張愛蕓，馬 娟，張 旭，張 平，孫 靜，韓凱明，王 煜

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染疾病科，寧夏銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué))

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是臨床常見傳染病之一，病毒感染后可造成肝臟功能的損傷，如病情進(jìn)展可導(dǎo)致肝硬化甚至肝功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者的健康[1]。肝臟是合成多種凝血因子、促血小板生成素及纖溶因子的主要部位，同時(shí)活化的凝血因子及纖溶酶也在肝臟被代謝[2]。肝臟功能受損時(shí)易導(dǎo)致凝血及抗凝因子的合成障礙，由此凝血功能出現(xiàn)紊亂，血栓形成或出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]。目前臨床通過檢測凝血指標(biāo)評估肝病患者凝血功能，凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time, PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(Activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)比值(International normalized ratio, INR)、凝血酶原活動度(Prothrombin activity, PTA)、纖維蛋白原定量(Fibrinogen, FIB)等為最常用的指標(biāo)，但相關(guān)研究顯示這些指標(biāo)在評估肝病患者凝血功能時(shí)存在一定的局限性[4-5]，其只能反映凝血過程中某一階段凝血功能的異常，而不能很好地預(yù)測出血趨勢。血栓彈力圖(Thrombelastogram，TEG)是一種以圖形的方式對凝血啟動到血凝塊形成、纖維蛋白溶解的全過程進(jìn)行動態(tài)、完整的監(jiān)測，可全面檢測并評估凝血因子、纖維蛋白溶解及血小板聚集功能等諸多方面，既可檢測凝血功能又反映機(jī)體纖溶功能，客觀而全面地反映患者的凝血狀況。本研究分析乙型肝炎病毒(HBV)感染后不同臨床階段外周血TEG和凝血全套的檢測結(jié)果，比較觀察兩者的一致性，以明確慢性肝病不同階段患者的凝血狀態(tài)，探討TEG與傳統(tǒng)凝血指標(biāo)檢測在評估慢性肝病患者凝血功能方面的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1對象 病例選自2019年9月～2020年2月期間寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染疾病科及消化內(nèi)科住院及門診的患者，收集慢性HBV感染者共115例，依照慢性肝病患者不同臨床階段的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為以下4組：慢性乙型肝炎組42例(慢乙肝組)，乙肝肝硬化組38例(肝硬化組)，HBV相關(guān)肝衰竭組35例(肝衰竭組)。篩選同期30例獻(xiàn)血員為健康對照組。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 以2019年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[6]為判斷依據(jù)。慢性乙型肝炎患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)血清HBsAg陽性超過6個(gè)月，HBeAg或抗-HBe陽性；(2)HBV DNA載量≥105拷貝/mL；(3)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平持續(xù)正常。HBV相關(guān)肝硬化患者入選標(biāo)準(zhǔn)：HBsAg陽性或HBsAg陰性、抗-HBC陽性且有明確慢性HBV感染史既往(HBsAg陽性超過6個(gè)月)，腹部B超等影像學(xué)資料、內(nèi)鏡檢查或肝組織病理學(xué)等符合肝硬化表現(xiàn)。HBV相關(guān)肝衰竭患者納入標(biāo)準(zhǔn)：HBsAg陽性，有慢性肝炎或肝硬化病史，總膽紅素>171 μmol/L，PTA<40 %。

排除標(biāo)準(zhǔn)：甲、丙、丁、戊型肝炎病毒及EBV、CMV重疊感染及自身免疫性、藥物性、酒精性肝病等；合并妊娠、糖尿病、腎臟疾病、心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等；6個(gè)月內(nèi)未接受過任何抗腫瘤治療；6個(gè)月內(nèi)無止血藥物治療病史，無抗凝、抗血小板治療史。本研究患者均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會備案并審批。

1.3觀察指標(biāo) 常規(guī)凝血指標(biāo)檢測：采集患者空腹肘靜脈血5 mL枸櫞酸抗凝，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，提取血漿后分別檢測凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time, PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(Activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)比值(International normalized ratio, INR)、凝血酶原活動度(Prothrombin activity, PTA)、纖維蛋白原定量(Fibrinogen, FIB)。

血栓彈力圖檢測：同時(shí)采集患者空腹肘靜脈全血5 mL枸櫞酸抗凝，檢測血小板(Platelet, PLT)，并嚴(yán)格參照儀器使用及試劑說明書操作，分別檢測TEG參數(shù)，凝血因子激活時(shí)間(React time, R)，血塊形成速率參數(shù)(Kinetics time, K)，彈力圖最大切角(Alpha angle, α)，彈力圖最大振幅(Maximum amplitude, MA)，凝血綜合指數(shù)(Coagulation Index, CI)，檢測結(jié)果采用TEG5000 Haemoscope System分析系統(tǒng)分析，由儀器自動生成數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1四組性別、年齡、肝功能指標(biāo)比較 對照組、慢乙肝組、肝硬化組及肝衰竭組四組間年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(年齡秩和檢驗(yàn)的結(jié)果為H=3.604，P=0.425； 性別比較：χ2=6.203，P=0.298)。四組間血清TBil、AST、ALT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；慢乙肝組血清TBil、AST、ALT與對照組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肝硬化組、肝衰竭組TBil、AST、ALT較對照組及慢乙肝組明顯升高(P<0.05)；肝衰竭組TBil、AST、ALT水平明顯高于肝硬化組(P<0.05)。見表1。

表1 四組研究對象血清TBil、AST、ALT檢測結(jié)果比較

2.2四組研究對象外周血凝血指標(biāo)比較 四組中慢乙肝組較對照組各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肝硬化、肝衰竭組患者外周血漿PT、APTT較對照組及慢乙肝組明顯延長，INR值明顯升高(P<0.001)，而PTA、FIB及全血中PLT較對照組及慢乙肝組明顯降低(P<0.001)。肝衰竭組外周血中的PT、APTT較肝硬化組延長(P<0.001)、INR高于肝硬化組(P<0.001)；肝衰竭患者外周血漿中PTA、FIB及全血中PLT明顯低于肝硬化組(P<0.001)。見表2。

表2 四組研究對象血漿凝血指標(biāo)檢測結(jié)果

a為與對照組比較，P<0.05；b為與慢乙肝組比較，P<0.05；c為與肝硬化組比較，P<0.05

2.3各組研究對象外周全血血栓彈力圖數(shù)值比較 四組中慢乙肝組較對照組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肝硬化、肝衰竭組患者外周血R值、K值較對照組及慢乙肝組明顯延長，CI值明顯升高(P<0.001)，而α-角、MA較對照組及慢乙肝組明顯減低(P<0.001)。肝衰竭組與肝硬化患者組相比較外周血中的R值、K值較肝硬化組延長(P<0.001)、CI值高于肝硬化組(P<0.001)；肝衰竭患者外周血中α-角、MA明顯低于肝硬化組(P<0.001)。見表3。

2.4凝血指標(biāo)及TEG參數(shù)評估肝衰竭組凝血功能的ROC曲線分析 R、K、PT、APTT、INR值評估肝衰竭組凝血功能的ROC曲線分析結(jié)果顯示，R、K、PT、APTT、INR肝衰竭的曲線下面積依次為0.928、0.864、0.805、0.851、0.767(P<0.05)。R值及K值曲線下面積最大，且敏感度及特異度均高于常規(guī)凝血指標(biāo)(P<0.05)。見表4，圖1。

表3 四組研究對象外周全血血栓彈力圖檢測結(jié)果

a為與對照組比較，P<0.05；b為與慢乙肝組比較，P<0.05；c為與肝硬化組比較，P<0.05

表4 肝衰竭組凝血功能的ROC 曲線

3 討論

肝臟是機(jī)體代謝的重要器官，也是凝血因子合成的最主要場所，在調(diào)節(jié)機(jī)體凝血與抗凝血動態(tài)平衡中發(fā)揮重要作用[7]。檢測凝血指標(biāo)是判斷慢性肝病疾病嚴(yán)重程度，評估患者凝血功能的重要方法。TEG是一種對全血標(biāo)本凝血功能進(jìn)行全面監(jiān)測的新方法。研究表明，TEG可用于監(jiān)測患者術(shù)中凝血功能、及時(shí)評價(jià)創(chuàng)傷病人凝血功能障礙的治療效果、創(chuàng)傷后患者血液制品的管理等多方面[8-9]，而且TEG在評估凝血功能狀態(tài)方面優(yōu)于PT、INR、APTT、PLT 等常規(guī)方法[10-11]。傳統(tǒng)內(nèi)外源凝血功能實(shí)驗(yàn)(如PT、APTT、INR等) 只能檢測無血小板參與狀態(tài)下血漿中凝血因子的活性，其反映凝血過程中某一階段或某種凝血產(chǎn)物，不能闡明凝血的全過程。而TEG 檢測血液凝固過程中凝血因子、纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性及血小板的功能，反映全血狀態(tài)下血小板參與的復(fù)雜凝血全貌[12-13]。TEG 相比于傳統(tǒng)凝血指標(biāo)檢測可更全面地反映全血狀態(tài)下的凝血功能，具有更高的準(zhǔn)確度。

本研究對不同階段慢性乙型肝炎患者常規(guī)凝血指標(biāo)及TEG參數(shù)的結(jié)果進(jìn)行了對比研究，由此明確慢性肝病患者的真實(shí)凝血功能狀況。研究結(jié)果顯示，四組研究對象中慢乙肝組較正常對照組常規(guī)凝血指標(biāo)及TEG參數(shù)的結(jié)果均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。分析原因?yàn)樵诼砸倚透窝纂A段，由于患者肝功能基本穩(wěn)定或僅輕度損傷，因此凝血功能多為正常，無論常規(guī)凝血指標(biāo)還是TGE參數(shù)均表現(xiàn)為正?；蜉p度異常，臨床不具有顯著意義。

本研究結(jié)果顯示，無論常規(guī)凝血指標(biāo)還是TEG參數(shù)均隨著肝功能損傷程度逐漸加重而呈現(xiàn)相應(yīng)的變化，兩組數(shù)據(jù)的變化趨勢一致。常規(guī)凝血試驗(yàn)中的INR、PT、APTT逐漸延長，PTA、FIB、PLT計(jì)數(shù)逐漸減低，TEG參數(shù)中的R值、K值逐漸增大，α角、MA值逐漸變小，CI值逐漸升高。與肝硬化尤其病情進(jìn)展至肝衰竭時(shí)肝臟合成的凝血因子明顯減少、纖維蛋白原水平明顯降低以及PLT計(jì)數(shù)明顯減少或PLT功能明顯低下密切相關(guān)，此時(shí)患者血液多呈低凝狀態(tài)。分析原因?yàn)楦嗡ソ邥r(shí)肝臟合成的凝血因子明顯減少、PLT計(jì)數(shù)明顯減少，患者的凝血功能障礙逐漸加重，主要表現(xiàn)在凝血常規(guī)及TEG參數(shù)相關(guān)指標(biāo)的惡化。由此可見，在肝功能穩(wěn)定的慢性肝炎階段，患者肝臟儲備功能良好，與正常對照組無明顯差異。但隨著病情的持續(xù)加重，在由慢性肝炎逐漸進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭過程中，患者的凝血功能障礙逐漸加重，主要表現(xiàn)在凝血常規(guī)的指標(biāo)惡化，尤其肝衰竭組患者的凝血功能較慢性肝炎、肝硬化患者明顯受損。

同時(shí)本研究結(jié)果顯示，隨著肝功能損傷程度的加重，患者常規(guī)凝血指標(biāo)與TEG檢測對凝血功能的判斷表現(xiàn)出明顯差異。慢乙肝組患者的常規(guī)凝血指標(biāo)、血小板等都基本正常，故TEG相關(guān)參數(shù)也均正常。但肝硬化及肝衰竭患者，由于可能存在血小板數(shù)量及功能的下降或其他可能影響TEG的因素，導(dǎo)致TEG正常率明顯下降。本研究通過對肝衰竭組凝血功能進(jìn)行ROC 曲線分析，結(jié)果顯示，R、K、PT、APTT、INR肝衰竭的曲線下面積依次為0.928、0.864、0.805、0.851、0.767(P<0.05)。R值及K值曲線下面積最大，且敏感度及特異度均高于常規(guī)凝血指標(biāo)(P<0.05)。分析原因可能與肝衰竭患者因?yàn)槭艿礁腥尽⒅委煹纫蛩赜绊?，且體內(nèi)存在凝血功能紊亂，會顯著干擾常規(guī)凝血指標(biāo)的檢測，表現(xiàn)為常規(guī)凝血指標(biāo)的明顯異常，而TEG參數(shù)卻顯示正常，此時(shí)兩種檢測方法一致性差，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[14-16]。本研究表明處于慢性肝病的不同階段，患者凝血功能隨之受到不同程度的影響。肝功能損傷時(shí)，首先導(dǎo)致凝血因子的產(chǎn)生減少，進(jìn)而阻礙凝血過程的啟動。隨著病情持續(xù)進(jìn)展，凝血因子和血小板的數(shù)量及功能逐漸降低，尤其是肝衰竭階段，凝血因子及血小板功能顯著降低(P<0.05)。由此可見，部分慢性肝衰竭患者受到干擾因素影響，而有可能并非完全處于低凝狀態(tài)。究其原因與兩種方法的檢測原理不同有關(guān)。TEG檢測全血狀態(tài)下血小板參與的凝血因子的活性，而常規(guī)凝血指標(biāo)檢測的為無血小板參與狀態(tài)下血漿中凝血因子的活性，僅能反映某些因子在某個(gè)階段的表現(xiàn)，因此導(dǎo)致兩種檢測方法在肝衰竭階段一致性較差。由此可見，TEG檢測方法較常規(guī)凝血指標(biāo)檢測法更加準(zhǔn)確、可靠。

綜上所述， TEG可反映血凝塊由形成至溶解的全過程。在臨床診療中，PT和APTT等結(jié)果可作為凝血因子具體含量的評估，不能作為獨(dú)立指標(biāo)反映凝血功能，更不能忽略患者內(nèi)環(huán)境的變化。在慢性肝病患者臨床診療過程中，TEG聯(lián)合凝血常規(guī)指標(biāo)的檢測，可以互為補(bǔ)充，可提高對患者凝血功能變化趨勢的評估作用。但本實(shí)驗(yàn)尚存在一些不足，如病種單一，病例數(shù)較少等。今后將進(jìn)一步增加樣本量及肝病種類深入探討TEG在肝病患者凝血功能檢測方面的應(yīng)用價(jià)值。