王 靜,林 葳,林 棟

(1.漳州衛(wèi)生職業(yè)學院，福建漳州 363000；2.漳州市薌城區(qū)婦幼保健院；3.福建中醫(yī)藥大學)

腸易激綜合征是一種常見的功能性腸道疾病，是一種以腹痛或腹部不適，多于排便或排氣后緩解，并且伴有排便習慣改變?yōu)榕R床表現(xiàn)的功能性腸道疾病，經實驗室理化檢查排除胃腸道可引起上述癥狀的器質性疾病后即可確診[1]。腸易激綜合征主要分為4種亞型，其中腹瀉型最為常見[2-3]，中醫(yī)藥療法作為其常用治療方法，尤其穴位貼敷，得到臨床的普遍使用，其療效得到大部分醫(yī)師的認可。筆者通過對穴位貼敷治療腹瀉型腸易激綜合征的文獻收集進行Meta分析，為臨床治療提供更好的依據(jù)與指導。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國維普全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫( CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫起至2021年 5月。輔以手工檢索漳州衛(wèi)生職業(yè)學院圖書館過刊資料庫。中文檢索詞：腹瀉、泄瀉、穴位貼敷法、貼敷、敷貼、穴位敷貼等。根據(jù)各個數(shù)據(jù)庫的特征分別進行綜合檢索。通過專業(yè)知識將相關研究文獻全部納入，降低漏檢的可能性。

1.2納入和排除標準 納入標準：(1)研究類型：穴位貼敷聯(lián)合其他療法治療腹瀉型腸易激綜合征的隨機對照試驗(RCT)，無論是否使用盲法涉及有關的隨機對照試驗，語言僅限定為中文；(2)研究對象：臨床確診符合腹瀉型腸易激綜合征診斷標準的患兒，性別、年齡、病程、病例來源不限,其診斷標準主要為羅馬Ⅱ診斷標準、羅馬Ⅲ診斷標準、羅馬Ⅳ診斷標準、腸易激綜合征中西醫(yī)結合診療共識意見(2017年)等；(3)治療組為單純穴位貼敷療法或者穴位貼敷聯(lián)合其他中醫(yī)療法(推拿、中藥、針刺、艾灸),對照組予以西藥治療。(4)結局指標：總有效率(其療效標準參照國家衛(wèi)生部藥政局 2002年版《新藥(中藥)治療小兒腹瀉療效評定標準》)通過大便的次數(shù)、性狀及癥狀體征進行判斷[4]。

排除標準：(1)醫(yī)學綜述、系統(tǒng)評價、動物實驗研究等；(2)重復發(fā)表；(3)無法獲取全文；(4)無明確的結局指標與療效評價標準；(5)發(fā)表文獻是摘要，與作者聯(lián)系后仍無法獲取全文的文獻；(6)藥物導致的腹瀉或腸炎等。

1.2資料提取 由2名研究者互不影響同時完成以下操作：(1)其中一名研究者將所有搜集的文獻導入 Note Express 3.2 軟件進行查重；(2)通過閱讀文章題目及摘要剔除不相關的文獻；(3)下載剩余文獻后通讀全文進行篩查；(4)最后對是否納入該文獻進行討論。如果遇到意見不統(tǒng)一則請第三名研究者共同投票決定。按照提取策略提取資料，提取的內容包括：文獻的第一作者、發(fā)表年份、治療組和對照組的樣本量、男女比例、受試者年齡、病程、療程、干預方法和結局指標等相關數(shù)據(jù)。

1.4質量評價 由2名評價人員獨立根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊推薦的RCT評價工具對文獻進行評價，如有分歧，則由第三方仲裁決定。評價的內容主要包括是否隨機分配、是否分配隱藏、是否盲法(試驗受試者和試驗治療操作人員)、是否盲法(結局指標評價人員)、結果數(shù)據(jù)的完整性、是否存在對結局指標進行選擇性報道、其他偏倚來源等7個方面。根據(jù)以上7個方面對納入文獻作出偏倚風險判斷：(1)低度偏倚風險(≥5個方面)；(2)中度偏倚風險(3-4個方面)；(3)高度偏倚風險(≤3個方面)。

1.5統(tǒng)計學處理 采用Stata 15.1統(tǒng)計軟件對提取的資料進行Meta分析。本研究結局數(shù)據(jù)主要為二分類變量，可以采用比值比(OR)為效應分析統(tǒng)計量進行統(tǒng)計，需要得出其95 %置信區(qū)間。異質性檢驗采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準設為α=0.1)，并結合I2定量判斷異質性的大小。具體判斷方法如下：(1)各研究結果間無統(tǒng)計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析(P≥0.1，I2<50 %)；(2)各研究結果間存在統(tǒng)計學異質性(P<0.1，I2≥50 %)，在排除明顯臨床異質性的影響后，繼續(xù)采用固定效應模型進行Meta分析[5]。所有數(shù)據(jù)發(fā)表性偏倚采用Stata 15.1軟件中的Begger檢測法和Egger檢測法分別進行定性與定量分析，若P≤0.05時，提示存在顯著性統(tǒng)計學偏倚，一般納入研究小于20個時，Begger檢測法和Egger檢測法的檢測結果不一致時，以Egger檢測結果為主。

2 結果

2.1文獻檢索結果 運用主題詞和關鍵詞配合檢索出1 776篇文獻(英文數(shù)據(jù)庫均未檢出文章)。經軟件查重剔除文獻后剩余809篇。剔除綜述、系統(tǒng)評價、動物實驗等文獻后剩余764篇，閱讀題目和摘要后剔除研究內容明顯不符合納入標準的文獻696篇; 進一步閱讀全文，根據(jù)研究內容、結局指標和研究方法剔除45篇；最終納入23篇文獻[4-28]。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入研究文獻的基本特征(表1)

2.3納入研究文獻的質量評價 納入的23篇文章中只有12篇[10,12-14,16,18,20,22-23,25-27]采用隨機數(shù)字表法，其余11篇文章都只有提到隨機，但沒有具體描述隨機方法也沒有提到隱蔽分組或相關的盲法。對納入文獻的質量方法學評估，見表2。有12篇文獻Jadad量表總分為4分，達到低度偏倚風險，質量較高；其余的11篇文獻Jadad量表總分為3分均達到中度偏倚風險。文章均為中等質量文獻，其偏移風險見圖2、3。

表1 納入研究文獻的基本特征

表2 納入研究的方法學質量評價

圖2 本研究文獻方法學質量評估示意圖

圖3 本研究文獻方法學質量評估各項占比圖

2.4Meta分析

2.4.1臨床療效 篩選出的23篇文獻[6-28]均對臨床療效(總有效率)進行報道，共納入病例1 793例，其中治療組有905例，對照組有888例。通過Meta分析，異質性檢驗得出I2=0.0 %(<50 %)，P=0.965(>0.1)，Chi2=11.59，提示其不存在異質性，故采用固定效應模型得出OR=4.31,95 %置信區(qū)間為3.29-5.63，P=0.000(<0.05)，見圖4。

圖4 治療組 vs 對照組 臨床療效森林圖

通過繪制漏斗圖及Begger和Egger檢測法得出其存在輕微的發(fā)表偏移[Begger檢測法P=0.051(>0.05)，Egger檢測法P=0.035(<0.05)]，見圖5。

圖5 治療組 vs 對照組 臨床療效漏斗圖

2.4.2脾虛型腹瀉型腸易激綜合征臨床療效 篩選出的文獻中有9篇[7,11-13,18,20-21,24,27]對脾虛型臨床療效進行報道。通過Meta分析，異質性檢驗得出I2=0.0 %(<50 %)，P=0.967(>0.1)，Chi2=2.38，提示其不存在異質性，故采用固定效應模型得出OR=4.95,95 %置信區(qū)間為3.03-8.10，P=0.000(<0.05)，見圖6。

圖6 治療組 vs 對照組 脾虛型小兒腹瀉型腸易激綜合征臨床療效森林圖

通過繪制漏斗圖及Begger和Egger檢測法均提示不存在發(fā)表偏移[Begger檢測法P=0.602(>0.05)，Egger檢測法P=0.938(>0.05)]，見圖7。

圖7 治療組 vs 對照組 脾虛型小兒腹瀉型腸易激綜合征臨床療效漏斗圖

2.4.3安全性 篩選出的文獻中有9篇[6-7,10,12-13,15,18,21,25]對安全性進行報道，其中有6篇[6-7,13,15,18,21]報道為均無不良反應，有3篇對不良反應率進行報道，但由于數(shù)量較少，僅對其進行定性分析。3篇[10,12,25]不良反應的相關報道中，有2篇[12,25]分別報道治療組有3例及1例由于穴位貼敷導致皮膚過敏反應，另外1篇[10]報道為對照組服藥后出現(xiàn)胃脘疼痛，3日后緩解。

3 討論

腹瀉型腸易激綜合征在臨床較為常見，但其對患者生命并無過大威脅，容易被患者忽視，近年來由于社會的關注，其成為醫(yī)學和社會學共同研究的課題。腹瀉型腸易激綜合征的發(fā)病機制并未明確，主要理論有腸道菌群失調理論[29]、免疫功能障礙理論[30]或心理精神因素[31]等。穴位貼敷通過藥物與穴位的共同作用，且通過表皮吸收，對其肝腎影響較小，易于接受。通過研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷或穴位貼敷聯(lián)合其他療法在治療腹瀉型腸易激綜合征有很好的臨床療效。

《素問·藏氣法時論》言“脾病者，……虛則腹?jié)M腸鳴，饗泄食不化”?？梢姽湃司桶l(fā)現(xiàn)脾虛容易出現(xiàn)泄瀉，泄瀉日久也容易導致脾虛。腹瀉型腸易激綜合征在中醫(yī)學中又名“腹痛”、“泄瀉”等，中醫(yī)分型主要有脾虛濕阻型、脾胃濕熱型、肝郁脾虛型、脾腎陽虛型、寒熱錯雜型[32]，其中脾虛型出現(xiàn)的頻率最多。筆者將脾虛型的9篇文獻整理研究，其臨床療效為穴位貼敷組明顯優(yōu)于藥物組。同前述的未單列相比，脾虛型的治療臨床療效明顯更有針對性，效果更好。穴位貼敷的藥物按照使用頻率排名前5的分別為肉桂(共有9篇文章提到)、吳茱萸(共有8篇文章提到)、白術(共有7篇文章提到)、延胡索(共有6篇文章提到)、干姜(共有6篇文章提到)。肉桂、吳茱萸和干姜均為溫里藥。肉桂的功效為補火助陽，溫通經脈，有較強的溫熱作用；吳茱萸的功效為散寒止痛，助陽止瀉；干姜的功效為溫中散寒、溫肺化飲，是溫暖中焦之主藥。延胡索的功效為活血行氣止痛，白術的功效為健脾益氣。由此可見醫(yī)者在藥物的選擇上主要為溫里藥和理氣藥，配以補氣藥。穴位貼敷的穴位選取的次數(shù)上排名前5的分別為神闕(共有16篇文章提到)、天樞(共有14篇文章提到)、足三里(共有8篇文章提到)、脾俞(共有8篇文章提到)和大腸俞(共有6篇文章提到)。神闕為任脈的穴位，其主要功效為培元固本、和胃理腸；天樞和足三里均為足陽明胃經的主要穴位，其主要功效均為健脾理氣燥濕；脾俞和大腸俞均為足太陽膀胱經的背俞穴，主要為調理脾和大腸的運化?？梢姶蟛糠盅芯空叩倪x穴依據(jù)均為與調理脾胃相關的穴位。綜上，所有文章不論在藥物選取或穴位選取上，均圍繞“是否作用脾胃”進行選擇，故其對脾虛型的治療臨床療效更優(yōu)。也希望今后有更多不同的辨證分型的研究對比，為治療腹瀉型腸易激綜合征的患者提供更好的指導。

最后，針對安全性研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷治療組有2篇報道其有皮膚過敏現(xiàn)象。穴位貼敷是把藥物直接作用于表皮，通過透皮吸收，起到藥物療效，如治療腹瀉型腸易激綜合征的藥物主要有白芥子、細辛、肉桂、茯苓、白芍、白術等，其功效主要為溫陽理氣、溫通經脈，其中白芥子、細辛、肉桂等溫熱作用對皮膚較敏感的患者有一定的影響。大部分醫(yī)者通過控制其使用藥物的劑量及時間，盡量避免穴位貼敷出現(xiàn)起泡等不良反應，以提高其使用的普遍性。

根據(jù)以上的研究結果得出，臨床上無論單獨使用穴位貼敷或穴位貼敷聯(lián)合其他療法，其療效均優(yōu)于藥物治療，但其結論內在的真實可靠性較低。分析可能主要有以下幾方面原因：(1)研究中有部分文獻缺少嚴格的隨機方法、盲法、充分隱藏的分配方法等;(2)穴位貼敷的藥物成分、劑量無法完全統(tǒng)一;(3)不良反應及安全性等后續(xù)跟蹤隨訪的相關報道較少，納入的文獻有部分雖有對不良反應進行報道，但未深入分析。故希望今后有更多的多中心、大樣本、高質量的相關研究重復驗證，為今后的臨床實踐提供更加充足的數(shù)據(jù)，指導臨床選擇更優(yōu)的治療方案。在今后的治療中要充分發(fā)揮穴位貼敷治療的優(yōu)勢，避免其不良反應的發(fā)生，并結合飲食及心理治療，以提高其臨床療效，改善癥狀，提高患者的生活質量。