高蒙蒙，朱慧云，袁凡

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

0 引言

隨著兒童消化內鏡技術的普及，結腸鏡、小腸鏡、胃十二指腸鏡檢查在兒童疾病中應用越來越廣泛[1]。相對于成人，兒童由于年齡小、身心發(fā)育不成熟，認知能力較差，更易產生恐懼和焦慮情緒[2]，并且兒童溝通、耐受力能力較弱，各重要臟器功能發(fā)育不完善。經過多年的不懈努力，我國的消化內鏡技術已發(fā)展的非常成熟，各種利用內鏡診斷疾病，在內鏡下完成治療等，均有很大的成就，不同的醫(yī)院，消化內鏡護士均有一套高效安全的護理配合管理流程，但在兒童消化內鏡診療過程中，很多醫(yī)院均未常規(guī)開展兒童消化內鏡診療技術，特殊病情需開展兒童消化內鏡診療時，護理配合管理流程，也是按照成人管理流程處理。因上述兒童自身的特殊性，護理配合管理流程也應具備特殊性，經查閱文獻，國內兒童消化內鏡診療中的護理配合管理流程，各醫(yī)院均無系統(tǒng)的合理的配合流程。為探討我院兒童消化內鏡診療中的護理配合管理流程及風險防范，我院從168例患兒行消化內鏡診療中的護理配合流程中，摸索經驗，開會討論，最終確定一套成熟高效的護理配合管理流程，現(xiàn)將護理配合介紹如下。

1 臨床資料

收集2021年5至2021年12月在我院接受消化內鏡診療的患兒168例，男89例，女79例，單獨胃鏡97例，單獨腸鏡52例，胃鏡腸鏡同時進行19例。年齡1-12歲，平均年齡（7.12±3.68）歲。納入標準：（1）ASA（American society of Aneshesiologists(ASA)p hysical status classification system）分級Ⅰ或Ⅱ級；（2）NYHA（New York Heart Association）心功能分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：（1）消化道急性穿孔；(2)完全性腸梗阻，凝血功能異常；（3）患有呼吸道感染或哮喘。所有患兒診療前均由監(jiān)護人簽署知情同意書。

2 護理

2.1 診療前準備

2.1.1 訪視評估患兒

診療前一日，住院患兒內鏡護士查看患兒病歷，初步判斷是否存在禁忌證，因清醒狀態(tài)下，兒童無法配合完成診療，故采用無痛胃腸鏡，所以還應判斷是否需要讓病房醫(yī)生請麻醉科會診。去病房訪視患兒，進一步評估患兒是否能進行診療，包括ASA分級，NYHA心功能分級，張口度，頸后仰程度，有無打鼾或呼吸睡眠暫停綜合征等。告知患兒及家屬飲食注意事項及胃腸道準備方法。行胃鏡檢查患兒，6-8h前進食清淡飲食后禁食，檢查前2-3h應給兒童提供清澈的液體避免脫水[3]，檢查前4h以內10-15min以上口服8-10m L鹽酸達克羅寧膠漿祛除泡沫。行腸鏡檢查患兒，＜2歲患兒，應在檢查前一天采用清流質飲食，并進行生理鹽水灌腸（5mL/kg），還可以考慮使用PEG電解質散或乳果糖；≥2歲的患兒，可使用高劑量分次的PEG（polyethylene glycol）電解質散進行腸道準備，檢查前8-12h第一次服用，檢查前4-6h第二次服用，每次用量不超過50m L/kg，每次服用時間不超過1h，總量不超過4L，若接受度較低，可使用乳果糖或番瀉葉加蔗糖[4]。腸鏡檢查前4h需服用二甲硅油，能有效的減少胃腸道內氣泡，并顯著提高患兒對檢查的耐受度[5]，使用低劑量（200mg），與高劑量（1200mg）相比，耐受力和效果無差異，但低劑量在BS評分和費用方面凸現(xiàn)出優(yōu)勢[6]。為避免影響鏡下結果，前一日禁食火龍果、奇異果等帶有顏色和果籽的食物[7]。有無進行新冠肺炎核酸檢查。若為門診患兒，可檢查前一日電話評估與告知上述內容。分時段預約患兒進行內鏡診療是落實人性化關懷的措施，更有利于加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)的開展。

2.1.2 診療環(huán)境的布局

診療環(huán)境中，消化內鏡中心所涉及到的設備、藥品、耗材等品種繁多，合理化的管理與布局，可使得診療事半功倍，診療過程中均能及時獲取與安放。7S管理，顯得尤為重要，7S源于日本豐田公司的一種現(xiàn)場管理法，是整理、整頓、清潔、清掃、素養(yǎng)、安全、節(jié)約7項內容的循環(huán)，消化內鏡中心可定制專用儲物柜，內鏡護士每日需對儲物柜的藥品與耗材按基數(shù)（基礎可按照每日需求量的1.5倍制定）補充，補充時按照“左進右出”原則，消毒后的胃腸鏡置于清潔轉運車內用無菌單包裹后放在固定位置，按照建筑物布局合理擺放吸引裝置、內鏡主機、內鏡清潔轉運車、內鏡污染轉運車、麻醉機、監(jiān)護儀、儲物柜等位置，并貼固定標識地標。每日需對擦拭麻醉機、內鏡主機、儲物柜、內鏡轉運車等。內鏡護士應提高自身素養(yǎng)，認真對待每一項工作，不敷衍，不弄虛作假。確保無過期的藥品與耗材，落實胃腸鏡消毒制度。某些近效期藥品與耗材，可與其他使用頻繁的科室對換，避免浪費[8]。

2.1.3 心理護理

在得知將進行內鏡診療時，患兒及家屬均有焦慮與恐懼，患兒對檢查的害怕以及得知檢查過程中無家屬陪伴的孤獨，家屬則擔心檢查的效果以及是否會出現(xiàn)不好的診斷結果，內鏡護士善用溝通技巧，可先與患兒溝通交流，建立一定的熟悉關系，使得檢查時患兒對自己不陌生，以消除或減輕恐懼與不安；內鏡護士可告知患兒家屬內鏡檢查的方法，使得患兒家屬知曉此檢查技術已很成熟，消除顧慮。

2.2 診療中的管理

2.2.1 患兒的管理

行胃鏡檢查患兒，詢問最后一次飲食時間與性質，服用祛泡劑時間等；行腸鏡檢查的患兒，采用Boston量表（表1）和Bubble量表（表2）聯(lián)合的方式從不同角度評估兒童的腸道清潔度[4]。研究表明可采用VAS評分來評估兒童對不同劑型清腸劑的可接受度[9]。與內鏡操作醫(yī)生，麻醉醫(yī)生，三方共同核對患兒信息。換牙期患兒應特別關注有無松動的牙齒。協(xié)助患兒擺好左側臥位，屈膝，頭后仰前屈（此體位有利于診療時入鏡以及麻醉后氣道充分開放）[10]，如患兒不配合，可在麻醉后擺放體位。為患者建立靜脈通道，適當補充加溫的液體，因患兒禁食水，均會出現(xiàn)不同程度的低血容量，為患兒蓋被保暖，必要時采用w armtouch加溫，加溫時不可直接接觸皮膚，防止燙傷。

表1 腸道準備質量的Bosto n量表評分標準

表2 腸道準備質量的Bubble量表評分標準

2.2.2 診療用物的準備

檢查內鏡主機、胃鏡、腸鏡是否處于備用狀態(tài)（檢查光源是否正常，測試是否漏氣漏水）；備好吸氧裝置、吸痰裝置、除顫儀并處于備用狀態(tài)；準備活檢鉗、止血夾、牙墊、吸痰管、吸氧管或吸氧面罩、注射器若干；配置好祛泡劑，去甲腎上腺素、無菌水備用；備好標本瓶、干紗布、帶1∶250-500的多酶溶液的紗布。

2.2.3 心理護理

采用兒童狀態(tài)-特質焦慮問卷（The Statetrait Anxiety Inv entor y for Child r en，S T A I C）和兒童情感表現(xiàn)量表（（T h e Child ren’s Manifestation Scale，CEMS）評估患兒心理狀態(tài)，可為患兒講述故事、準備玩具、播放喜歡的動畫片等，分散患兒注意力，消除恐懼與焦慮[11]。

2.2.4 安全管理

患兒是一個特殊群體，活潑好動但缺乏自我保護意識，而語言及表達溝通能力又不足，所以相對于成人，更容易墜床，因此，患兒躺倒診療床后，禁止離開患兒身旁，必要時予以約束，診療過程中，可用采用約束帶固定患兒[12]。

2.2.5 診療的護理配合

待麻醉后，行胃鏡檢查患兒，為患兒放置牙墊；行腸鏡檢查患兒，用羧甲基纖維素鈉膠漿紗布潤滑腸鏡外周，不可觸及光源，以免影響腸鏡檢查時的清晰度[13]。醫(yī)生診療過程中，內鏡護士可觀察患兒生命體征以及診療進度，如遇診療不順利時，可采用四手操作法，四手操作是指護士在操作中扮演醫(yī)生助手的角色，承擔助手的職責，醫(yī)護合作共同完成檢查的方法，該方法的優(yōu)勢定位準確、視野固定等[14]。如需活檢，配合醫(yī)生完成標本采集，不同部位的標本置于不同的標本瓶，及時送檢，如因病情或活檢導致出血，可用去甲腎上腺素溶液噴灑止血，如效果不佳，可采用止血夾止血，必要時請外科手術治療。診療結束后，及時用含多酶溶液的紗布擦拭內鏡外周，在多酶液中反復送氣送水10s，抽吸＞10s使管道內充滿多酶液，然后取下內鏡，蓋上防水蓋，用污物內鏡轉運車送至內鏡消毒中心消毒[15]。

2.3 診療后的護理

2.3.1 并發(fā)癥的觀察與處理

密切觀察患兒生命體征，如發(fā)生低氧血癥，分析低氧血癥原因，如呼吸道梗阻導致，可托下頜充分暴露呼吸道或置于口鼻咽通氣道，如麻醉引起的呼吸過淺，可用吸氧面罩吸氧或簡易呼吸球囊輔助通氣，必要時通知麻醉醫(yī)生處理；如患兒感覺疼痛，采用NRS評估疼痛程度，并分析疼痛的原因，如是腹痛，告知患兒及家屬腸鏡檢查時，會向腸道中注入大量氣體，待氣體排除后腹痛方可緩解，如是操作引起的疼痛，可給予安慰，設法分散患兒注意力[16]，必要時通知醫(yī)生予以藥物鎮(zhèn)痛；如患兒口渴，可采用沾水的棉簽濕潤口唇，不可口服，以免引起誤吸；如出現(xiàn)低血壓，可補充液體，增加血容量；如患兒煩躁，可予以溝通，效果不佳適當約束，必要時通知麻醉醫(yī)生鎮(zhèn)靜處理。

2.3.2 心理護理

患兒診療結束后，可讓患兒家屬陪伴，撫摸患兒雙手，待患兒蘇醒后，親吻患兒額頭[17]，并且蘇醒室可播放患兒愛聽的童謠；此時，患兒家屬也會有不同程度的恐懼與焦慮，一方面擔心診療結果，一方面擔心患兒蘇醒情況及心疼患兒，內鏡護士可第一時候告知診療結果，為家屬講解蘇醒過程，使得家屬了解相關知識后消除恐懼與焦慮。

2.3.3 健康宣教

診療后取半臥位，不僅舒適，而且有利于呼吸[18]；常規(guī)內鏡檢查告知家屬患兒診療后2h禁食水[19]，2h后先進食清淡易消化飲食，如白米粥等，開始進食水時，可先飲用一小口，如無嗆咳，可恢復正常飲食水；特殊情況下，放置止血夾或者特殊病情需要禁食者，增加禁食水時間，經醫(yī)生查房后決定進食水時間；如有活檢，告知家屬5個工作日后取活檢報告。

3 討論

消化內鏡診療消化道疾病，在臨床使用已非常普遍，可以很直觀的識別消化道疾病，操作簡單結果準確。但在兒童人群中還未推廣與普及，兒童是一個特殊人群，耐受力差，自身調節(jié)與應變能力較低，診療前后病情變化較快。所以本研究總結了兒童消化內鏡診療全過程中的護理配合管理與體會，包括診療前的隨訪與禁食水宣教、心理護理；診療中的護理配合與用物準備；診療后的心理干預與優(yōu)質護理。有了內鏡護士高效合理的護理管理，可有效確保診療順利開展及結果的準確率，提高周轉率，并可提高患兒舒適度、家屬滿意度，加強就醫(yī)體驗感。