慕 潮，楊 瑞，楊加周

(延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西延安 716000)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是臨床治療腎結(jié)石的主要術(shù)式，具有微創(chuàng)優(yōu)勢[1]。研究表明，麻醉方式對手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)具有較大影響[2]。近年來，腰硬聯(lián)合麻醉成為PCNL術(shù)首選麻醉方式，具有腰麻與硬膜外麻醉雙重優(yōu)點(diǎn)，臨床認(rèn)可度較高。但因患者術(shù)中存在部分意識，極易產(chǎn)生恐懼、緊張等情緒，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯，對手術(shù)造成嚴(yán)重不良影響。因此，合理使用鎮(zhèn)靜藥物具有重要意義。咪達(dá)唑侖能通過結(jié)合苯二氮卓類受體達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜效果，但極易引發(fā)嗜睡、頭暈等毒副作用。右美托咪定是一種主要作用于腦干的短效鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)靜作用良好。本研究選取我院雙側(cè)腎結(jié)石患者100例進(jìn)行分組探討，以研究右美托咪定及咪達(dá)唑侖腰硬聯(lián)合麻醉對其術(shù)后腎功能及尿umAlb、α1-MG水平的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取延安大學(xué)附屬醫(yī)院2016年1月～2017年1月100例雙側(cè)腎結(jié)石患者，按照隨機(jī)抽簽法分為觀察組和對照組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均證實(shí)為雙側(cè)腎結(jié)石；符合PCNL手術(shù)指征；患者及家屬均簽訂知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在麻醉禁忌；伴有嚴(yán)重心肝肺腎等重要臟器功能異常；存在難以控制的高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)；對本研究相關(guān)藥物成分過敏；伴有嚴(yán)重心腦血管疾病；存在惡性腫瘤疾病者；合并代謝性疾病、精神疾病；哺乳期、妊娠期；存在手術(shù)禁忌。兩組性別、體質(zhì)量、年齡、美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、病程等方面資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求(批準(zhǔn)號YAU1AF2021LSY[189])。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 兩組均采取PCNL治療，麻醉前30 min給予0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥，肌注。入室后，檢測血壓、心率(Heart rate，HR)、血氧飽和度(Saturation of pulse oximetry，SpO2)、心電圖，并連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀，將外周靜脈通路開放后，叮囑患者取側(cè)臥位，進(jìn)行硬膜外穿刺(T11～T12椎間隙)，置入硬膜外導(dǎo)管(硬膜外腔)，之后于L2～L3椎間進(jìn)行穿刺，回抽流出腦脊液后，給予2.5 mL 0.5 %布比卡因+1 mL 10 %葡萄糖注射液，蛛網(wǎng)膜下腔注射，T6～T8為麻醉平面。麻醉完成后，將患者體位轉(zhuǎn)換為平臥體位(截石位)，鼻飼給氧(5 L/min)。留置輸尿管支架(待麻醉平面穩(wěn)定后)，轉(zhuǎn)換為俯臥位，麻醉平面控制為T6。

對照組：給予靜脈咪達(dá)唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113433)0.04 mg/kg，之后給予生理鹽水，持續(xù)泵注。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，給予右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110097)0.5 μg/(kg·h)，持續(xù)泵注，于腎鏡退出后停藥。兩組術(shù)中若血壓<基線值25 %，則給予麻黃堿10 mg；若HR<50 次/min，則給予阿托品0.25 mg。

1.3血清檢測 抽取3 ml空腹靜脈血，離心處理。血清胱抑素C(Cys-C)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)水平采用免疫比濁法檢測，血清尿素氮(BUN)水平采用免疫比色法檢測。采集適量尿液標(biāo)本，尿umAlb、α1-MG水平采用全自動(dòng)特定蛋白分析儀檢測。

1.4觀察指標(biāo) (1)鎮(zhèn)靜效果：兩組T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)采用警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分進(jìn)行判定，主要包含眼睛、面部表情、語言、反應(yīng)性等方面內(nèi)容，評分0～5分。評分5分為無眼瞼下垂，面部表情、語言正常，對正常語調(diào)指令反應(yīng)迅速；4分為凝視時(shí)眼瞼出現(xiàn)輕微下垂，面部表情放松，語速稍微緩慢，語言含糊，對正常語調(diào)指令反應(yīng)遲鈍；3分為凝視時(shí)眼瞼下垂，面部表情放松，語言表達(dá)不清，語速緩慢，僅對大聲、反復(fù)呼喚名字有反應(yīng)；2分為吐字不清，僅對輕度搖推肩膀、頭部有反應(yīng)；1分為對輕度搖推無反應(yīng)；0分為無反應(yīng)。分值越低，則表明鎮(zhèn)靜效果越好。(2)血流動(dòng)力學(xué)：檢測兩組T0、T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)SpO2、MAP、HR。(3)腎功能：檢測兩組術(shù)前、術(shù)畢即刻、術(shù)后3 d血清Cys-C、RBP、BUN水平。(4)腎臟損傷指標(biāo)：檢測兩組術(shù)前、術(shù)畢即刻、術(shù)后3 d尿umAlb、α1-MG水平。(5)不良反應(yīng)：觀察兩 組心動(dòng)過緩、低血壓、譫妄發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1鎮(zhèn)靜效果 觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)OAA/S評分低于對照組(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，兩組T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)OAA/S評分呈先下降后升高趨勢(P<0.05)；組間-時(shí)間點(diǎn)交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜效果比較分)

2.2血流動(dòng)力學(xué) 兩組T0～T4時(shí)間點(diǎn)SpO2、MAP波動(dòng)幅度無明顯差異(P>0.05)；觀察組T3～T4時(shí)間點(diǎn)HR波動(dòng)幅度低于對照組(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，兩組T0～T4時(shí)間點(diǎn)SpO2無明顯波動(dòng)(P>0.05)，T0～T4時(shí)間點(diǎn)MAP呈先下降后升高趨勢(P<0.05)，T0～T4時(shí)間點(diǎn)HR呈先升高后下降趨勢(P<0.05)；MAP、HR組間-時(shí)間點(diǎn)交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3腎功能 兩組術(shù)前血清Cys-C、RBP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)畢即刻、術(shù)后3 d血清Cys-C、RBP水平較對照組低(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，兩組術(shù)前、術(shù)畢即刻、術(shù)后3 d血清Cys-C、RBP呈先升高后下降趨勢(P<0.05)；組間-時(shí)間點(diǎn)交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血清BUN水平組間、時(shí)間點(diǎn)、組間-時(shí)間點(diǎn)交互作用均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組腎功能比較

2.4腎臟損傷指標(biāo) 兩組術(shù)前尿umAlb、α1-MG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)畢即刻、術(shù)后3 d尿umAlb、α1-MG水平較對照組低(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，兩組術(shù)前、術(shù)畢即刻、術(shù)后3 d尿umAlb、α1-MG呈先升高后下降趨勢(P<0.05)；組間-時(shí)間點(diǎn)交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組腎臟損傷指標(biāo)比較

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率、低血壓、譫妄發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，觀察組心動(dòng)過緩發(fā)生率較對照組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n( %)]

3 討論

現(xiàn)階段，PCNL治療腎結(jié)石患者時(shí)主要采取俯臥位，該體位固定腎臟位置難度較小，且穿刺路徑相對較短，可提供較大操作空間，術(shù)中定位及操作更為便捷，手術(shù)安全性較高[3]。但長時(shí)間俯臥位可導(dǎo)致患者自身體重對胸腹壁產(chǎn)生壓迫作用，可能發(fā)生二氧化碳蓄積或缺氧現(xiàn)象，導(dǎo)致患者無法耐受、躁動(dòng)不安，從而影響手術(shù)操作及安全性[4]。因此，改善麻醉方式，提高患者手術(shù)耐受性成為臨床研究熱點(diǎn)。

咪達(dá)唑侖具有典型苯二氮卓類藥理活性，起效迅速、作用時(shí)間短，通常應(yīng)用于麻醉前輔助鎮(zhèn)靜，可有效松弛肌肉、抗驚厥、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)靜等，且對血壓影響較小，但極易導(dǎo)致頭暈、譫妄、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生[5]。薛康頤等[6]研究中針對單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)石患者在PCNL中采取右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖腰硬聯(lián)合麻醉，鎮(zhèn)靜充分，且體位耐受性好。本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)OAA/S評分低于對照組，可見兩者聯(lián)合鎮(zhèn)靜效果顯著。右美托咪定對腺苷酸環(huán)化酶活性具有抑制作用，可降低cAMP水平，加快鈣離子通道激活，促進(jìn)細(xì)胞膜超極化，從而促使神經(jīng)元減少放電，還可調(diào)控蛋白磷酸化，抑制蛋白激酶A及鈣離子通道開放，最終達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的，且其鎮(zhèn)靜作用近似于自然睡眠[7]。周勤等[8]研究認(rèn)為，右美托咪定還具有維持喚醒能力的鎮(zhèn)靜作用和顯著中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜作用，減少術(shù)后躁動(dòng)。同時(shí)右美托咪定可抗焦慮、中樞性抗交感、鎮(zhèn)痛，且對呼吸系統(tǒng)無明顯抑制作用。本研究結(jié)果表明，觀察組HR T3～T4波動(dòng)幅度低于對照組，可見右美托咪定及咪達(dá)唑侖腰硬聯(lián)合麻醉血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定。

相關(guān)研究表明，合理麻醉及鎮(zhèn)靜方式對減少手術(shù)創(chuàng)傷，保障手術(shù)安全性具有重要作用[9-10]。UmAlb是一種腎小球性蛋白，腎臟損傷后可減少腎小球?yàn)V膜上負(fù)電荷，加之其高壓過濾作用及孔徑變大等現(xiàn)象，導(dǎo)致UmAlb排泄量明顯增加[11]。研究顯示，UmAlb可作為反映腎小球損傷的敏感性指標(biāo)[12]。α1-MG主要來源于淋巴細(xì)胞與干細(xì)胞，若腎小管重吸收、降解功能發(fā)生障礙，則可導(dǎo)致尿α1-MG排泄量明顯增加[13]。且臨床實(shí)踐表明，尿α1-MG可有效反映早期腎臟損傷程度[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)畢即刻、術(shù)后3 d尿umAlb、α1-MG水平顯著低于對照組，可見右美托咪定及咪達(dá)唑侖腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于雙側(cè)腎結(jié)石患者，可降低腎臟損傷程度。Cys-C主要經(jīng)由腎小球?yàn)V過，于近曲小管重吸收、分解代謝，可有效反映腎小球?yàn)V過功能[16]。研究顯示，RBP可反映早期腎小管功能[17]。血清BUN則是臨床常用腎功能損傷指標(biāo)[18]。本研究為進(jìn)一步分析右美托咪定及咪達(dá)唑侖腰硬聯(lián)合麻醉對雙側(cè)腎結(jié)石患者術(shù)后腎功能的影響，特選取上述三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對比。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)畢即刻、術(shù)后3 d血清Cys-C、RBP水平低于對照組，可見兩者聯(lián)合具有保護(hù)腎功能作用，可能機(jī)制在于右美托咪定可抗中樞交感，于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)發(fā)揮作用時(shí)，減少釋放兒茶酚胺，腎囊壓力得以降低，從而保護(hù)腎小球功能，同時(shí)對急性炎癥反應(yīng)具有抑制作用，可減少釋放再灌注氧自由基，降低氧化應(yīng)激損傷程度，保護(hù)腎功能，且右美托咪定具有利尿作用，有助于降低尿UmAlb、α1-MG、Cys-C濃度水平[8]。

此外，本研究結(jié)果表明，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率、低血壓、譫妄發(fā)生率低于對照組，可見該麻醉方案可減少低血壓、譫妄等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組心動(dòng)過緩發(fā)生率略高于對照組，主要是由于右美托咪定大劑量使用時(shí)可引起心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)。但本研究樣本量相對較少，應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析右美托咪定及咪達(dá)唑侖腰硬聯(lián)合麻醉對雙側(cè)腎結(jié)石患者術(shù)后腎功能影響的具體作用機(jī)制。

綜上，右美托咪定及咪達(dá)唑侖腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于雙側(cè)腎結(jié)石患者，可取得顯著鎮(zhèn)靜效果，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低腎臟損傷程度，保護(hù)腎功能，還可降低譫妄、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率，但需注意心動(dòng)過緩現(xiàn)象。