陳濤 向進(jìn)見(jiàn) 肖寶來(lái) 鄧世紅

結(jié)腸癌是一類臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，已成為全球發(fā)病率第4位、腫瘤相關(guān)死亡原因第2大癌癥[1]。結(jié)腸癌中尤以右半結(jié)腸癌的發(fā)病率升高更為明顯，目前以手術(shù)切除為主，包括放療、化療、靶向治療、內(nèi)分泌療法和基因免疫療法等綜合治療仍是右半結(jié)腸癌主流診療模式，日本學(xué)者提出的D3根治和歐美學(xué)者提出的完整系膜切除(complete mesocolicexcision，CME)理論以及國(guó)內(nèi)提出的右半結(jié)腸癌CME+D3理論的的相繼臨床應(yīng)用[2-4]，降低了右半結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高了5年生存率，但一些術(shù)后的并發(fā)癥并沒(méi)有減少，甚至部分并發(fā)癥的發(fā)生有增加趨勢(shì)。臨床實(shí)際工作中，行右半結(jié)腸癌根治術(shù)后病人常可出現(xiàn)不同程度的腹瀉，恢復(fù)周期有長(zhǎng)有短。本研究探討不同回結(jié)腸吻合方式對(duì)右半結(jié)腸癌根治術(shù)后腹瀉產(chǎn)生的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年6月～2021年6月我院收治的右半結(jié)腸癌病人90例,其中腹瀉35例，非腹瀉55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)檢查確診為右半結(jié)腸原發(fā)性腺癌，腫瘤部位從回盲部至橫結(jié)腸近肝曲，且未經(jīng)過(guò)手術(shù)及放化療；(2)行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)前分期無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無(wú)其他組織器官侵犯；(3)無(wú)嚴(yán)重的心肺疾患；(4)限期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):既往腸癌病史、合并其他惡性腫瘤；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、超區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多原發(fā)結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉病、闌尾腫瘤；術(shù)前行輔助放化療；腫瘤侵犯其他組織器官；精神心理疾??；術(shù)前腹瀉；膽囊切除。根據(jù)不同手術(shù)吻合方式分為A、B和C組3組，每組各30例。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前功能狀態(tài)評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)、控制好血壓血糖、術(shù)前口服瀉藥、不常規(guī)口服抗生素、不進(jìn)行機(jī)械性洗腸。

2.手術(shù)操作：手術(shù)常規(guī)5孔法，采用以SMA左側(cè)為界的腹腔鏡右半結(jié)腸癌D3+CME手術(shù)方式。腸系膜上靜脈鞘內(nèi)游離，腸系膜上動(dòng)脈鞘外游離。末端回腸切除15 cm，根據(jù)腫瘤部位實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)右半結(jié)腸癌根治或擴(kuò)大根治術(shù)，輔助小切口行回結(jié)腸吻合。A組回結(jié)腸吻合采用25 mm圓形吻合器行端側(cè)吻合，結(jié)腸殘端5 cm；B組回結(jié)腸吻合采用25 mm圓形吻合器行端側(cè)吻合，結(jié)腸殘端10 cm；C組回結(jié)腸吻合采用75 mm直線切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合。A組和B組統(tǒng)稱為端側(cè)吻合組，C組又稱側(cè)側(cè)吻合組。

3.觀察指標(biāo)：包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)(BMI)、癌胚抗原(CEA) 、糖類抗原-199(CA199)、血紅蛋白(Hb)、球桿比、吻合方式、病理分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃管留置時(shí)間、恢復(fù)流食時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后抗生素時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后每日腹瀉次數(shù)、術(shù)后腹瀉持續(xù)天數(shù)、術(shù)前腸道sIgA、術(shù)后腸道sIgA、術(shù)前血D-乳酸、術(shù)后血D-乳酸、術(shù)前白細(xì)胞介素6、術(shù)后白細(xì)胞介素6等相關(guān)資料。

4.術(shù)后腹瀉的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后住院期間腹瀉的診斷及嚴(yán)重程度判定參照美國(guó)國(guó)家腫瘤研究所毒副作用標(biāo)準(zhǔn)(National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria for Adverse Events)[5]。

5.特殊指標(biāo)測(cè)定：sIgA濃度測(cè)定采用透射比濁法，由Ab-bott AEROSET全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。 血漿D-乳酸測(cè)定采用酶學(xué)分光光度法。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.術(shù)后腹瀉發(fā)生相關(guān)單因素分析見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，年齡、球桿比、吻合方式、恢復(fù)流食時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。性別、吸煙史、飲酒史、BMI、CEA)、CA199、Hb、病理分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃管留置時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 單因素分析右半結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉發(fā)生的相關(guān)因素

2.術(shù)后腹瀉發(fā)生相關(guān)因素的多因素分析見(jiàn)表2。多因素分析顯示，球桿比(P=0.012,OR=0.195)是右半結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉發(fā)生的獨(dú)立影響因素；A組與C組比較(P<0.01,OR=0.181)、B組與C組比較(P=0.021,OR=2.243)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與B組比較(P=0.661,OR=1.339)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，吻合方式(端側(cè)吻合與側(cè)側(cè)吻合)也是右半結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

表2 右半結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉發(fā)生高危因素的多因素分析

3.兩組發(fā)生術(shù)后腹瀉情況比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，兩組術(shù)后每日腹瀉次數(shù)、術(shù)后腹瀉持續(xù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 不同的吻合方式發(fā)生術(shù)后腹瀉的差異性分析

4.不同吻合方式相關(guān)指標(biāo)比較，見(jiàn)表4。結(jié)果表明，兩組術(shù)前腸道sIgA、血D-乳酸、白細(xì)胞介素6比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后腸道sIgA、血D-乳酸比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 不同的吻合方式對(duì)術(shù)后腹瀉發(fā)生的機(jī)制探討

討論

右半結(jié)腸切除術(shù)回盲瓣功能的喪失是術(shù)后腹瀉發(fā)生的主要原因，其他如結(jié)腸切除的長(zhǎng)度、手術(shù)導(dǎo)致的腹腔神經(jīng)的損傷[6]、腸道菌群失調(diào)(包括回盲瓣缺失及術(shù)后抗生素的使用)等也是重要的原因。為了降低右半結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉的發(fā)生，早期研究者采用回腸人工瓣或者回腸倒置亦或回盲瓣重建術(shù)等手術(shù)方式來(lái)減少右半結(jié)腸切除術(shù)后腹瀉的發(fā)生[7-9]。

有研究表明，性別、年齡、淋巴結(jié)切除數(shù)目、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間對(duì)術(shù)后腹瀉發(fā)生率的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體重指數(shù)、手術(shù)方式、回腸末段切除長(zhǎng)度、吻合器直徑、病理分期對(duì)術(shù)后腹瀉發(fā)生率的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)中回結(jié)腸吻合均采用的是圓形吻合器端側(cè)吻合，吻合器的直徑從25～32 mm不等，不同病人間吻合口直徑差別不大，所以并不會(huì)對(duì)腹瀉的發(fā)生產(chǎn)生影響[10]。

本研究結(jié)果顯示，年齡、球桿比、吻合方式、恢復(fù)流食時(shí)間、術(shù)后抗生素時(shí)間等在腹瀉組與非腹瀉組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示，球桿比、吻合方式是右半結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

Kang-Haeng等[11]研究表明，右半結(jié)腸切除術(shù)中端側(cè)吻合相比側(cè)側(cè)吻合療效更好，恢復(fù)時(shí)間快、住院時(shí)間短、術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低。Li等[12]和Fu等[13]研究認(rèn)為，側(cè)側(cè)吻合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于端側(cè)吻合，側(cè)側(cè)吻合術(shù)可作為優(yōu)選方式。Zhang等[14]研究認(rèn)為，端側(cè)吻合相比端端吻合療效更好，并提出端側(cè)吻合術(shù)后腸內(nèi)容物通過(guò)吻合口速度相對(duì)較慢，使腸內(nèi)容物吸收較為充分，可減少術(shù)后排便次數(shù)，從而降低術(shù)后腹瀉發(fā)生率，而端端吻合術(shù)后腹瀉的發(fā)生率較高。

端側(cè)吻合比側(cè)側(cè)吻合更符合生理結(jié)構(gòu)，具有術(shù)后早期恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)[15]。Fort等[16]研究認(rèn)為，病人術(shù)后腹瀉與手術(shù)造成結(jié)腸段排空加速有關(guān)，手術(shù)后即可發(fā)生。側(cè)側(cè)吻合相比端側(cè)吻合，結(jié)腸排空速度相對(duì)加快，因而側(cè)側(cè)吻合術(shù)后腹瀉發(fā)生率相對(duì)更高。

不同吻合方式對(duì)右半結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉發(fā)生的機(jī)制，目前也尚不明確。sIgA是由腸道黏膜IgA漿細(xì)胞分泌，是黏膜免疫的核心，它能夠阻止細(xì)菌在上皮細(xì)胞表面粘附、抗病毒、中和毒素及其他生物活性抗原，具有廣泛的免疫保護(hù)作用。當(dāng)腸道黏膜屏障受損時(shí)，腸道內(nèi)的D-乳酸會(huì)大量進(jìn)入血液，從而造成腹瀉、全身炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

本研究表明，術(shù)前腸道sIgA、血D-乳酸在端側(cè)吻合組與側(cè)側(cè)吻合組間比較無(wú)明顯差異，而術(shù)后腸道sIgA、血D-乳酸在不同吻合組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中側(cè)側(cè)吻合組術(shù)后腸道sIgA減少更明顯、術(shù)后血D-乳酸增加更明顯。sIgA與血D-乳酸作為腸道黏膜免疫的重要組成部分和效應(yīng)分子，可能是側(cè)側(cè)吻合間接引起sIgA與血D-乳酸的合成分泌異常，從而引起術(shù)后腹瀉。

不同吻合方式引起右半結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉主要機(jī)制可能包括：(1)解剖結(jié)構(gòu)差異，側(cè)側(cè)吻合相比端側(cè)吻合，吻合口直徑較大，結(jié)腸排空速度相對(duì)加快，腸道內(nèi)容物來(lái)不及充分吸收，易引起腹瀉；(2)腸道黏膜屏障功能減退，側(cè)側(cè)吻合相比端側(cè)吻合，可能更降低了腸道黏膜屏障功能，引起腸道sIgA的降低和血清D-乳酸的升高，從而削弱腸道免疫功能，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，因而更易發(fā)生術(shù)后腹瀉。