查視野，患者自覺視野范圍已恢復(fù)正常范圍，因經(jīng)濟(jì)原因拒絕。結(jié)合患者癥狀改善情況及OCT 結(jié)果，繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前治療方案7 d。7 d、15 d、2個月后門診復(fù)診,視力及其他眼局部癥狀穩(wěn)定未復(fù)發(fā)。

圖2 患者周某治療前后視盤OCT圖像

2 討論

視神經(jīng)病變是以視力下降和色覺障礙為主要癥狀的神經(jīng)眼科疾病，此外，眼球運(yùn)動性疼痛和相對性傳入性瞳孔阻滯亦為其主要特征，但其病因復(fù)雜，包括許多未明原因，診斷該疾病常讓臨床醫(yī)生面臨挑戰(zhàn)[1]。因此，鑒別診斷非常重要。本案患者顱腦CT 及雙側(cè)頸動脈彩超未見明顯異常,可排除顱內(nèi)占位及AION。因患者有結(jié)核病史,在抗結(jié)核治療過程中，視力喪失可能與乙胺丁醇毒性或結(jié)核感染本身有關(guān)[2]。詳細(xì)詢問病史，得知患者雙眼視力下降及右眼色覺障礙在服用乙胺丁醇5 個月后出現(xiàn)，停藥近20 d，視力略有改善，故診斷為EON。EMB主要經(jīng)腎排泄，年齡、高血壓病和腎病是誘發(fā)EON的危險(xiǎn)因素[3]。該患者為中老年男性、平素夜尿多、既往有高血壓病史，可支持診斷。另外，使用EMB雖主要導(dǎo)致雙側(cè)球后視神經(jīng)病變，表現(xiàn)為視力下降、色覺喪失或視野缺失，但該藥物可能影響多個眼部結(jié)構(gòu)，并導(dǎo)致多種臨床癥狀[4]。因此，即使該患者右眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮淺脫離，初診時(shí)輕度眼壓升高，綜合其病史及視力下降、色覺障礙、視野缺損多個眼局部癥狀后也是診斷為EON，而非青光眼或黃斑變性。

臨床EON的發(fā)生率小于2%，但46%的患眼表現(xiàn)為亞臨床損害[5]。EON的風(fēng)險(xiǎn)隨著EMB使用劑量的增加而大幅增加，其并發(fā)癥呈毀滅性[6]。ADDY LK等[7]通過長時(shí)間的臨床隨訪后，發(fā)現(xiàn)EMB 中毒的癥狀在停藥后多年仍可能保持或惡化。這提示EMB的副作用難以避免，且停服EMB 對改善EON 存在一定局限性，新的治療方案值得探索。該患者行中西醫(yī)結(jié)合治療3 d，視力明顯提升，右眼色覺障礙及全身其他兼癥皆有改善?？诜絼┮运木訙訙p，方中黨參為君，健脾益氣；臣以苦溫之白術(shù)健脾燥濕，甘溫之黃芪補(bǔ)益脾肺氣；佐以茯苓健脾滲濕，玉竹養(yǎng)陰潤肺，山藥補(bǔ)脾肺腎之氣；又配以首烏藤、酒黃精、鹽菟絲子補(bǔ)益肝腎、益精明目，三七、雞血藤化瘀通絡(luò)、養(yǎng)血止血，尤適于虛瘀兼雜者，蒺藜、決明子養(yǎng)肝明目，為眼科要藥，桔梗、連翹合而宣肺祛痰。諸藥配伍，功能益氣健脾，滲濕消腫，化瘀通絡(luò)，益精明目。中成藥復(fù)方血栓通膠囊，功能活血化瘀、益氣養(yǎng)陰。同時(shí)結(jié)合西藥營養(yǎng)神經(jīng)，取得較好的臨床療效。近年來，關(guān)于中西結(jié)合治療EON，偶有報(bào)道，亦有報(bào)道稱單純用中醫(yī)綜合治療EON也具有良好的效果[8]。說明中醫(yī)藥治療EON有一定優(yōu)勢。基于預(yù)防大于治療，對于EON，確?；颊呒搬t(yī)生對EMB 的眼毒性有高度認(rèn)識或許是目前較好的預(yù)防方法[9]。