靳 晶 劉宇峰

處理好疫情防控和醫(yī)療救治的矛盾是對醫(yī)院管理能力和醫(yī)生判斷決策能力的考驗，新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）疫情發(fā)生以來，堅持“生命至上”的原則實現(xiàn)防控和救治“雙保證”是醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員追求的目標。本文分享1例在本地疫情期間發(fā)生的外來務工人員因誤食毒蘑菇導致群體中毒的病例，中毒患者為新冠肺炎確診病例的密切接觸者，同時在救治過程中又由于患者家庭和經(jīng)濟原因產(chǎn)生了一系列臨床倫理問題，給診療處理帶來更大的難度。希望筆者的總結和思考為類似問題的臨床決策和醫(yī)院管理工作提供一些啟發(fā)和借鑒。

1 病例回顧

1.1 急診救治階段

三名患者因出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉伴發(fā)熱等癥狀由基層醫(yī)院轉診至某三甲醫(yī)院急診。同一時期，患者所在城市出現(xiàn)新冠肺炎疫情，感染病例呈散發(fā)狀態(tài)并且數(shù)量逐日上升，市內多區(qū)域因為疫情原因被嚴格管控。在急診預檢分診期間患者接到疾控部門電話通知，三人為某感染病例的密切接觸者，按照疫情防控要求應立即進行集中隔離。醫(yī)院在了解相關情況后將患者安排至發(fā)熱門診邊救治、邊排查。

經(jīng)詳細詢問病史，三名患者為在同一工地工作的外來務工人員，就診2天前午餐曾共同食用了在工地附近自行采摘的野生蘑菇，用餐6小時～8小時后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，自服藥物無緩解來醫(yī)院就診。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，接診醫(yī)生初步診斷三名患者為“毒蘑菇中毒”，立即予以補液等對癥處理，同時行肝功能、電解質、血常規(guī)、凝血功能等化驗檢查及新冠病毒核酸檢測。檢查結果回報，三名患者均已出現(xiàn)不同程度的肝功能損害，最嚴重的患者A丙氨酸氨基轉移酶升高至4 508.20U/L、天門冬氨酸氨基轉氨酶升高至4 817.60U/L。三名患者食源性中毒的癥狀典型，病史確切，化驗指標已提示重要器官功能損害，具有明確的住院治療指征，病情嚴重的需要立即行血液凈化治療搶救生命?；颊咝鹿诓《竞怂釞z測結果也同時回報均為陰性，但因患者有新冠病毒感染病例接觸史，且仍處于潛伏期內，不能排除被感染的風險，接診醫(yī)生按醫(yī)院防控要求決定將患者收治于隔離病區(qū)。

出人意料的是，醫(yī)生將疾病情況向患者說明后，三名患者均表示拒絕住院治療，并在相關告知文書上簽署了“拒絕進一步治療，要求離院觀察，愿意承擔所有風險”的意見。毒蘑菇中毒引發(fā)的器官功能損害進展迅速，死亡率極高，不及時采取有效的搶救措施將失去挽救生命的良機。鑒于此，救治團隊在請示管理部門后決定與患者再次進行溝通。經(jīng)深入了解，患者拒絕住院治療主要有以下兩個原因：一是三人均來自某山區(qū)同一家庭，其中患者A與患者B為兄弟關系，患者B、患者C為夫妻關系，經(jīng)濟條件較差，剛來本地務工即逢疫情發(fā)生，工地處于停工狀態(tài)，近期一直無經(jīng)濟收入，無力支付治療所需要的醫(yī)療費用；二是患者A自覺癥狀較發(fā)病初始時明顯減輕，認為已逐漸好轉，無需再進一步治療。其家鄉(xiāng)也出現(xiàn)過有人食用野生蘑菇中毒的情況，但簡單治療后癥狀也可減輕，目前醫(yī)院擬采用的血液凈化等治療措施較為復雜且花費巨大，患者表示不理解。

針對患者拒絕住院的兩個原因，接診醫(yī)生進行了耐心的解釋說明，一是關于醫(yī)療費用問題，醫(yī)院可以開辟綠色通道先進行救治。二是再次向其說明了毒蘑菇中毒的兇險：三位患者的臨床分型屬于中毒性肝炎型，也是本地區(qū)毒蘑菇中毒的主要分型，如不及時治療死亡率高達50%以上；患者A自覺癥狀緩解的情況在臨床上稱之為“假愈期”，是中毒性肝炎型毒蕈中毒的典型臨床進展表現(xiàn)，這種臨時性癥狀緩解極易給患者造成已經(jīng)好轉的誤解，但轉氨酶顯著升高提示其已進展為“暴發(fā)性肝功能衰竭期”，隨時有生命危險。在充分了解病情及疾病兇險程度并且打消了經(jīng)濟原因顧慮后，患者同意住院進行進一步治療。

1.2 入院診療階段

收治三名患者的隔離病區(qū)為疫情期間設立的綜合性病區(qū)，由全科醫(yī)學的醫(yī)護團隊進行管理，為保證患者能得到及時的?？浦委煟t(yī)院成立了由全科醫(yī)學科、重癥醫(yī)學科、急診醫(yī)學科及腎內科組成多學科診療小組（multi-discipline team，MDT）?；颊呷朐汉?，經(jīng)詳細詢問病史，同時請其比對本地常見毒蘑菇圖譜，判斷患者食用的有毒蘑菇為白毒鵝膏菌，其所含的毒性成分鵝膏毒肽作用的靶器官主要是肝臟，通常于食用后2天～3天出現(xiàn)急性中毒性肝炎，嚴重者出現(xiàn)急性肝衰竭，進一步常發(fā)展為多器官功能不全綜合征。MDT根據(jù)三人的臨床表現(xiàn)及化驗檢查結果進行了病情評估，按照毒蘑菇中毒根據(jù)病情分級評分（HOPE 6評分）均達到4分，屬于致死性中毒?；颊逜、患者B食用量較大，轉氨酶和總膽紅素顯著升高，血氨升高、凝血酶原時間延長，提示肝損害明顯，均需立即行血液凈化治療?；颊逤食用量較少，肝損害雖不明顯，但已出現(xiàn)輕度血氨異常，不能除外發(fā)展為嚴重肝損害的可能，需密切觀察。

按照MDT的診療意見，隔離病區(qū)的醫(yī)護團隊立即給予相應的診療措施，包括口服活性炭吸附毒素、保肝、補液等治療，患者A、患者B行血漿置換、血濾附加膽紅素吸附等血液凈化治療，在治療的同時密切監(jiān)測指標變化，隨時進行評估和干預。患者A病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要更高級別的監(jiān)護措施，需要轉入醫(yī)院在疫情期間專設于急診ICU的負壓隔離監(jiān)護室。在轉入ICU前，患者再次因為顧及醫(yī)療費用出現(xiàn)拒絕治療的情況，醫(yī)護團隊反復勸導最終做通患者思想工作，接受了相關治療措施。

患者入院后，中毒相對較輕的患者C一度出現(xiàn)神志淡漠、問答不配合等精神癥狀，急查各項指標排除了肝性腦病等中毒本身原因，考慮為心因性原因導致。分析原因，一是患者對毒蕈中毒逐漸認知后難免會產(chǎn)生恐懼感，單間隔離住院期間缺少傾述和交流對象；二是親人同時中毒且病情危重，又存在無力支付醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力；此外又經(jīng)深入了解，患者兩名子女分別僅為2歲、1歲，暫托付于家中老人照顧，其中毒住院期間對子女更加牽掛。疾病、家庭、經(jīng)濟等多方面因素的影響，勢必對一名年僅21歲的女性患者造成巨大的心理壓力。針對這一情況，醫(yī)護人員對其進行了積極的心理疏導，在醫(yī)療查房和護理巡視過程中增加與其交流的時間，耐心地講解病情，及時告知其家人的恢復情況，向其說明醫(yī)院會墊付其醫(yī)療費用開辟綠色通道保證她和家人的治療，并為其購置了必要的生活用品。一系列的舉措幫助其克服了緊張焦慮情緒，精神癥狀和疾病情況得到了極大改善。

經(jīng)過規(guī)范的治療，三位患者中毒癥狀逐漸好轉直至消失，肝腎功能指標及凝血功能指標逐漸恢復至正常，住院治療7天～10天先后出院。出院時患者仍未能支付醫(yī)療費用，但書面承諾待有穩(wěn)定收入來源后將擇期補繳。至此三名患者都得到了及時有效的救治。

2 臨床決策與思考

從以上病例回顧中的救治過程可以看出，該病例具有很多特殊性：（1）該病例發(fā)生于疫情期間，且患者為新冠病毒感染病例的密切接觸者；（2）該病例為家庭群體性中毒事件，且毒物致死率較高；（3）患者經(jīng)濟條件較差，無力支付醫(yī)療費用；（4）患者文化水平一般，對疾病的危險性認知不足，治療過程中出現(xiàn)了“知情不同意”情況；（5）患者在治療過程中出現(xiàn)了嚴重的心理問題。相較于普通病例，以上特殊情況為該病例救治過程中的臨床決策和處理增加了難度。針對毒蘑菇中毒這類中毒性疾病，“早識別、早診斷、早治療”是基本的治療原則，尤其以肝損害為表現(xiàn)的毒蘑菇中毒并沒有特效的解毒藥物，重癥患者應盡早進行血液凈化治療以達到清除毒素、挽救生命的目的[1]。設想如果該病例在疫情防控環(huán)節(jié)、患者拒絕治療環(huán)節(jié)、欠繳醫(yī)療費用環(huán)節(jié)中的任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)治療延誤，都有可能錯失最佳的治療時機，輕癥的患者C極有可能轉為重癥，而重癥患者A、患者B極有可能因此失去生命，這對本就貧困的家庭會造成巨大的打擊，甚至可能衍生一系列的社會問題。慶幸的是，雖然受到諸多因素的影響，但醫(yī)護團隊和管理團隊在重要環(huán)節(jié)均本著“生命至上”的原則做出正確的判斷和決策，使得患者得到了及時有效的救治，其成功經(jīng)驗也值得總結和思考。

2.1 傳染病疫情期間的醫(yī)療救治保障

新冠肺炎疫情是新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，各行各業(yè)均受到不同程度影響，醫(yī)院作為保障公眾生命安全的機構，保證正常的診療秩序是根本。一方面發(fā)生區(qū)域性疫情時，所在地的醫(yī)院要面臨疫情防控的巨大壓力，醫(yī)院作為人員流動較大的場所，如果出現(xiàn)感染病例進入門急診、住院部等公共區(qū)域，將具有極大的傳播風險，一旦發(fā)生了患者或醫(yī)務人員感染等情況，將有多區(qū)域被封閉，眾多密切接觸人員被隔離，導致原有醫(yī)療救治體系運行狀態(tài)被打破；另一方面還要面臨醫(yī)療救治的壓力，需要盡可能減低疫情影響，保證具有風險因素的患者、急危重癥患者、限期診療性疾病患者的診療救治工作。

2.1.1 建立不同風險級別患者的分區(qū)診療布局

醫(yī)院傳染病防控風險來自存在感染風險的就診或到訪人群，新冠肺炎疫情發(fā)生以來，各醫(yī)療機構均會設有預檢分診單元，目的就是要將具有風險的人群篩查出來，再經(jīng)發(fā)熱門診排查排除風險后再進入常規(guī)診療流程。切斷傳播途徑是傳染病防控的治本之策，將風險人群與普通人群的分開診治是防范院內感染最為有效的措施。結合目前各大機構的防控經(jīng)驗，充分利用醫(yī)院的建筑格局實現(xiàn)內部分區(qū)，建立不同風險級別分區(qū)接診、分區(qū)收治的院內救治格局是值得推薦的方法。正如本病例的診療過程，被認定為密切接觸者的患者屬于高風險人群，在醫(yī)院發(fā)熱門診內進行接診并進行第一階段的處理，經(jīng)發(fā)熱門診判斷收治于隔離病區(qū)，判斷為危重癥后轉至急診ICU的負壓隔離間。“發(fā)熱門診-隔離病區(qū)-重癥隔離病室”整個流程形成閉環(huán)管理，所有相關診療區(qū)域嚴格封閉，比照接診收治確診病例設置“三區(qū)兩通道”，診療動線通過空間分隔和時間錯峰與普通患者不交叉，影像檢查、化驗檢查配備有專屬的設備和獨立空間，醫(yī)護人員在接觸患者時進行規(guī)范防護，實現(xiàn)了人流、物流乃至空氣流的“三隔離”。在這種診療布局下，即便高風險的患者在潛伏期內出現(xiàn)感染情況，其對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)護人員以及其他患者的影響也是最小的，在轉至定點醫(yī)院后相關區(qū)域也能夠通過終末消毒快速恢復功能。同時也正是基于診療格局的建立，實現(xiàn)了不同風險級別患者的有效分流，另一種層面上也為非風險人群正常診療創(chuàng)造了從容有序的條件。

此外，在疫情發(fā)生早期或者快速進展階段，相關的風險區(qū)域難以界定，患者的潛在風險因素也難以排除，因此在隔離病區(qū)之外設立另一風險管理級別的“過渡病區(qū)”或“緩沖病區(qū)”收治潛在風險患者也是有必要的，建立“隔離病區(qū)-過渡病區(qū)-普通病區(qū)”三級住院收治防控布局也是降低住院部院內感染的有效方法，包括本病例所在醫(yī)院等一些大型醫(yī)院也是如此實際操作的[2]。

2.1.2 保證具有感染風險患者的救治效率和質量

疫情期間，醫(yī)院接診具有感染風險患者有時會因為更關注于防控而影響到診療的效率和質量，媒體也有相關不良事件報道。我們需要堅持的原則是具有感染風險患者也應該享有和普通患者同質化的醫(yī)療服務，尤其面對需要搶救生命的急危重癥必須堅持第一時間給予有效救治。基于這一原則，在疫情期間的臨床實際工作中，作為首診門戶，急診和發(fā)熱門診如何把握和處理好“防”和“治”的關系是關鍵。醫(yī)院的急診作為搶救生命的單元要設置相對隔離的區(qū)域，具有感染風險因素的危重癥患者應首選在急診隔離區(qū)救治，同時要建立好相關診療流程，盡可能減少其與普通患者的接觸和路徑交叉，在首先保證“治”的前提下兼顧“防”；醫(yī)院的發(fā)熱門診要具備“治”的能力，具有感染風險因素的普通患者首先選擇到發(fā)熱門診排查，但要避免走入“重排查”而“輕救治”的工作誤區(qū)，要堅持“邊排查”“邊救治”的原則，對患者原發(fā)疾病要及時作出診斷，及時給予必要的處理，不能因為“防”而影響到“治”的效率和質量。本病例雖然在發(fā)熱門診接診，但接診醫(yī)生在進行排查的同時對患者的中毒情況也作出了準確的診斷，給予了及時的醫(yī)療干預，這是患者最終能夠救治成功的重要始動因素。

急診“防”的關鍵是設計和醫(yī)療布局及診療流程，發(fā)熱門診“治”的關鍵是科學配置醫(yī)護團隊。發(fā)熱門診為綜合診區(qū)，配備的醫(yī)護人員應具備較強的判斷能力，能夠準確判定或排除傳染病的相關風險，同時也能及時發(fā)現(xiàn)和判斷出患者原發(fā)疾病的風險；應具備良好的綜合處理能力，能夠針對不同專科疾病給予正確處理；同時還應具備急診急救能力，能夠隨時應對患者突發(fā)的疾病進展。為彌補?？颇芰Φ牟蛔?，發(fā)熱門診還應建立完善的會診機制和急救響應機制，遇特殊?？魄闆r能夠有專科醫(yī)生及時到位處理，遇緊急情況急診或重癥醫(yī)生能夠第一時間到場參與搶救。同樣，收治高風險患者隔離病區(qū)的醫(yī)療質量也需要保證同質化。本病例中的隔離病區(qū)在疫情期間由全科醫(yī)學科負責管理，全科醫(yī)學科診療范圍全面覆蓋常見病多發(fā)病患者，管理綜合病區(qū)具有一定專業(yè)優(yōu)勢，是大型綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科在疫情期間“平急轉換”的一次成功嘗試。該病區(qū)同時也實行“?？曝撠熤啤?，規(guī)定?？菩暂^強的患者由相應專科醫(yī)生負責制定診療方案，需要進行手術等治療的也由?？漆t(yī)生在指定的手術室實施，保證了隔離病區(qū)與?？撇^(qū)同質化的治療。在本病例的診療過程中，針對?？魄闆r還組建了MDT，根據(jù)病情發(fā)展隨時啟動多學科會診討論，保證治療的及時性和規(guī)范性。

2.2 “知情不同意”的臨床決策和處理

本病例中，患者在發(fā)熱門診和轉入重癥病房階段曾兩次出現(xiàn)“拒絕治療”的情況。其中一個主要因素是經(jīng)濟原因，醫(yī)院在面對急危重癥無力支付醫(yī)療費用的情況時，以救死扶傷、搶救生命為基本原則，打消患者在經(jīng)濟上的顧慮，暢通綠色通道積極進行救治，保障了患者生命安全，這一點是臨床工作中所必須堅持的。另外一個關鍵原因是患者對疾病的危險程度并沒有真正的認識。醫(yī)學具有非常強的專業(yè)性和復雜性，很多情況下只有通過醫(yī)生的解釋說明才能對疾病信息和診療方案建立正確的認識，方能進行有意義的知情同意。而患者的個體差異、文化水平、知識結構、家庭和社會背景影響其對醫(yī)療信息的接受和理解，很多知情不同意就是由于患者的認知錯誤導致的[3]。本案例的患者一方面處于“假愈期”，這種毒蕈中毒的特殊的病程階段讓患者在主觀上誤認為自己已經(jīng)好轉，另一方面還有既往錯誤經(jīng)驗的干擾。醫(yī)生如果不加以耐心的說明，患者很難認識到疾病正處于非常危險的階段。

面對患者“知情不同意”的情況，醫(yī)生在臨床決策中一定要有準確的判斷?；颊哂捎谥T如經(jīng)濟原因、家庭負擔等因素導致的被動不同意，以及認知問題導致的錯誤不同意都是需要進一步干預的。患者簽署的拒絕治療的文書從法律角度可能一定程度規(guī)避醫(yī)生和醫(yī)院的責任，但從醫(yī)學倫理角度，保障患者的健康權和生命權是應該放在首位的，醫(yī)生有義務通過自身努力改變患者的錯誤決斷，引導患者選擇正確的治療方式。糾正患者的錯誤認知還是要依靠醫(yī)生的溝通能力，一方面，醫(yī)生在告知過程中要根據(jù)患者不同的認知水平采用不同的溝通技巧，方式上要拉近與患者之間的距離，內容上要讓患者容易理解和掌握。另一方面，醫(yī)生需要通過反復的溝通幫助患者建立正確的認識，說服他們接受合理的醫(yī)學建議。尤其是在救治急危重癥的情況下，要從對生命負責的角度出發(fā)，在密切監(jiān)測患者的病情變化的同時反復交代治療的必要性，為搶救生命不斷爭取機會。交流時間和溝通質量會影響患者對醫(yī)生意見的采納與否,一項調查結果顯示,“在經(jīng)過醫(yī)生的進一步解釋之后，有62.5%的患者會選擇接受醫(yī)生的意見”[4]。本病例也實際印證，出現(xiàn)知情不同意的情況后，再次進行深入的溝通交流是十分必要的。

本病例需要深度思考的是，患者同時為疫情時期的密接人員，在知情不同意情況發(fā)生后，醫(yī)院和醫(yī)生的確給予更多的重視，在溝通方面更加積極，在引導患者做出正確選擇方面更加果斷和堅決，相反如果任由患者簽字離院，其不良后果在特殊時期產(chǎn)生的社會影響將是巨大的。

2.3 醫(yī)療欠費與疾病應急救助保障

本案例中的患者均來自經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，同時又面臨工地停工沒有經(jīng)濟收入的困境，直至治療終結仍無力支付醫(yī)療費用。這種因經(jīng)濟困難的原因導致醫(yī)療欠費的情況在各大醫(yī)院并不少見，目前醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入來維持運行的現(xiàn)實是不可回避的，醫(yī)療欠費、壞賬損失等情況增加勢必影響醫(yī)院整體資產(chǎn)質量及可持續(xù)發(fā)展。2013年國務院辦公廳印發(fā)了《關于建立疾病應急救助制度的指導意見》，意見指出要建立疾病應急救助制度，解決急危重癥患者的急救保障問題，健全多層次醫(yī)療保障體系，解決困難群眾的“等錢救命”的實際問題，同時緩解公立醫(yī)院的醫(yī)療欠費困局[5]。各地也陸續(xù)出臺了為發(fā)生急重危傷病、需要急救但身份不明確或無力支付相應費用的患者提供救助的相關政策，對基本醫(yī)療保險、大病保險、工傷保險形成了有益補充。但從多年的實踐經(jīng)驗來看，在制度執(zhí)行過程中存在救助適用情況認定難、管理部門之間協(xié)調難、救助基金覆蓋治療過程短、覆蓋病種少等一些現(xiàn)實問題。一項調查顯示，大部分的省份疾病救助資金申請通過率在52.70%～60.15%，個別省通過率較低，僅為14.96%[6]。本病例的患者在實際操作中，即存在因跨區(qū)域導致收入能力認定困難，醫(yī)院有不能申請到救助資金的可能。

本案例處理過程中，醫(yī)院并沒有因為費用問題影響患者的救治，患者在出院時簽署了后續(xù)支付醫(yī)療費用的書面承諾，事實上已經(jīng)形成了一種簡單的患者個人信用擔保模式。這種情況在醫(yī)院實際急診急救過程中并不少見，如果能夠形成成熟的制度，同時引入保險公司等第三方擔保機構，將會給患者救治和醫(yī)院運營帶來更可靠的保障。相較于直接救助無力支付費用的患者，幫助具有勞動能力的患者渡過暫時的難關更具有社會意義。

3 結語

本病例是一個群體中毒病例，診療過程中出現(xiàn)了疫情防控和救治的矛盾、患者知情選擇權和生命健康權的矛盾、醫(yī)療欠費和診療保障的矛盾，涉及諸多臨床倫理問題，任何一個環(huán)節(jié)處理不當都會給一個家庭造成毀滅性打擊，甚至造成嚴重的社會影響。幾個問題看似并無關聯(lián)，但最終臨床決策都依據(jù)于一個根本原則，即“生命至上”?！吧辽稀睉撟鳛榕R床過程中處理倫理沖突的一個基本理念[7]，作為價值判斷和行為選擇的根本依據(jù)，堅持“生命至上”理念就是抓往了紛繁復雜的價值沖突的“領子”，把握了道德選擇的正確方向。