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        異位支氣管囊腫術(shù)后并發(fā)6 cm長(zhǎng)食管瘺自愈一例

        2022-12-19 06:40:30林航張恒張春芳程遠(yuǎn)大
        臨床外科雜志 2022年11期
        關(guān)鍵詞:瘺口胸部異位

        林航 張恒 張春芳 程遠(yuǎn)大

        作者單位:410008 長(zhǎng)沙,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胸外科(林航、張恒、張春芳、程遠(yuǎn)大);肺結(jié)節(jié)精準(zhǔn)診療湖南省工程研究中心(張春芳、程遠(yuǎn)大)

        病人,男,50歲。反復(fù)背痛1年余,發(fā)現(xiàn)下后縱隔占位1個(gè)月于2019年7月29日入院。既往膽囊切除手術(shù)史。胸部CT提示后縱隔下肺靜脈水平食管旁4 cm×6 cm大小類圓形軟組織影,CT值47 Hu,增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化(圖1A、B)。食管超聲胃鏡:距門齒32 cm食管隆起,黏膜光滑,食管管壁層次結(jié)構(gòu)清晰完整,腔外可見無回聲光團(tuán)(圖2)。臨床診斷縱隔囊腫,食管源性可能。2019年8月5日行胸腔鏡右側(cè)進(jìn)胸縱隔囊腫切除。術(shù)中所見:病變位于下段食管旁,與食管界限不清,手術(shù)無法完整剝除,打開囊壁,見乳白色囊液流出,手術(shù)切除大部分囊壁,囊腔予以電凝灼燒處理。術(shù)后第2天,病人右側(cè)胸部脹痛,引流液渾濁,可見食物殘?jiān)?,胸部CT檢查提示右側(cè)液氣胸(圖3)??诜喖姿{(lán)提示存在食管瘺,上消化道碘水造影確診手術(shù)區(qū)域一長(zhǎng)約6 cm長(zhǎng)縱行食管瘺(圖4)。因確診食管瘺后超過24小時(shí),胸腔內(nèi)大量食物殘?jiān)廴?,瘺口較長(zhǎng),經(jīng)與病人和家屬充分溝通后,行保守治療。予以禁食禁飲、通暢引流、留置胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、控制感染等治療3個(gè)月后,復(fù)查上消化道碘水造影及胸部CT顯示瘺口完全愈合(圖5、6)。2019年11月8日順利出院。術(shù)后病理結(jié)果為支氣管囊腫(圖7)。病人出院后半年復(fù)查,無明顯進(jìn)食梗阻等食管狹窄的表現(xiàn)。

        圖1 術(shù)前CT顯示下縱隔食管旁類圓形低密度病灶

        圖2 超聲胃鏡顯示食管黏膜隆起,外壓性改變

        圖3 術(shù)后CT顯示右側(cè)液氣胸

        圖4 消化道碘水造影提示巨大食管瘺,瘺口長(zhǎng)約6 cm

        圖5 保守治療3個(gè)月后復(fù)查胸部CT(口服碘劑),未見造影劑外溢

        圖6 上消化道碘水造影提示食管瘺口愈合

        圖7 術(shù)后病理證實(shí)為支氣管囊腫(HE×50)

        討論支氣管囊腫(bronchogenic cyst,BC)常位于氣管、支氣管旁或肺內(nèi),極少數(shù)位于其他部位。根據(jù)部位不同可分為5型:氣管旁、隆突、食管旁、肺門、其他部位[1],其他部位的異位支氣管囊腫比較罕見,可見于心包、胸膜、頸部、膈肌及腹膜后等[2]。2018年我們報(bào)道了一例膈肌旁的異位支氣管囊腫[3]。本案例即為食管旁型異位支氣管囊腫,術(shù)前容易被誤診為食管囊腫。

        本例病人術(shù)后出現(xiàn)了醫(yī)源性巨大食管瘺,瘺口長(zhǎng)度>5 cm。單純巨大食管瘺臨床不多見,常見于外傷和胸部手術(shù)[4]。巨大食管瘺常因?yàn)榇罅肯郝┲量v隔或胸膜腔導(dǎo)致反復(fù)的感染而難以治愈,嚴(yán)重的病人可導(dǎo)致敗血癥,全身感染衰竭而死亡[5]。對(duì)于單純巨大食管瘺的治療,缺少臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于食管瘺或食管破裂,外科修補(bǔ)是治療辦法之一,但Ⅰ期外科修補(bǔ)主要針對(duì)病程小于24小時(shí)的病人,也有報(bào)道超過2周的食管瘺病人Ⅰ期手術(shù)成功修補(bǔ)的案例[6]。鄒文彬等[7]報(bào)道了37例食管破裂病人,發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為5~93小時(shí),平均45小時(shí),破口長(zhǎng)2.5~7.0 cm,平均4.8 cm,所有病人均接受了手術(shù)修補(bǔ),應(yīng)用了分層縫合加帶蒂大網(wǎng)膜包埋技術(shù),其中36例病人I期愈合,術(shù)后平均住院時(shí)間23.2天。內(nèi)鏡下支架封堵是治療食管瘺或食管術(shù)后吻合口漏的有效方式之一[8]。有研究報(bào)道,支架置入治療食管瘺的成功率在80%以上[8],但對(duì)于5 cm以上的巨大食管瘺的支架封堵治療報(bào)道較少,且食管支架封堵存在支架移位、脫落、繼發(fā)食管穿孔、排斥反應(yīng)、取出困難、費(fèi)用昂貴等缺陷。對(duì)于食管瘺或食管破裂,尤其是巨大食管瘺的治療,是應(yīng)該積極外科手術(shù)修補(bǔ),還是支架介入封堵,還是保守治療,目前仍存在爭(zhēng)議。該案例通過保守治療,6 cm的縱行食管瘺口自行愈合,提示>5 cm以上的單純巨大食管瘺,保守治療仍是有效的治療辦法之一。

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