張 蕓，郁義星，趙衛(wèi)峰

作者單位：215026 江蘇 蘇州，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科(張蕓、趙衛(wèi)峰)，影像科(郁義星)

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率的第4位[1]。及時(shí)準(zhǔn)確診斷肝癌對(duì)患者的生存及預(yù)后有很高的價(jià)值。多個(gè)指南推薦影像學(xué)檢查可臨床診斷肝癌，在一定程度上對(duì)腫瘤進(jìn)行分期并決定后續(xù)治療方案[1-3]。目前，肝膽特異性造影劑——釓塞酸二鈉在臨床診斷肝臟疾病方面使用廣泛，對(duì)包括肝癌在內(nèi)的多種肝臟結(jié)節(jié)有很高的診斷價(jià)值，肝臟多種局灶性病變?cè)卺徣岫c增強(qiáng)MRI檢查中有相似的影像學(xué)表現(xiàn)，易造成誤診。本文回顧性分析2016年1月—2021年10月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治曾誤診為原發(fā)性肝癌的肝臟局灶性病變27例的臨床資料，以提高對(duì)肝臟相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確對(duì)疾病進(jìn)行診斷，從而改善患者預(yù)后。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組27例中男15例，女12例；年齡29～69(52.52±12.72)歲；病程1周～1年。9例乙型肝炎合并肝硬化，5例有乙型肝炎病史，3例有丙型肝炎病史，1例丙型肝炎合并肝硬化；余患者無肝炎肝硬化背景。

1.2臨床表現(xiàn) 本組因上腹部疼痛就診6例，因惡心和嘔吐就診1例；余20例無明顯不適，因體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變就診。27例術(shù)前及穿刺病理檢查前均完善肝炎全套、肝功能、甲胎蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查，其中10例總膽紅素升高(17.2～39.1 μmol/L)，5例天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高(35.3～65.9 U/L)，4例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高(65.0～195.6 U/L)；9例乙型肝炎病毒表面抗原陽性，3例丙型肝炎病毒抗體IgG陽性，2例甲胎蛋白升高(17.16～17.18 μg/L)。27例術(shù)前MRI檢查提示肝硬化10例。

1.3誤診情況 本組行釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI后27例29個(gè)病灶均診斷為原發(fā)性肝癌。誤診時(shí)間10 d～6個(gè)月。

1.4確診及治療 本組24例26個(gè)病灶經(jīng)肝部分切除術(shù)后病理檢查證實(shí)診斷，3例3個(gè)病灶經(jīng)肝穿刺活組織病理檢查證實(shí)診斷；確診再生結(jié)節(jié)6例8個(gè)病灶(0.8～4.5 cm；肝左葉3個(gè)，肝右葉5個(gè))，血管瘤6例6個(gè)病灶(0.8～2.2 cm；肝左右葉各3個(gè))，血管周上皮細(xì)胞分化腫瘤5例5個(gè)病灶(1.2～9.0 cm；肝左葉1個(gè)，肝右葉4個(gè))，局灶性結(jié)節(jié)狀增生(1.9和2.9 cm；肝左右葉各1個(gè))、炎性病變(1.9和3.1 cm；均位于肝左葉)、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(7.0和10.7 cm；均位于肝右葉)和肝轉(zhuǎn)移癌(胃腸道間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移和乳腺癌肝轉(zhuǎn)移；2.0和11.1 cm；均位于肝右葉)各2例2個(gè)病灶，肝局灶性脂肪沉積(1.3 cm；位于肝左葉)和肝肉瘤樣癌(4.7 cm；位于肝左葉)各1例1個(gè)病灶。本組確診后經(jīng)相應(yīng)治療均病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪1～6年，27例中21例情況良好，4例失訪，1例死亡， 1例隨訪33個(gè)月后診斷為肝細(xì)胞癌，行介入治療后現(xiàn)病情穩(wěn)定。

1.5MRI檢查

1.5.1檢查方法：使用德國(guó)拜爾醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)的肝膽特異性造影劑釓塞酸二鈉，經(jīng)肘前靜脈以1.0 ml/s的流率注射，劑量0.025 mmol/kg。應(yīng)用德國(guó)Siemens Magnetom Skyra 3.0 T MR掃描儀，16通道腹部線圈。掃描步驟：①T1WI雙回波掃描、同反相位T1WI(TR 4.11 ms，TE 1.24 ms，層厚 3.6 mm，F(xiàn)OV 260 mm×320 mm)；②T1WI脂肪抑制動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列，在靜脈注射造影劑釓塞酸二鈉后的18～23 s、45～60 s、 120 s及 20 min分別采集動(dòng)脈期、門脈期、平衡期、肝膽特異期的圖像(TR 4.15 ms，TE 1.96 ms，層厚 3.6 mm，F(xiàn)OV 260 mm×230 mm);③脂肪抑制T2WI(T2WI with fat suppression, T2WI/FS)(TR 3000 ms，TE 82 ms，層厚6.5 mm，層間距8.45 mm，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm);④彌散加權(quán)成像(DWI)(b值為0、800 s/mm2，TR 2000 ms，TE 60 ms，F(xiàn)OV 260 mm×320 mm，矩陣 128×128)。本組所有檢查圖像均由本院2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師審閱，根據(jù)MRI檢查結(jié)果記錄病灶位置、大小、數(shù)量及各序列信號(hào)強(qiáng)度、有無強(qiáng)化、有無脂肪存在，存在分歧時(shí)進(jìn)行討論，最終達(dá)成一致觀點(diǎn)。

1.5.2檢查結(jié)果：病理檢查診斷為再生結(jié)節(jié)6例8個(gè)病灶，DWI序列為等或高信號(hào)，2例病灶可見脂肪存在，1例為脂肪肝背景；6例肝膽特異期均為低信號(hào)。血管瘤6例均為單發(fā)，動(dòng)脈期4例明顯強(qiáng)化，1例邊緣輕度強(qiáng)化，1例低信號(hào)；1例表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”；6例肝膽特異期均為低信號(hào)。血管周上皮細(xì)胞分化腫瘤5例均為單發(fā)，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，部分可見動(dòng)脈分支；4例呈“快進(jìn)快出”的影像學(xué)特征；5例肝膽特異期均為低信號(hào)病灶；3例同反相位見信號(hào)衰減。局灶性結(jié)節(jié)狀增生2例均單發(fā)，中央無典型星狀瘢痕存在，1例肝膽特異期為低信號(hào)，1例同反相位見信號(hào)衰減。炎性病變2例，均為單發(fā)，T1WI為等或稍低信號(hào)；T2WI為等或稍高信號(hào)，內(nèi)部更高信號(hào)考慮壞死；1例呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”表現(xiàn)；1例門脈期延遲強(qiáng)化，但可見假包膜；2例肝膽特異期均為低信號(hào)。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2例，動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化；門脈期等或稍低信號(hào)；肝膽特異期低信號(hào)。肝轉(zhuǎn)移癌2例均表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，其中1例T2WI序列內(nèi)可見更高信號(hào)；多態(tài)增強(qiáng)均為“快進(jìn)快出”模式；1例DWI序列為特殊的環(huán)形高信號(hào)。肝局灶性脂肪沉積1例，動(dòng)脈期未見強(qiáng)化；門脈期為等信號(hào)；肝膽特異期為低信號(hào)，見圖1；DWI序列高信號(hào)。肝肉瘤樣癌1例，動(dòng)脈期輕中度強(qiáng)化；門脈期為等信號(hào)；肝膽特異期為低信號(hào)，部分區(qū)域輕度攝取。

2 討論

2.1原發(fā)性肝癌臨床特征與影像學(xué)表現(xiàn) 原發(fā)性肝癌是肝臟常見腫瘤，常發(fā)生在有肝硬化背景的人群中，中年男性多見，臨床早期可無明顯癥狀，常有甲胎蛋白等腫瘤指標(biāo)升高。原發(fā)性肝癌MRI增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期表現(xiàn)為非環(huán)形均勻或不均勻性強(qiáng)化，門脈期或延遲期造影劑非周邊廓清的“快進(jìn)快出”征象是診斷原發(fā)性肝癌的重要特征，T2WI中等信號(hào)、彌散受限、包膜樣強(qiáng)化、超閾值增長(zhǎng)是MRI診斷原發(fā)性肝癌的重要輔助征象，可幫助診斷不典型原發(fā)性肝癌[4]。

2.2鑒別診斷

2.2.1再生結(jié)節(jié)：再生結(jié)節(jié)常發(fā)生在有肝硬化背景的肝臟內(nèi)，由纖維組織包繞正常肝細(xì)胞形成肝臟結(jié)節(jié)，故在肝膽特異期可見造影劑攝取，與背景肝信號(hào)相仿或稍高。本研究6例8個(gè)病灶中5例直徑<2 cm，2例直徑2～2.5 cm，僅1例直徑>3 cm，肝膽特異期均為低信號(hào)，提示肝細(xì)胞低或無攝取，這是其易誤診為原發(fā)性肝癌的主要原因。

2.2.2血管瘤:血管瘤是肝臟最常見的良性占位性病變，形成機(jī)制與血管畸形及雌激素有關(guān)，女性發(fā)病率略高于男性，通常無明顯癥狀，較大者可有腹部不適感或壓迫癥狀，少數(shù)出現(xiàn)瘤體自發(fā)性破裂、Budd-Chiari綜合征等。MRI檢查診斷血管瘤的敏感度和特異度均較高。動(dòng)脈期周邊結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，門脈期和平衡期逐漸向中間擴(kuò)展至完全強(qiáng)化，T2WI呈“燈泡征”樣高信號(hào)為MRI診斷血管瘤的特征性表現(xiàn)，可與原發(fā)性肝癌相鑒別。本研究1例MRI檢查病灶三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度均低于背景肝實(shí)質(zhì)，考慮為硬化性血管瘤，瘤體內(nèi)發(fā)生顯著纖維化及血管閉塞[5]，易誤診為早期肝癌；余5例由于存在肝硬化背景、彌散受限、無典型的“燈泡征”高信號(hào)等與原發(fā)性肝癌鑒別困難。

2.2.3血管周上皮細(xì)胞分化腫瘤：血管周上皮細(xì)胞分化腫瘤是一種血管周上皮樣細(xì)胞來源的間葉組織腫瘤，免疫組織化學(xué)檢查HMB-45和Melan-A通常為陽性[6]。血管周上皮細(xì)胞分化腫瘤主要分布在子宮，原發(fā)于肝臟者較少見。NIE等[7]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)于肝臟的血管周上皮細(xì)胞分化腫瘤多發(fā)生于中年女性，通常無肝炎和肝硬化病史，甲胎蛋白、癌胚抗原和癌抗原199等腫瘤標(biāo)志物不高，肝右葉常見。本研究5例肝臟血管周上皮細(xì)胞分化腫瘤中3例女性，4例病灶位于肝右葉，僅1例有肝炎和肝硬化病史，腫瘤標(biāo)志物均不高，與既往研究結(jié)果基本相符。肝臟血管周上皮細(xì)胞分化腫瘤具有廣泛的影像學(xué)表現(xiàn)，可呈現(xiàn)出“快進(jìn)快出”、肝膽特異期低信號(hào)、脂肪衰減等類似肝癌的征象[7-8]，易造成誤診，這也是本研究5例肝臟血管周上皮細(xì)胞分化腫瘤誤診的主要原因。

2.2.4局灶性結(jié)節(jié)狀增生:局灶性結(jié)節(jié)狀增生是由于血管損傷或畸形所致的正常肝細(xì)胞異常增生所致，多見于中青年女性，男女發(fā)病比例約1∶8[9-10],一般無明顯臨床癥狀，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分可表現(xiàn)為輕度上腹部不適或疼痛，肝功能一般無異常，少數(shù)僅有輕度谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高[11]。MRI典型表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”,門脈期呈持續(xù)強(qiáng)化，肝膽特異期為等信號(hào)，可見延遲強(qiáng)化的星狀瘢痕，一般無包膜存在。本研究2例直徑<3 cm，內(nèi)部均無星狀瘢痕存在，1例病理檢查提示伴細(xì)胞輕度不典型增生，MRI圖像上肝膽特異期未見攝取，1例同反相位可見明顯脂肪衰減，提示脂肪組織存在，導(dǎo)致診斷困難。

圖1 釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI誤診為原發(fā)性肝癌的肝局灶性脂肪沉積患者腹部MRI檢查結(jié)果(男，35歲)

2.2.5炎性病變：肝臟炎性病變不同階段影像學(xué)表現(xiàn)不盡相同。本研究2例均為體檢發(fā)現(xiàn)，無發(fā)熱和肝區(qū)不適等癥狀，血白細(xì)胞不高，病理檢查可見纖維肉芽腫組織、纖維組織，考慮病灶吸收階段。MRI檢查T1WI等或稍低信號(hào)、T2WI等或稍高信號(hào)，內(nèi)可見更高信號(hào)壞死成分，動(dòng)脈期可見不均勻強(qiáng)化，1例門脈期可見消退，1例有假包膜形成，與原發(fā)性肝癌鑒別困難。本研究中1例病灶雖表現(xiàn)為延遲期持續(xù)強(qiáng)化伴液化壞死區(qū)，有助于診斷，但患者無明顯炎癥臨床表現(xiàn)和感染標(biāo)志物異常，亦造成診斷困難。

2.2.6神經(jīng)內(nèi)分泌瘤: 神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是來源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的惡性腫瘤，原發(fā)于肝臟的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤非常少見，通常認(rèn)為是來自膽管的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞癌變所致[12]，多為富血供腫瘤，動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，后呈等密度或低密度[13]。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤由于自身豐富的血供，可表現(xiàn)出“快進(jìn)快出”的影像學(xué)特征，且隨著病理等級(jí)的升高，轉(zhuǎn)移率和影像表現(xiàn)異質(zhì)性增加，G2、G3的不規(guī)則信號(hào)較G1更常見[14]。本研究2例神經(jīng)內(nèi)分泌瘤病理分級(jí)均為G2，且瘤體較大伴多發(fā)病灶，MRI上T1WI為不均勻稍低信號(hào)、T2WI為不均勻稍高信號(hào)，動(dòng)脈期可見不規(guī)則強(qiáng)化伴混雜信號(hào)，與既往研究相符。1例呈“快進(jìn)快出”的影像學(xué)特征，與肝癌鑒別困難。

2.2.7肝轉(zhuǎn)移癌：肝轉(zhuǎn)移癌常為肝內(nèi)多發(fā)邊界清楚的病灶，影像學(xué)檢查有特征性“牛眼征”表現(xiàn)，T2WI上可見“亮環(huán)征”，可能與腫瘤周圍水腫及血管豐富有關(guān)。來源不同的肝轉(zhuǎn)移癌有不同的影像學(xué)表現(xiàn)。17%～29%的惡性胃腸道間質(zhì)瘤可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，較其他部位轉(zhuǎn)移常見，且發(fā)現(xiàn)時(shí)體積較大，易發(fā)生囊變、出血、壞死等，其血供多變，動(dòng)脈期強(qiáng)化方式多樣[15-16]。本研究1例胃腸道間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移MRI檢查動(dòng)脈期中度不均勻強(qiáng)化，考慮與瘤體較大合并壞死有關(guān)，門脈期、平衡期低信號(hào)，可見強(qiáng)化包膜，與原發(fā)性肝癌鑒別困難。乳腺癌有豐富的淋巴管和血管，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，但以肝臟為單一轉(zhuǎn)移灶較少見，且影像學(xué)表現(xiàn)無特異性。本研究1例乳腺癌肝轉(zhuǎn)移病灶為單發(fā)病灶，表現(xiàn)出“快進(jìn)快出”的影像學(xué)表現(xiàn)，易誤診為原發(fā)性肝癌，但T2WI信號(hào)較高、門脈期及平衡期可見靶樣表現(xiàn)，與原發(fā)性肝癌不符，需仔細(xì)鑒別。

2.2.8局灶性脂肪沉積：肝臟局灶性脂肪沉積可能與乙醇濫用、胰島素抵抗、糖尿病、灌注不足及藥物所致肝損傷等因素有關(guān)；常位于非門靜脈供血區(qū)：毗鄰鐮狀韌帶的肝左葉內(nèi)側(cè)、膽囊床、Ⅰ段前部、Ⅳ段后部。MRI檢查在TIWI基礎(chǔ)上的多態(tài)增強(qiáng)模式與正常肝組織無明顯區(qū)別，反相位信號(hào)明顯減低是診斷的必要條件[17]。本研究1例病灶反相位信號(hào)減低是診斷的重要依據(jù)，同時(shí)動(dòng)脈期未見明顯強(qiáng)化，可與原發(fā)性肝癌相鑒別；但病變位于肝左外葉，非局灶性脂肪沉積常見部位，且患者無常見致病因素，造成誤診為原發(fā)性肝癌。

2.2.9肝肉瘤樣癌：肝肉瘤樣癌是包含癌和肉瘤樣成分的混合病灶，依據(jù)癌成分的不同可分為肉瘤樣肝細(xì)胞癌和肉瘤樣膽管細(xì)胞癌[18-19]，后者CT或MRI表現(xiàn)為無強(qiáng)化或薄層強(qiáng)化伴或不伴進(jìn)行性增強(qiáng)[20]。本組1例肝肉瘤樣癌，MRI檢查動(dòng)脈期輕中度強(qiáng)化，門脈期可見持續(xù)強(qiáng)化，偏向于肉瘤樣膽管細(xì)胞癌，可與原發(fā)性肝癌相鑒別；T2WI表現(xiàn)為混雜高信號(hào)，與既往研究相符，考慮與腫瘤壞死相關(guān)[21-22]。

2.3誤診原因分析 ①部分肝臟良性病變表現(xiàn)為肝膽特異期低信號(hào)：釓塞酸二鈉是一種肝膽特異性造影劑，不僅可顯示病變的血流學(xué)特征，在注射造影劑20 min后可被正常功能的肝細(xì)胞攝取，間接反映出肝細(xì)胞功能[23]。肝臟良性病變由于存在正常功能的肝細(xì)胞，故肝膽特異期為等或稍高信號(hào)，可與惡性腫瘤相鑒別。肝癌是一個(gè)多階段進(jìn)展過程，早期肝癌中OTPA8表達(dá)減低可先于動(dòng)脈血供增加，動(dòng)脈期成像常為等信號(hào)或低信號(hào)，僅存在肝膽特異期低信號(hào)這一征象[24-26]，常無“快進(jìn)快出”的典型影像學(xué)表現(xiàn)，部分肝臟良性結(jié)節(jié)在肝膽特異期也會(huì)呈低信號(hào)[25-28]，故影像科醫(yī)生在遇到直徑較小的肝膽特異期低信號(hào)病灶時(shí)，應(yīng)慎重診斷。本組良性病變直徑多<3 cm，肝膽特異期表現(xiàn)為低信號(hào)，可能伴隨肝細(xì)胞功能異常，故增加了鑒別診斷的難度，易造成誤診。②肝臟局灶性病變與原發(fā)性肝癌有相似影像學(xué)表現(xiàn)：肝臟多種占位性病變有不同的形成機(jī)制，在其發(fā)生發(fā)展過程中常常會(huì)有血流動(dòng)力學(xué)變化，在疾病的某一階段或不典型病變中可能會(huì)表現(xiàn)出與原發(fā)性肝癌相似的“快進(jìn)快出”影像學(xué)特征，造成鑒別診斷困難。臨床上對(duì)此類患者診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察相關(guān)影像學(xué)檢查征象。本研究中5例血管周上皮樣細(xì)胞分化腫瘤，3例影像學(xué)檢查可見瘤內(nèi)血管或粗大血管影，可幫助診斷，從而在一定程度上降低誤診率。③對(duì)肝臟少見占位性病變認(rèn)識(shí)不足：肝臟占位性病變種類繁多，臨床上以肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、血管瘤、肝硬化再生結(jié)節(jié)等為主，部分病變?nèi)缟窠?jīng)內(nèi)分泌瘤、肉瘤樣癌等肝臟極為少見，臨床報(bào)道也多以個(gè)案報(bào)道為主，接診醫(yī)生缺乏對(duì)其認(rèn)識(shí)，且部分病種可能存在獨(dú)特征象，但由于接診醫(yī)生診斷思維局限導(dǎo)致易誤診為常見病變。

2.4防范誤診措施 ①提高對(duì)肝臟少見及罕見占位性病變認(rèn)識(shí)：肝臟局灶性病變種類較多，在影像學(xué)診斷中，考慮常見病變的同時(shí)，也不能忽略少見病變的可能，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)肝臟少見及罕見病變的認(rèn)識(shí)，避免診斷思維受限。不同肝臟占位性病變?cè)谟跋駥W(xué)上可能有相似表現(xiàn)，但不同病變形成機(jī)制各異，故應(yīng)依據(jù)其病理特征及生長(zhǎng)方式等仔細(xì)鑒別。②結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查如甲胎蛋白等進(jìn)行診斷：由于肝臟的雙重供血特征，病變的血流學(xué)特點(diǎn)是影像學(xué)診斷的重要依據(jù)，但腫瘤的血供往往受多種因素的影響，僅憑血流動(dòng)力學(xué)特征診斷的方式存在一定局限性。SANO等[29]研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)動(dòng)脈期成像技術(shù)對(duì)于評(píng)估早期肝細(xì)胞癌準(zhǔn)確率不高，僅能顯示57%～73%的早期肝細(xì)胞癌。釓塞酸二鈉的應(yīng)用可反映病變內(nèi)肝細(xì)胞功能，提高診斷準(zhǔn)確性，但對(duì)于不典型病變的診斷仍有一定局限性，故影像科醫(yī)生在對(duì)此類疾病進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)考慮到既往史、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如腫瘤相關(guān)指標(biāo)、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等，以提高診斷準(zhǔn)確率。③使用先進(jìn)檢查技術(shù)：許多MRI新技術(shù)可以用來協(xié)助診斷肝癌,如DWI-體素不相干運(yùn)動(dòng)(IVIM)、同反相位、IDEAL IQ序列及磁共振擴(kuò)散峰度成像等可以從分子彌散、脂肪成分和血管浸潤(rùn)等方面分析病變的性質(zhì)，協(xié)助診斷，提高腫瘤檢出率及鑒別診斷能力。