湯聰

（翁源縣人民醫(yī)院,廣東韶關(guān) 512600）

0 引言

甲狀腺手術(shù)是治療各種甲狀腺疾病的有效手段，手術(shù)治療可改善疾病癥狀，提升患者整體身體機(jī)能恢復(fù)水平。在甲狀腺手術(shù)實施過程中，喉返神經(jīng)損傷是常見并發(fā)癥。喉返神經(jīng)位于喉肌部位，是主運(yùn)動的神經(jīng)。喉返神經(jīng)損傷，會引發(fā)聲音嘶啞、窒息、呼吸困難等癥狀。一般來說，暫時性的喉返神經(jīng)損傷，在術(shù)后3個月內(nèi)能夠消失。而永久性喉返神經(jīng)損傷則會影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[1]。喉返神經(jīng)損傷發(fā)生原因，在于喉返神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作不當(dāng)，器械對喉返神經(jīng)造成損傷。目前，臨床研究認(rèn)為，甲狀腺手術(shù)中充分保證喉返神經(jīng)功能，利于患者整體生活質(zhì)量的維持。在術(shù)中充分暴露喉返神經(jīng)，能夠保證手術(shù)醫(yī)師在甲狀腺切除過程中操作更加謹(jǐn)慎。手術(shù)中視野更加清晰，能夠在操作中準(zhǔn)確的觀察到喉返神經(jīng)的準(zhǔn)確位置，利于規(guī)避喉返神經(jīng)損傷，提升預(yù)后恢復(fù)效果[2]。本次研究選取55例2020年5月至2022年5月在本院接受甲狀腺手術(shù)治療的患者為研究對象，對其進(jìn)行甲狀腺手術(shù)中暴露喉返神經(jīng)的操作方法及效果分析，觀察應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組55例甲狀腺手術(shù)治療患者，于2020年5月至2022年5月在本院治療。以隨機(jī)抽簽分組，對照組27例，男17例，女10例，年齡22-70歲，平均（48.5±3.4）歲；病程1個月-18年，平均（8.9±1.6）年；觀察組28例，男18例，女10例，年齡23-72歲，平均（49.3±2.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合甲狀腺手術(shù)治療指征，均采取甲狀腺次全切術(shù)治療；患者意識清晰，能夠正常溝通；患者及家屬自愿入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往甲狀腺手術(shù)史者；惡性病變者；合并感染性疾病者；精神異常等不配合研究者；妊娠期及哺乳期扥特殊群體；正在參與其他臨床研究者；研究符合倫理標(biāo)準(zhǔn)。兩組基線資料對比，P＞0.05。

1.2 方法

手術(shù)前完成相關(guān)檢查，手術(shù)開始后，指導(dǎo)患者保持仰臥位，實施全身麻醉氣管插管。在患者頸部及肩部墊軟枕，保證頭向后仰，盡量確保甲狀腺部位暴露。將患者雙腿推開，術(shù)者在患者雙腿間操作。將監(jiān)視器置于患者頭上方部位。定位甲狀腺位置，選擇合適的手術(shù)入路。將擴(kuò)張液注射到在淺筋膜淺層、深層，將胸骨、雙側(cè)胸鎖乳頭分離，將30°內(nèi)鏡、穿刺鞘置入。利用內(nèi)鏡進(jìn)行引導(dǎo)，取兩個穿刺孔。于鎖骨上窩建立倒三角手術(shù)部位，分離皮膚及皮下筋膜，分離頸前肌群。將患側(cè)甲狀腺充分暴露。超聲刀離斷甲狀腺峽部下方氣管周圍筋膜，根據(jù)氣管走向，將甲狀腺峽部離斷。將甲狀腺周圍韌帶離斷，并向內(nèi)側(cè)牽引。暴露甲狀腺外側(cè)緣，將其游離。處理甲狀腺靜脈，在甲狀腺上極、軟骨環(huán)甲間隙游離。離斷甲狀腺動脈分支，將甲狀腺下極自肺葉處向上反折，在懸韌帶處將Berry韌帶離斷。觀察組手術(shù)操作中暴露喉返神經(jīng)：在環(huán)狀軟骨和第一氣管軟骨之間內(nèi)陷處，將甲狀腺腺甲狀假被膜分離，定位喉返神經(jīng)位置，將神經(jīng)向上分離，將小血管處理好，一直清理到喉部位置。在手術(shù)切除組織時，使用消毒紗布保護(hù)喉返神經(jīng)，防止熱損傷。處理喉返神經(jīng)后，觀察無其他分支，可一直游離，并采取腺葉切除治療，切除腺葉過程中，注意甲狀旁腺保護(hù)。對照組術(shù)中不進(jìn)行暴露喉返神經(jīng)操作，在甲狀腺暴露后，結(jié)扎靜脈，將甲狀腺上極血管結(jié)扎，將甲狀腺懸韌帶、峽部韌帶離斷，將甲狀腺下動脈前后支結(jié)扎。將甲狀腺背側(cè)保留，行腺葉切除。腺葉完全切除后，將獲得的標(biāo)本處理好，置于專用冰箱中保存，并在術(shù)后送病理科檢驗。術(shù)后使用生理鹽水清創(chuàng)，觀察是否存在喉返神經(jīng)損傷。頸前常規(guī)留置引流管，縫合切口。術(shù)后根據(jù)情況，合理使用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）評估手術(shù)指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)，統(tǒng)計切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間；（2）統(tǒng)計喉返神經(jīng)損傷情況，將其分為兩種類型，其中術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞及低沉情況的，且在術(shù)后3個月內(nèi)恢復(fù)的，為暫時性損傷；術(shù)出現(xiàn)發(fā)音異常情況且在3個月內(nèi)未恢復(fù)，喉鏡檢查有聲帶麻痹或者聲帶運(yùn)動異常情況的為永久性損傷；（3）評估生活質(zhì)量，于術(shù)后評估，以SF-36生活質(zhì)量量表評估，涉及到的項目包括生理、心理、軀體及社會生活，每項評分0-25分，評分與指標(biāo)成正比；（4）術(shù)后并發(fā)癥，統(tǒng)計手足抽搐、危險表象、甲狀腺功能減退、甲亢復(fù)發(fā)等發(fā)生比例[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)

切口長度對比，觀察組為（6.7±3.0）cm，對照組為（6.5±2.3）cm，前者更短（t=0.2 7 7，P=0.7 8 3）；手術(shù)時間對比，觀察組為（12 5.6±10.2）m i n，對照組為（104.2±8.9）min，后者更短（t=8.278，P=0.0 0 0）；術(shù)中出血量對比，觀察組為（45.2±5.1）mL，對照組為（44.7±4.7）mL，前者更少（t=0.378，P=0.707）；術(shù)后引流量對比，觀察組為（61.2±8.2）mL，對照組為（59.3±7.1）mL，前者更少（t=0.917，P=0.363）；住院時間對比，觀察組為（4.9±0.5）d，對照組為（5.4±0.8）d，前者更短（t=2.790，P=0.007）。

2.2 喉返神經(jīng)損傷情況對比

喉返神經(jīng)暫時性損傷情況統(tǒng)計，觀察組為0例，對照組為1例，永久性損傷，觀察組0例，對照組3例，觀察組喉返神經(jīng)總發(fā)生率0.0%（0/28）低于對照組14.8%（4/27）（χ2=6.984，P=0.008）。

2.3 生活質(zhì)量對比

兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分中，觀察組生理、心理、軀體及社會方面的評分均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 生活質(zhì)量對比s，分）

表1 生活質(zhì)量對比s，分）

組別 例數(shù) 生理 心理 軀體 社會生活觀察組2823.3±1.023.5±1.122.1±1.819.8±2.3對照組2720.0±1.320.0±1.419.4±2.116.1±2.4 t 10.57510.3305.1265.838 P 0.0000.0000.0000.000

2.4 術(shù)后并發(fā)癥對比

觀察組發(fā)生危險表象1例、甲狀腺功能減退1例，對照組發(fā)生手足抽搐1例、危險表象1例、甲狀腺功能減退1例、甲亢復(fù)發(fā)1例，兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率7.1%及14.8%對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.832，P=0.362）。

3 討論

目前，手術(shù)治療甲狀腺疾病的手段已經(jīng)較為成熟，采取次全切甲狀腺手術(shù)治療，能夠改善疾病癥狀，獲得較好的預(yù)后[4]。甲狀腺手術(shù)治療過程中，喉返神經(jīng)損傷是常見并發(fā)癥，比例大概在1%-5%左右。甲狀腺手術(shù)中發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，輕者聲音嘶啞等癥狀持續(xù)3個月左右消失，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致永久性喉返神經(jīng)損傷，對患者舒適度及生活質(zhì)量影響極大[5]。

在甲狀腺手術(shù)治療過程中，專家提出了對喉返神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)的提議。而喉返神經(jīng)充分暴露能否降低術(shù)中損傷風(fēng)險，達(dá)到保護(hù)的目的，目前還有一定的爭議。在相關(guān)研究中，在甲狀腺手術(shù)治療過程中，將喉返神經(jīng)解剖分離，有約3%的概率會引發(fā)喉麻痹[6]。而未常規(guī)解剖發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹的概率則提升了5%左右。這與本次研究中，觀察組喉返神經(jīng)損傷率（0.0%）低于對照組（P＜0.05）的研究結(jié)果有較高的一致性。說明在甲狀腺手術(shù)中充分暴露喉返神經(jīng)，利于降低喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險，提升治療的安全性。

開展甲狀腺次全切術(shù)治療，手術(shù)空間小，操作難度增加。要想充分顯露喉返神經(jīng)，就需要進(jìn)行精確的操作。在喉返神經(jīng)周圍操作過程中，應(yīng)避免過度牽拉，避免大量出血，導(dǎo)致術(shù)野清晰度受到影響。喉返神經(jīng)的解剖位置較為復(fù)雜，處于假背膜后方，在手術(shù)操作過程中，要想將其充分暴露，就需要盡量游離其周圍組織[7]。在使用超聲刀進(jìn)行治療過程中，可通過對暴露的喉返神經(jīng)進(jìn)行觀察，避免超聲刀造成的熱損傷。在研究過程中，發(fā)現(xiàn)“先內(nèi)后外、先上后下、互相結(jié)合”的甲狀腺腺體游離方法，對手術(shù)中喉返神經(jīng)保護(hù)發(fā)揮了重要作用。沿著腺體解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行游離，能夠保證喉返神經(jīng)充分暴露。在腔鏡的輔助下，對喉返神經(jīng)及周圍組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查，更利于提升操作的安全性[8]。在喉返神經(jīng)暴露操作過程中，需要注意橫向索狀物，避免喉返神經(jīng)損傷。定位到喉返神經(jīng)位置后，觀察白色有明顯的光澤的條索，則為喉返神經(jīng)。沿著神經(jīng)向上分離，并將周圍小血管游離到喉部，使用生理鹽水進(jìn)行喉返神經(jīng)保護(hù)，利于降低喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險。

從本次研究結(jié)果看，觀察組手術(shù)時間較對照組長，住院時間較對照組短（P＜0.05），兩組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量對比差異不顯著（P＞0.05）；觀察組喉返神經(jīng)損傷率低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比差異不顯著（P＞0.05）。這一研究結(jié)果，說明在甲狀腺手術(shù)治療過程中，采取暴露喉返神經(jīng)的操作，雖然延長了手術(shù)時間，但術(shù)中出血量及引流量并未因此增加，而患者術(shù)后恢復(fù)時間縮短。通過充分暴露喉返神經(jīng)的操作，對喉返神經(jīng)起到了良好的保護(hù)作用，降低了喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險，患者安全性得到保證。通過術(shù)中充分保護(hù)喉返神經(jīng)，也可以避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險提升，能夠提升患者術(shù)后恢復(fù)效果，可使其盡快恢復(fù)到正常的生活秩序當(dāng)中。

綜上所述，在甲狀腺手術(shù)實施過程中，喉返神經(jīng)損傷是常見并發(fā)癥。在手術(shù)過程中，將喉返神經(jīng)充分暴露，有助于術(shù)者在操作過程中，觀察到喉返神經(jīng)的準(zhǔn)確位置，避免因不當(dāng)操作造成熱損傷，導(dǎo)致暫時性及永久性喉返神經(jīng)損傷。通過術(shù)中暴露喉返神經(jīng)的操作，能夠發(fā)揮喉返神經(jīng)保護(hù)作用，降低并發(fā)癥的同時，確?；颊呤中g(shù)安全性及遠(yuǎn)期恢復(fù)效果。