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        急性ST段抬高性心肌梗死不同手術時機的效果比較

        2022-12-19 06:52:40劉敬巍王媛姍池一凡吳建濤林明山喬友進黃強
        臨床外科雜志 2022年11期
        關鍵詞:手術

        劉敬巍 王媛姍 池一凡 吳建濤 林明山 喬友進 黃強

        急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)分為非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死(STEMI),其中STEMI并發(fā)癥多,病情重,死亡率高。冠狀動脈旁路移植術(CABG)是一種重要的治療措施[1]。2004年ACC/AHA指南建議對于STEMI發(fā)生后的不伴有進行性缺血、血流動力學不穩(wěn)定、危及生命的心律失常等癥狀的病情穩(wěn)定但存在明顯左心室功能下降的病人,應推遲手術,但未明確規(guī)定具體等待時間[2]。STEMI盡早行冠狀動脈移植術可以提高心肌功能,但會增加再灌注損傷,STEMI病人1/3合并多支病變,狹窄程度重,在等待手術期間會增加再發(fā)心梗的風險。我們對206例行CABG手術病人臨床資料進行分析,探討急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)不同手術時機行CABG的臨床效果。

        對象和方法

        一、對象

        2009年1月~2017年12月我院行CABG術病人206例,根據(jù)治療時間分為3組,A組30例,應用擴張冠狀動脈等措施心絞痛持續(xù)不能緩解、循環(huán)不穩(wěn)定或合并機械并發(fā)癥行急診/緊迫CABG手術;B組66例,應用擴張冠狀動脈等措施后癥狀穩(wěn)定,1周后行限期CABG;C組110例,冠脈病變非心肌梗死病人擇期行CABG。入選病例均符合ACC/AHA2007《ST段抬高心肌梗死治療指南》制訂的診斷標準[3],符合ACC/AHA2004冠脈旁路移植術指南[4]。3組病人一般資料比較見表1。

        表1 三組病人一般資料比較

        二、方法

        1.干預方法:術中采用靜脈+吸入復合麻醉,胸骨正中切口,游離左側乳內動脈或大隱靜脈備用。乳內動脈一般與前降支吻合;不停跳CABG采用Metronic公司心臟固定裝置固定靶血管,阻斷靶血管血流,先行乳內動脈-前降支吻合,大隱靜脈與主動脈側壁吻合,最后行靜脈與遠端冠脈吻合。停跳CABG采用順灌結合經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注冷血心肌保護液方法,先吻合梗死相關動脈,再吻合其他病變血管。不停跳CABG術中搬動心臟嚴重影響血流動力學穩(wěn)定無法順利進行則轉行體外循環(huán)下CABG。A組行CABG,合并室間隔缺損及腱索斷裂,同期行室間隔修補及二尖瓣置換;對持續(xù)性心絞痛病人首選在主動脈內球囊反搏(IABP)輔助下行非體外循環(huán)下行CABG。B組和C組術前積極予以應用擴冠及抗凝,術中首選非體外循環(huán)下行CABG,如術中循環(huán)不穩(wěn)定改為體外循環(huán)支持行CABG。

        2.觀察指標:一般資料包括年齡、性別、體重、并發(fā)癥、心功能Killip分級、心臟射血分數(shù)(LVEF)。手術方式包括體外循環(huán)下或非體外循環(huán)下行CABG;冠脈病變情況;移植材料:乳內動脈及靜脈支數(shù);術后并發(fā)癥、圍手術期死亡率、ICU住院時間、IABP應用。

        3.隨訪:心外科門診或電話方式隨訪,記錄出院至最后1次隨訪時間及一般資料,包括性別、年齡、吸煙史、并發(fā)癥、心功能分級、死亡(心源性或非心源性)。

        三、統(tǒng)計學分析

        結果

        1.A組中2例6小時內診治病人及2例前降支單支血管病變循環(huán)相對穩(wěn)定病人采用非體外循環(huán)下CABG,其余26例均采用體外循環(huán)下CABG;B組中1例麻醉誘導后難以控制血壓及1例術中出現(xiàn)惡性心律失常行體外循環(huán)下CABG,其余64例均采用非體外循環(huán)下CABG。C組2例麻醉后因循環(huán)不穩(wěn)定行體外循環(huán)下CABG,其余108例均采用非體外循環(huán)下CABG。3組移植血管數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

        2.ICU住院時間兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義,A組圍手術期死亡率高于B組和C組,其中A組合并心源性休克15例,死亡5例,死亡率33.3%,3例死于術后頑固性低心排,1例死于術后上消化道出血合并嚴重心律失常,1例死于多臟器功能衰竭。與C組比較,B組病人雖然增加ICU時間,但死亡率比較,差異無統(tǒng)計學意義,提示穩(wěn)定的STEMI 1周后選擇干預并沒有增加住院死亡率。A組低心排、多臟器功能衰竭及心律失常方面發(fā)生率高于B組和C組,B組在術后住院期間的并發(fā)癥高于C組,但差異無統(tǒng)計學無意義(P>0.05)。3組病人術中及術后情況比較,見表2。

        3.隨訪183例,隨訪率88.8%,隨訪時間10~26個月,平均(20.7±3.12個月),隨訪期間A組1例于術后24個月死于腦血管意外,C組1例死于交通意外,B組隨訪期間無死亡。3組隨訪期間無心源性死亡;A組和B組分別有2例再發(fā)心絞痛,C組有3例再發(fā)心絞痛。

        表2 三組病人術中及術后情況

        討論

        ACC/AHA和ESCT指南建議,對于急性心梗病人臨床更傾向于優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percotaneous Coronary Intervention,PCI)[4-5]。急診CABG通常是當PCI失敗或不適合PCI時的第二選擇。隨著技術進步,對于AMI后CABG可替代PCI作為一種合理的冠狀動脈重建術的方式[6-7]。冠狀動脈搭橋術治療STEMI有長久的通暢率和完全的血運重建優(yōu)點。AMI后6小時內行冠狀動脈重建的觀點被普遍接受,但大多數(shù)AMI病人不能滿足這個“時間窗”,對于超出這一時間窗病人手術時機選擇還有一些不確定性。有研究表明,AMI病人發(fā)病3天手術死亡率較2天降低[8]。有研究表明,cTnI等可作為預測AMI后轉歸和預后的指標,且當AMIcTnI下降至一定程度后外科手術干預會降低并發(fā)癥幾率及死亡率[9]。有研究表明,急性心肌梗死2周行非體外循環(huán)下CABG效果較好[10];Lee等[11]和Weiss等[12]研究表明,排除STEMI后有嚴重并發(fā)癥或進行性缺血需急診CABG,血流動力學相對穩(wěn)定STEMI病人選擇在心肌梗死后至少3天手術是相對安全;對急性心梗后行CABG時機的研究提示,對于血流動力學穩(wěn)定的病人,cTnI轉歸正常后積極予以干預,對提高病人的近期和遠期效果有著積極的作用[13]。

        本研究結果表明,穩(wěn)定的STEMI病人等待7天后行CABG與擇期手術比較并未增加死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率,但B組住院時間高于C組,考慮與病人心肌梗死后心功能下降有關系。本研究結果表明,急診/緊迫CABG死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率高于其他兩組。急診/緊迫CABG的臨床意義:(1)冠脈病變嚴重,不能滿足有效的冠脈全身臟器的有效灌注,導致心肌梗死面積擴大,心源性死亡風險極高;(2)在藥物及IABP輔助下病人仍有持續(xù)性心絞痛,冠脈灌注嚴重不足,心肌組織持續(xù)性壞死,梗死面積擴大導致出現(xiàn)心源性休克提高死亡風險。IABP在救治急性心肌梗死病人已廣泛應用[14],但對于遠期死亡率的作用尚有爭議[15],合并心源性休克病人需要CABG手術時,術前應積極置入IABP輔助,急癥或相對穩(wěn)定后緊迫手術是唯一的選擇。對于心源性休克病人予以藥物支持下血流動力學仍不穩(wěn)定應積極予以IABP支持,本組中急診/緊迫手術組15例心源性休克病人術前予以IABP支持9例,7例病人應用后循環(huán)較前改善;有4例因術中在非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋循環(huán)波動大,予以IABP輔助下順利完成手術,術后第2天順利撤出IABP。對于手術方式的選擇,非體外循環(huán)下CABG因為其可最大程度減少或避免體外循環(huán)損傷和缺血再灌注損傷優(yōu)勢,臨床應用較廣泛,非體外循環(huán)下 CABG已是治療急性心肌梗死重要方式[16]。在完全再血管化及保證術中血流動力學穩(wěn)定和吻合的確切前提下,我們更傾向于非體外循環(huán)操作。

        本研究結果表明,對于穩(wěn)定的STEMI病人心肌梗死發(fā)生7天后行CABG,可改善病人預后;對于心源性休克、持續(xù)性心肌缺血及合并機械并發(fā)癥的病人應積極行急診CABG治療。

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