詹 媛，李煒娟，葛 嫻，謝新華，李聲鴻，鄒國穩(wěn)，萬紅萍

隨著全民健康意識的提高及CT篩查的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率不斷提高。肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)可以從感染性間質(zhì)性肺疾病到惡性實(shí)體腫瘤，這就面臨了一個診療難題：偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)應(yīng)該隨訪觀察還是進(jìn)一步治療。本文通過回顧性分析226例肺結(jié)節(jié)病例的臨床資料、影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中快速冷凍病理診斷、石蠟切片病理診斷，旨在總結(jié)分析肺結(jié)節(jié)臨床、影像、病理等多學(xué)科信息，建立臨床隨訪-影像學(xué)分析-病理取材大體所見-病理鏡下形態(tài)分析的診療模型，提高肺結(jié)節(jié)檢出率的同時(shí)，避免過度治療，為肺結(jié)節(jié)的診療向更加精準(zhǔn)及個體化方向發(fā)展。

1 材料與方法

1.1 材料收集2020年5月～2021年3月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院(象湖院區(qū))胸外科行胸腔鏡輔助肺結(jié)節(jié)切除病例。將同時(shí)進(jìn)行胸部CT檢查、術(shù)中快速冷凍病理診斷及常規(guī)石蠟切片病理診斷的226例肺結(jié)節(jié)患者作為研究對象。

1.2 方法病理醫(yī)師對術(shù)中送檢的手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行取材，獲取肺結(jié)節(jié)病灶的組織塊，經(jīng)冷凍包埋、切片、固定及HE染色。經(jīng)石蠟切片病理診斷的組織均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、4 μm厚連續(xù)切片，HE染色。參照WHO(2020)肺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，由一名中級職稱病理醫(yī)師及一名高級職稱病理醫(yī)師對所有病例的術(shù)中快速冷凍切片及常規(guī)石蠟切片進(jìn)行復(fù)診并統(tǒng)計(jì)患者的一般情況。由一名影像科醫(yī)師對納入研究的226例肺結(jié)節(jié)患者的影像圖像進(jìn)行分析及評估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)節(jié)患者的一般情況及病理診斷226例肺結(jié)節(jié)患者年齡24～82歲，平均46歲，中位年齡51歲。其中男性96例，女性130例，男女比為1 ∶1.35。炎癥性病變44例(19.5%)，其中肉芽腫性炎19例，機(jī)化性肺炎25例；良性腫瘤13例(5.7%)，其中錯構(gòu)瘤6例，硬化性肺細(xì)胞瘤7例；癌及癌前病變169例(74.8%)，其中非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous, AAH)4例，原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)47例，微浸潤性腺癌(microinvasive adenocarcinoma, MIA)31例，浸潤性腺癌(invasive adecarcinoma, IAC)78例，鱗狀細(xì)胞癌7例，轉(zhuǎn)移性癌2例(1例直腸腺癌、1例子宮頸腺癌)。

2.2 肺結(jié)節(jié)影像學(xué)診斷情況226例肺結(jié)節(jié)術(shù)前影像學(xué)診斷炎癥性病變37例，術(shù)后病理診斷炎癥性病變27例，癌及癌前病變10例，診斷符合率為73.0%。術(shù)前影像學(xué)診斷良性腫瘤12例，術(shù)后病理診斷良性腫瘤11例，炎癥性病變1例，診斷符合率為91.7%。術(shù)前影像診斷癌及癌前病變177例，術(shù)后病理診斷炎癥性病變16例，良性腫瘤2例，癌及癌前病變159例，診斷符合率為89.8%。影像學(xué)診斷總符合率為87.2%。其中診斷不足10例(4.4%)，過度診斷18例(8%)。

2.3 肺結(jié)節(jié)術(shù)中快速冷凍病理診斷情況在160例肺腺癌及其癌前病變中，術(shù)后病理診斷AAH 4例，術(shù)中快速冷凍病理診斷AAH 4例，AAH診斷符合率達(dá)100%；術(shù)后病理診斷AIS 47例，術(shù)中快速冷凍病理診斷AAH 1例，AIS 43例，MIA 3例，AIS診斷符合率為91.5%；術(shù)后病理診斷MIA 31例，術(shù)中快速冷凍病理診斷AIS 11例，MIA 18例，IAC 2例，MIA診斷符合率為58.1%；術(shù)后病理診斷IAC 78例，術(shù)中快速冷凍病理診斷AIS 1例，MIA 6例，IAC 71例，IAC診斷符合率為91.0%。術(shù)中快速冷凍病理診斷總符合率為85.0%，其中診斷不足19例(11.9%)，過度診斷5例(3.1%)。

2.4 AIS、MIA與IAC的臨床、病理及影像學(xué)特征的相關(guān)性具貼壁生長特征的腺癌156例，其中AIS 47例(30.1%)，MIA 31例(19.9%)，IAC 78例(50%)，女性多于男性，男女比為1 ∶1.26。≤60歲者97例(62.2%)，>60歲者59例(37.8%)；吸煙者66例(42.3%)，非吸煙者90例(57.7%)；結(jié)節(jié)位于左肺76例(48.7%)，右肺80例(51.3%)；純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule, pGGN)40例(25.6%)，混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground-glass nodule, mGGN)62例(39.7%)，實(shí)性結(jié)節(jié)54例(34.6%)；邊界清晰66例(42.3%)，邊界毛刺90例(57.7%)；結(jié)節(jié)形狀規(guī)則68例(43.6%)，形狀不規(guī)則88例(56.4%)；有胸膜牽拉85例(54.5%)，無胸膜牽拉71例(45.5%)。AIS、MIA與IAC三組之間的患者年齡、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)性質(zhì)、邊緣情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。AIS組中mGGN 7例(14.9%)，MIA組中mGGN 23例(74.2%)，IAC組中mGGN 32例(41.0%)。肺結(jié)節(jié)切除標(biāo)本在術(shù)中快速冷凍病理取材的大體形態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)：AIS一般較小(直徑多<2 cm)，結(jié)節(jié)常不明顯，略微高出于正常肺組織平面(稍增厚)。切面猶如薄紗或網(wǎng)紋樣，略粗糙，無實(shí)性成分。切面呈橘色或灰色，質(zhì)地較軟(圖1)。MIA結(jié)節(jié)周邊呈薄紗或網(wǎng)紋樣，結(jié)節(jié)近中央?yún)^(qū)可見小灶狀不規(guī)則的實(shí)性區(qū)，灰白色，質(zhì)稍韌(圖2)。IAC結(jié)節(jié)明顯，切面灰白、灰黑色，實(shí)性、質(zhì)中，邊界不清(圖3)。低倍鏡所示AIS病變與周邊正常肺泡上皮間具有截然分界，腫瘤完全呈貼壁生長，呈網(wǎng)格狀或迷路狀，局部可出現(xiàn)“擬乳頭結(jié)構(gòu)”。開放的肺泡腔內(nèi)襯覆肺泡上皮細(xì)胞增生、排列緊密，細(xì)胞核增大，具有異型性(圖4)；MIA可見腫瘤大部分區(qū)以貼壁生長為主，呈網(wǎng)格狀或迷路狀，局灶間質(zhì)增寬呈實(shí)性(圖5)；IAC示腫瘤內(nèi)無貼壁生長的結(jié)構(gòu)或明顯減少，腫瘤呈不規(guī)則腺管狀(圖6)。高倍鏡所示AIS部分區(qū)肺泡間隔增寬明顯，形成假腺管結(jié)構(gòu)，但周邊為膠原纖維背景，無促纖維間質(zhì)反應(yīng)，無肌纖維母細(xì)胞增生(圖7)；MIA可見腫瘤周邊具貼壁生長的結(jié)構(gòu)，部分區(qū)于纖維性間質(zhì)內(nèi)見腫瘤呈不規(guī)則腺管狀結(jié)構(gòu)，周邊多量纖維母細(xì)胞增生，提示出現(xiàn)促纖維間質(zhì)反應(yīng)，該區(qū)域最大徑≤5 mm(圖8)；IAC高倍鏡部分區(qū)腺腔內(nèi)見微乳頭形成，間質(zhì)廣泛增寬，腫瘤周邊纖維母細(xì)胞增生明顯(圖9)。

圖1 原位腺癌切面呈薄紗或網(wǎng)紋狀，呈橘色或灰色，無實(shí)性成分，質(zhì)地較軟 圖2 微小浸潤性腺癌周邊呈薄紗或網(wǎng)紋狀，結(jié)節(jié)近中央?yún)^(qū)可見小灶狀不規(guī)則的實(shí)性區(qū)，灰白色，質(zhì)稍韌 圖3 浸潤性腺癌結(jié)節(jié)切面呈灰白、灰黑色，實(shí)性、質(zhì)中，邊界不清 圖4 原位腺癌：病變與周邊正常肺泡上皮間具有截然分界；腫瘤完全呈貼壁生長，開放的肺泡腔襯覆肺泡上皮細(xì)胞增生、排列緊密，細(xì)胞核增大，具異型性 圖5 微浸潤性腺癌：腫瘤大部分區(qū)以貼壁生長為主，局灶間質(zhì)增寬呈實(shí)性 圖6 浸潤性腺癌：腫瘤內(nèi)無貼壁生長的結(jié)構(gòu)或明顯減少，腫瘤呈不規(guī)則腺管狀 圖7 原位腺癌部分區(qū)肺泡間隔增寬明顯，形成假腺管結(jié)構(gòu)，但周邊為膠原纖維背景，無促纖維間質(zhì)反應(yīng)，無肌纖維母細(xì)胞增生 圖8 微浸潤性腺癌:腫瘤呈不規(guī)則腺管狀結(jié)構(gòu)，周邊有多量纖維母細(xì)胞增生，提示出現(xiàn)促纖維間質(zhì)反應(yīng)，該區(qū)域最大徑≤5 mm 圖9 浸潤性腺癌部分區(qū)腺腔內(nèi)見微乳頭形成，間質(zhì)廣泛增寬，腫瘤周邊纖維母細(xì)胞增生明顯

表1 AIS、MIA與IAC臨床、病理及影像學(xué)特征的相關(guān)性

3 討論

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，也是導(dǎo)致癌癥死亡的主要原因。肺癌早期缺乏特定的臨床癥狀，大多數(shù)肺癌患者在初次診斷時(shí)已處于晚期。ⅠA期患者術(shù)后5年生存率僅60%，而晚期肺癌患者術(shù)后5年生存率僅為17%[1]。隨著全民健康意識的提高及CT的廣泛應(yīng)用，越來越多的肺結(jié)節(jié)在肺癌篩查中被發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)定義為胸部X線或CT圖像上，肺野內(nèi)直徑≤30 mm的圓形或不規(guī)則形密度增高影[2]。2018年《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識》對肺結(jié)節(jié)作了具體介紹。根據(jù)共識分類：(1)按實(shí)性成分比例，可分為pGGN、伴有實(shí)性成分的mGGN、實(shí)性結(jié)節(jié)。(2)按結(jié)節(jié)數(shù)量，可分為單發(fā)結(jié)節(jié)、多發(fā)結(jié)節(jié)。(3)按結(jié)節(jié)最大徑大小，<5 mm者定義為微小結(jié)節(jié)，5～10 mm定義為小結(jié)節(jié)，1～3 cm為結(jié)節(jié)，3 cm以上者則稱為腫塊。肺結(jié)節(jié)處理指南雖然已歷經(jīng)數(shù)十年的更新與完善，但仍有較多問題未達(dá)成共識，其主要原因有指南制定者所屬不同國家、從事不同專業(yè)，不同地域肺癌的發(fā)生率不同等。中國專家共識建議：(1)孤立性pGGN最大徑≤5 mm者應(yīng)在6個月行胸部CT復(fù)查，之后每年定期隨訪。結(jié)節(jié)最大徑>5 mm者應(yīng)在3個月行胸部CT復(fù)查，之后每年定期隨訪。結(jié)節(jié)最大徑>10 mm者應(yīng)行非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除。(2)部分最大徑≤8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)在3、6、12和24個月行CT復(fù)查，無變化者改為年度隨訪。隨訪期間結(jié)節(jié)直徑變大或?qū)嵭猿煞衷龆喑Ｌ崾緪鹤?，需行手術(shù)切除。若患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，則可延長隨訪時(shí)間或降低隨訪頻率。最大徑>8 mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)在3個月內(nèi)行CT復(fù)查，適當(dāng)考慮先行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。若結(jié)節(jié)未消散，則建議采用PET-CT、非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除進(jìn)行評估。對于臨床隨診及術(shù)前影像學(xué)分析后建議行胸腔鏡手術(shù)切除的肺結(jié)節(jié)患者，術(shù)前可根據(jù)CT影像三維重建或CT引導(dǎo)下穿刺凝膠定位標(biāo)記病灶位置及深度。周圍型GGNs先行楔形切除，根據(jù)冷凍病理結(jié)果及患者心肺功能選擇肺段或肺葉切除；位置較深的結(jié)節(jié)直接行所在肺段切除，位于段間的行聯(lián)合肺段或肺葉切除術(shù)，進(jìn)而根據(jù)冷凍病理診斷結(jié)果選擇相應(yīng)的淋巴結(jié)活檢或清掃方式[3-5]。

3.1 CT影像學(xué)在肺結(jié)節(jié)診療中的價(jià)值隨著影像學(xué)高分辨率CT及人工智能技術(shù)的應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率顯著提高，有效地鑒別良、惡性肺結(jié)節(jié)是后續(xù)治療方案選擇的前提。良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為境界清楚，形狀規(guī)則、包含鈣化、脂肪或含水樣的組織。惡性結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣呈分葉狀，可見毛刺征或棘突征、血管集束征、胸膜凹陷征、支氣管管征或空泡征、外周暈征、囊腔型結(jié)節(jié)、實(shí)性密度灶[6-8]。影像學(xué)對于肺腺癌及癌前病變具有一定的鑒別作用，有研究對mGGN大小、CT值、實(shí)性成分比例與肺結(jié)節(jié)侵襲程度進(jìn)行了相關(guān)性研究，結(jié)果提示實(shí)性成分比例越高、直徑越大、CT值越高，肺結(jié)節(jié)的侵襲度越高[9-11]。Ishida等[12]的研究結(jié)果顯示，MIA中mGGN中實(shí)性成分形態(tài)為不規(guī)則形的病例比例高于AIS。本組統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，影像學(xué)診斷總符合率為87.2%，其中診斷不足10例(4.4%)，過度診斷19例(8.4%)。χ2檢測顯示，AIS、MIA、IAC三組之間的肺結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)性質(zhì)、邊緣情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本實(shí)驗(yàn)對結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分、邊界情況進(jìn)行分析，結(jié)果提示MIA與IAC多為mGGN或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，IAC邊界常不清楚，呈毛刺狀。

3.2 病理診斷在肺結(jié)節(jié)診療中的應(yīng)用目前認(rèn)為肺腺癌及其癌前病變的生長遵循從AAH-AIS-MIA-IAC的自然進(jìn)展規(guī)律，腫瘤的臨床病理和分子特征支持了這種逐步發(fā)展過程。AAH發(fā)生于外周肺，常靠近胸膜，是一種小的局限性病變(最大徑通?！? mm)。影像學(xué)表現(xiàn)為幾毫米模糊的結(jié)節(jié)，病灶完全切除后，無瘤生存率為100%。病理表現(xiàn)為輕度至中度非典型的Ⅱ型肺泡細(xì)胞和(或)club細(xì)胞局部增生，細(xì)胞沿肺泡壁排列，有時(shí)也可沿呼吸細(xì)支氣管分布，屬于浸潤前病變的范疇。染色體倍性和克隆性研究表明AAH具有克隆性/腫瘤性，已檢測到3p、9p、16p及17p的雜合性缺失[8,12]。報(bào)道顯示AAH在33%、35%及29%的病例中存在K-RAS、EFGR與BRAF等驅(qū)動基因突變。AIS是一種小的局限性腺癌(最大徑≤30 mm)，多發(fā)生于外周肺，靠近胸膜，在CT上表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，但也可能呈部分實(shí)性或?qū)嵭?。病理形態(tài)特點(diǎn)為腫瘤細(xì)胞沿原有的肺泡結(jié)構(gòu)生長(完全貼壁生長)，細(xì)胞排列較為緊密，缺乏間質(zhì)、脈管及胸膜浸潤，無肺泡腔播散。亞洲國家的研究顯示AIS中EGFR突變率為40%～86%，K-RAS突變率為0～4%。MIA是一種小的孤立性腺癌(≤3 cm)，當(dāng)腫瘤為非黏液型MIA時(shí)，影像學(xué)常表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分最大徑≤5 mm。黏液型MIA影像學(xué)常表現(xiàn)為實(shí)性為主的結(jié)節(jié)。腫瘤以貼壁生長為主，同時(shí)伴有最大徑≤5 mm的浸潤灶，無血管、淋巴管及胸膜侵犯，無肺泡腔播散。IAC通常由復(fù)合性結(jié)構(gòu)模式組織(貼壁、腺泡、乳頭、微乳頭、實(shí)性)，伴有>5 mm的浸潤灶[13]。

雖然它們具有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在病理組織學(xué)上存在交叉，尤其在術(shù)中快速冷凍病理診斷中易誤診。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)160例肺腺癌及其癌前病變中，AAH、AIS、MIA及IAC的術(shù)中冷凍病理診斷符合率分別為100%、91.5%、58.1%、85.0%，診斷差異的原因分析如下：(1)漏取病灶組織：大體取材漏取病灶或漏取最重病變病灶。(2)制片技術(shù)及切片質(zhì)量的影響：切片不完整、形態(tài)結(jié)構(gòu)不清楚等。(3)對于病灶中是否存在腺泡型腺癌成分的界定：肺泡間隔增寬后形成的“假腺管結(jié)構(gòu)”與腺泡型腺癌成分混淆。(4)對于病灶中是否存在乳頭型腺癌成分的界定：切片原因?qū)е路闻荼诓煌暾?、游離，形成的“假乳頭結(jié)構(gòu)”與乳頭型腺癌成分易混淆。(5)腫瘤周圍間質(zhì)中是否存在促纖維間質(zhì)反應(yīng)的界定：將增寬的肺泡間隔及間質(zhì)內(nèi)膠原纖維玻璃樣變誤診為促纖維間質(zhì)反應(yīng)。(6)浸潤灶測量：大體取材時(shí)肺結(jié)節(jié)大小測量不準(zhǔn)確及多灶浸潤灶百分比評估的主觀性，影響浸潤灶最大徑的測量。

3.3 建立肺結(jié)節(jié)“臨床-病理-影像”診療模式重要性多學(xué)科聯(lián)合門診指由多學(xué)科專家圍繞某種疾病的病例進(jìn)行討論，整合多學(xué)科專業(yè)知識，為患者制定出最佳治療方案的診療模式[14-16]。2017年Fleischner肺結(jié)節(jié)指南提到，肺結(jié)節(jié)患者的處理方案最好在多學(xué)科門診制定，多學(xué)科專家能根據(jù)患者的具體情況討論各個治療方案的優(yōu)劣。亦有研究數(shù)據(jù)提示，多學(xué)科會診能讓更多患者采取正確的診治流程，可以提高臨床決策水平[17]。在過去的幾十年里，CT篩查被廣泛應(yīng)用于肺癌的早期發(fā)現(xiàn)，然而區(qū)分肺結(jié)節(jié)的良、惡性仍具有挑戰(zhàn)，特別是小的磨玻璃狀結(jié)節(jié)。有報(bào)道顯示通過無創(chuàng)的方式對多發(fā)性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行評估是未來發(fā)展的方向之一。目前液體活檢已成功應(yīng)用于晚期肺癌的診斷，其具有非侵入性和連續(xù)性的優(yōu)點(diǎn)，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測腫瘤分子的變化，綜合反映惡性腫瘤的各種分子圖像，解決腫瘤異質(zhì)性問題。液體活檢可以檢測血液、尿液、唾液等體液中的循環(huán)腫瘤DNA(circulating tumor DNA, ctDNA)和腫瘤相關(guān)自身抗體。有研究表明：與健康人群相比，非小細(xì)胞肺癌患者的外周血ctDNA水平明顯升高，并與原發(fā)腫瘤組織具有一致性[18-20]。Tao等[21]研究顯示，可以使用血漿中的一組甲基化啟動子基因來檢測早期非小細(xì)胞肺癌。綜上，越來越多的相關(guān)研究使肺結(jié)節(jié)的診療向更加精準(zhǔn)、無創(chuàng)及個體化的方向發(fā)展。