段建峰 劉曉晨 楊帆 段昌虎 吳林 朱環(huán) 趙李飛

梗阻性黃疸，尤其是惡性梗阻性黃疸的病人常容易出現(xiàn)以寒戰(zhàn)發(fā)熱、白細(xì)胞和降鈣素原升高為主要臨床表現(xiàn)的膽道感染，發(fā)生率可達(dá)30%～50%[1]。病人的膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果是診斷膽系感染及指導(dǎo)抗菌藥物選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。膽汁中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性與膽道感染雖然相關(guān)，卻并無(wú)必然的聯(lián)系。臨床上有一類病人，其僅僅表現(xiàn)為膽道梗阻后的黃疸，而并無(wú)任何其他的臨床感染表現(xiàn)。在此期間，其膽汁是否已經(jīng)存在細(xì)菌和細(xì)菌分布的特點(diǎn)，以及對(duì)其陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，無(wú)疑對(duì)梗阻性黃疸預(yù)防性使用抗生素的選擇具有重要參考意義。我們對(duì)136例無(wú)臨床感染表現(xiàn)梗阻性黃疸病人的膽汁培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年1月～2020年12月我科收治的梗阻性黃疸病人314例，其中無(wú)臨床感染表現(xiàn)者136例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)、肝功檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查符合梗阻性黃疸的診斷；(2)無(wú)嚴(yán)重心肺疾患，可以接受相關(guān)操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前2周或入院時(shí)即伴有或曾經(jīng)有寒戰(zhàn)發(fā)熱；本次留取膽汁前血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和(或)降鈣素原升高；已有血液或其他體液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；入院前已經(jīng)使用抗生素治療；腹部CT或其他影像學(xué)資料顯示存在膽道積氣、肝膿腫、或增強(qiáng)CT見(jiàn)膽管壁彌漫性增厚等膽系感染征象。136例病人的一般資料見(jiàn)表1。

表1 136例病人一般資料及膽汁培養(yǎng)結(jié)果

二、方法

1.膽汁標(biāo)本采集方法：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)治療病人，十二指腸鏡尋找乳頭后，插管導(dǎo)絲進(jìn)入膽道，行碘海醇造影檢查，為避免操作過(guò)程中的機(jī)會(huì)性污染，一般在尚未切開(kāi)乳頭的情況下，確認(rèn)進(jìn)入膽管后第一時(shí)間無(wú)菌注射器抽取膽汁10 ml，注入細(xì)菌培養(yǎng)專用無(wú)菌試管內(nèi)。經(jīng)皮肝穿膽汁引流術(shù)(PTCD)術(shù)首先彩超確定穿刺部位，根據(jù)膽管擴(kuò)張程度選擇18～21 G穿刺針穿刺，成功后抽取10 ml膽汁注入細(xì)菌培養(yǎng)專用無(wú)菌試管內(nèi)培養(yǎng)。術(shù)中留取膽汁于開(kāi)腹后首先解剖游離出膽總管，注射器穿刺膽道抽取10 ml膽汁，注入細(xì)菌培養(yǎng)專用無(wú)菌試管內(nèi)待培養(yǎng)，然后再進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)操作。

2.病原菌培養(yǎng)：送檢膽汁于20分鐘內(nèi)放置于37 ℃培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)，培養(yǎng)、分離、純化、鑒定過(guò)程參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，所用設(shè)備為法國(guó)生物梅里埃股份有限公司的VITEK2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)。判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(clinical and laboratory standards institute,NCCLS)執(zhí)行。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.病原菌培養(yǎng)結(jié)果：送檢136份膽汁，陽(yáng)性82例，總陽(yáng)性率60.3%(82/136)，其中惡性梗阻性黃疸膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為67.8%(59/87)，良性梗阻性黃疸陽(yáng)性率為46.9%(23/49)。膽汁陽(yáng)性培養(yǎng)與膽道梗阻性質(zhì)、梗阻部位、梗阻時(shí)間及梗阻程度具有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而與病人年齡、性別、既往肝膽手術(shù)史以及膽汁留取的方式無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表2。136份標(biāo)本共檢出細(xì)菌14種，革蘭陰性菌6種，以大腸埃希菌最高，革蘭氏陽(yáng)性菌7種，以糞腸球菌最常見(jiàn)，真菌1種，為白假絲酵母菌(表2)。在136份標(biāo)本檢出的14種細(xì)菌中，對(duì)于頭孢類三代、四代抗生素以及喹諾酮類抗菌藥普遍敏感，而對(duì)于頭孢一、二代抗菌藥物耐藥性較高，對(duì)于碳青霉烯類藥物的敏感性最高。見(jiàn)表3。

2.陽(yáng)性膽汁培養(yǎng)結(jié)果與相關(guān)因素Logistic回歸分析見(jiàn)表4。對(duì)上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic分析，結(jié)果顯示，膽道梗阻性質(zhì)、梗阻時(shí)間及梗阻程度是膽汁細(xì)菌陽(yáng)性培養(yǎng)的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 膽汁培養(yǎng)細(xì)菌構(gòu)成比

表3 細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感性

表4 膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性的多因素Logistic回歸分析

討論

正常情況下膽汁無(wú)菌狀態(tài)的維持主要有賴于物理性的單向通暢流動(dòng)以及膽管末端Oddi括約肌的精細(xì)調(diào)節(jié)，任何原因?qū)е碌哪懼鲃?dòng)不暢和調(diào)節(jié)失衡，都有可能破壞這種無(wú)菌狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，膽道梗阻尤其是繼發(fā)梗阻性黃疸時(shí)，膽汁細(xì)菌感染概率明顯上升[3]。梗阻性黃疸病人一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等臨床感染表現(xiàn)，應(yīng)該積極解除膽道梗阻并抗感染治療。但對(duì)于僅有黃疸癥狀而無(wú)任何其他臨床感染癥狀的病人是否應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素還存在不同的認(rèn)識(shí)，多數(shù)選擇經(jīng)驗(yàn)性用藥[4]。有研究表明，在已經(jīng)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)的梗阻性黃疸病人，其膽汁細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率可達(dá)60.2%，甚至76.4%[5-6]。本研究結(jié)果顯示，即使在無(wú)臨床感染表現(xiàn)階段，梗阻性黃疸病人膽汁細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率也高達(dá)60.3%，而且在梗阻>1周、惡性低位膽道梗阻病人中占有更高的比例，同時(shí)膽道梗阻時(shí)間越長(zhǎng)、梗阻程度越重這種比例越高。其原因可能與梗阻性黃疸病人膽道失去膽汁的機(jī)械性沖刷、腸道菌群易位、尤其是惡性腫瘤病人全身免疫調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)[7]。

從細(xì)菌培養(yǎng)種類分析，本文送檢136份膽汁標(biāo)本中共檢出細(xì)菌14種，革蘭陰性菌6種，排名前三的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌，在檢出的7種革蘭陽(yáng)性菌中，最常見(jiàn)的是糞腸球菌，這一結(jié)果與絕大多數(shù)研究一致[8]，說(shuō)明膽道感染致病菌與腸道細(xì)菌最為密切的基本現(xiàn)狀并未改變。與既往研究結(jié)果不同的是，本研究在82份細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性病例中，真菌的比例明顯較低且所有病例均為單一細(xì)菌，無(wú)混合感染，提示在膽道梗阻的早期階段，多為單一細(xì)菌感染，而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的膽道感染可能更容易繼發(fā)多種細(xì)菌的混合感染，早期預(yù)防性使用抗生素是否能減少混合細(xì)菌感染還有待進(jìn)一步觀察。

進(jìn)一步分析膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的相關(guān)危險(xiǎn)因素可以看出，梗阻性黃疸病人膽管膽汁細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率與黃疸的原因、梗阻的時(shí)間、部位以及程度相關(guān)，而與性別、年齡、既往有無(wú)肝膽手術(shù)史、膽汁的留取方式無(wú)關(guān)。正常情況下，胃及十二指腸內(nèi)由于受到胃酸和胰液等強(qiáng)化學(xué)消化液的作用，細(xì)菌的種類及數(shù)量極少，加之Oddi括約肌的機(jī)械阻擋，細(xì)菌很難進(jìn)入膽道。但膽道梗阻時(shí)，胃腸道的微生態(tài)系統(tǒng)破壞，以及膽管下段括約肌的屏障功能降低，使得細(xì)菌更易逆行進(jìn)入膽道，尤其是惡性低位梗阻性黃疸病人膽汁更容易培養(yǎng)出細(xì)菌，主要與其由于惡性腫瘤病人免疫力下降及腸道菌群移位有關(guān)；隨著膽道梗阻時(shí)間的延長(zhǎng)及梗阻程度的加重，膽道細(xì)菌滋生的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大，且容易由單一細(xì)菌演變?yōu)榛旌霞?xì)菌，進(jìn)而發(fā)生急性膽管炎等臨床感染[9-10]。因此，對(duì)于梗阻性黃疸病人，即使無(wú)臨床感染癥狀，其膽汁也存在較高的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，有預(yù)防性使用抗生素的必要；但同時(shí)應(yīng)在考慮黃疸原因、部位、程度和持續(xù)時(shí)間等方面基礎(chǔ)上做出臨床選擇。