薛 原

南京中醫(yī)藥大學(xué)翰林學(xué)院，江蘇泰州，225300

抗菌藥物是預(yù)防和治療感染性疾病的重要藥物，應(yīng)用非常廣泛，伴隨醫(yī)療水平逐漸提高，新的抗菌藥物品種也逐漸增多，同時(shí)產(chǎn)生了不少濫用抗菌藥物的情況[1]，也出現(xiàn)許多不良后果，例如不良反應(yīng)大量增加、超級細(xì)菌出現(xiàn)等[2]，這些都給患者造成了不良影響。目前在我國，每年約有20多萬人由于藥品不良反應(yīng)致死，其中4成左右都是不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致的[3]。有研究表明在我國大約2至3成的抗菌藥物使用存在問題，我國已經(jīng)發(fā)展成為世界上抗菌藥物使用最不合理的國家之一[4]。

通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致抗菌藥物不合理使用的原因有很多，不當(dāng)?shù)淖晕宜幆熓侵饕脑蛑籟3]。一項(xiàng)全球多中心自我藥療行為調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，美國、英國、澳大利亞、中國和瑞士的自我藥療人數(shù)占比達(dá)到5成左右，而在各國抗菌藥物自我藥療都占較高比例[5-7]，其中很多都是不合理用藥行為，而相關(guān)用藥知識匱乏則是導(dǎo)致抗菌藥物濫用的主要誘因[8]。同樣，研究結(jié)果也顯示我國居民自我藥療行為發(fā)生率在不斷攀升[3]，我國抗菌藥物可及性相對較高，目前銷售與使用量排名前15位的藥品中，抗菌藥物就占10種[9]。因此國家《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》中明確提出“提高全民健康素養(yǎng)”“普及合理用藥知識”，加強(qiáng)抗菌藥物科普宣傳、提供相關(guān)健康教育尤為迫切和重要。國內(nèi)現(xiàn)有研究中鮮有圍繞抗菌藥物自我藥療相關(guān)因素的研究分析，本研究選取江蘇省居民為調(diào)研對象，探究其抗菌藥物自我藥療行為情況及其相關(guān)因素，旨在為江蘇省相關(guān)部門今后干預(yù)居民抗菌藥物使用的管理決策提供科學(xué)依據(jù)，同時(shí)這對于促進(jìn)合理用藥亦具有現(xiàn)實(shí)意義，也能為其他省份提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究于2021年9月在江蘇省開展，根據(jù)地理位置(從南到北)并結(jié)合經(jīng)濟(jì)水平(自高至低)將江蘇省分為蘇南地區(qū)、蘇中地區(qū)和蘇北地區(qū)，在三大區(qū)域內(nèi)開展分層隨機(jī)抽樣，共計(jì)抽取蘇州市、泰州市、淮安市3個(gè)地級市，在每個(gè)地級市中再各隨機(jī)抽取3個(gè)市轄區(qū)或縣級市(共計(jì)9個(gè))。采用簡單隨機(jī)抽樣的方式對常住居民開展調(diào)查研究，調(diào)查對象選取18周歲以上能夠理解問卷內(nèi)容，可自行或在調(diào)研人員的幫助下填寫問卷的居民，以期全面掌握江蘇地區(qū)情況。實(shí)際共回收問卷852份，剔除明顯錯(cuò)誤以及重復(fù)回答問卷，共計(jì)獲得有效問卷824份，有效回收率為96.7%。所有被調(diào)查者均知情同意，自愿參與本次調(diào)查。

1.2 研究方法

人的行為與多方面的因素相關(guān)，目前也有很多探討人類健康行為相關(guān)因素的理論，其中格林模式邏輯清晰、簡單明了、考慮周全，應(yīng)用最為廣泛[10]。格林模式是美國的健康教育學(xué)家Lawrence W. Green創(chuàng)立的，模式結(jié)合了社會學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等多門學(xué)科[11]。該模式通常將健康行為相關(guān)因素分為三大類：一是傾向因素，即產(chǎn)生目標(biāo)行為的知識、信念、動機(jī)等內(nèi)在基礎(chǔ)；二是促成因素，即想要完成某個(gè)具體行為所必需具備的個(gè)人能力或者社會資源、條件等；三是強(qiáng)化因素，即為某特定行為產(chǎn)生提供激勵(lì)或者在行為產(chǎn)生后提供獎(jiǎng)勵(lì)等[10]。本研究以格林模式為參考，自編江蘇省抗菌藥物自我藥療行為調(diào)查問卷，問卷Cronbach's alpha為0.812，因子分析KMO值為0.717，Bartlett檢驗(yàn)P<0.001，信度、效度均較好。共40道題目，問卷包括基本情況、抗菌藥物認(rèn)知情況、抗菌藥物使用態(tài)度及抗菌藥物自我藥療情況4個(gè)維度。主要內(nèi)容即居民自身基本情況(性別、年齡、學(xué)歷、收入等)，自我藥療情況(是否有藥療行為、為何自我藥療、藥品來源等)及自我藥療相關(guān)因素。其中自我藥療相關(guān)行為包括：傾向因素(基本情況3題，認(rèn)知情況10題，使用態(tài)度6題)，促成因素(藥療情況6題)和強(qiáng)化因素(藥療情況4題)，認(rèn)知情況的10題以總分10分合計(jì)得分水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，如實(shí)錄入問卷內(nèi)容，雙人核查以確保輸入正確。采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采用頻數(shù)和百分比對納入研究的人群基本情況、抗菌藥物認(rèn)知情況等進(jìn)行描述性分析；采用卡方檢驗(yàn)開展單因素分析，初步探究人群抗菌藥物使用習(xí)慣的相關(guān)因素；最后采用logistic分析計(jì)算抗菌藥物自我藥療具體行為相關(guān)因素的優(yōu)勢比和置信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

824名調(diào)查對象中，男性378人，占比45.87%，女性446人，占比54.13%；18-35歲580人，占比70.39%，36-65歲244人，占比29. 61%；文化程度為大專、本科及以上的有638人，占比77.43%；居住在城鎮(zhèn)的有456人，占比55.34%，農(nóng)村的有368人，占比44.66%；月收入6000元以下的有406人，占比49.28%。

2.2 江蘇省居民抗菌藥物知識認(rèn)知情況

問卷中共計(jì)抗菌藥物基本知識相關(guān)題目10道，以每題1分、總分10分來計(jì)算，最低得分為2分，最高得分為10分，中位數(shù)為7分，平均值為(7.177±1.667)分。具體正確率情況見表1。

表1 江蘇省居民抗菌藥物知識認(rèn)知情況

2.3 江蘇省居民抗菌藥物使用態(tài)度情況

大部分江蘇省居民還是能夠認(rèn)識到濫用抗菌藥物是一個(gè)具有負(fù)外部性的事件，同時(shí)90.53%的居民認(rèn)為自己需要更多平臺去了解相關(guān)知識。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表2。

表2 江蘇省居民抗菌藥物使用態(tài)度情況

2.4 江蘇省居民抗菌藥物自我藥療行為情況

2.4.1 抗菌藥物自我藥療相關(guān)因素的單因素分析。檢驗(yàn)結(jié)果顯示，起居作息是否規(guī)律、目前的健康狀況、自覺是否清楚抗菌藥物使用知識、自覺抗菌藥物用藥是否必要、是否在家中或宿舍中常備抗菌藥物、購買抗菌藥物的頻率、在購買抗菌藥物時(shí)最先考慮什么、服用抗菌藥物之前是否會閱讀說明書、是否會在需要的時(shí)候自行決定使用抗菌藥物、是否會根據(jù)身邊親友或者朋友同事的建議選擇服用抗菌藥物等因素與江蘇省居民是否進(jìn)行抗菌藥物自我藥療的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義(P<0.05)；不同性別、年齡、學(xué)歷、行業(yè)、收入等因素與江蘇省居民是否進(jìn)行抗菌藥物自我藥療的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。由于篇幅有限，表3僅匯報(bào)單因素分析中P<0.1的變量。

表3 江蘇省居民抗菌藥物自我藥療相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果

表3(續(xù))

2.4.2 抗菌藥物自我藥療相關(guān)因素的多因素分析。將江蘇省居民近一年是否進(jìn)行過抗菌藥物自我藥療設(shè)為因變量，進(jìn)一步開展logistic回歸分析。結(jié)合單因素分析結(jié)果，將P值小于0.1的所有因素納入多因素分析中，共計(jì)12個(gè)因素，詳細(xì)計(jì)算歸納數(shù)據(jù)見表4。以篩選出的12個(gè)指標(biāo)為自變量，抗菌藥物自我用藥行為為因變量，共計(jì)構(gòu)建3個(gè)模型，首先將傾向因素納入模型1，在此基礎(chǔ)上再將促成因素納入模型2，最后再將強(qiáng)化因素納入模型3，進(jìn)行3次logistic回歸，比較傾向因素、促成因素以及強(qiáng)化因素的相關(guān)性差異。3個(gè)模型如下。

模型1： Y1=a1+b11X傾向因素+c1

模型2： Y2=a2+b21X傾向因素+ b22X促成因素+c2

模型3： Y3=a3+b31X傾向因素+ b32X促成因素+b33X強(qiáng)化因素+c3

其中，a為常數(shù)項(xiàng)，b為偏回歸系數(shù)，X為自變量，c為因變量中無法使用自變量解釋的誤差項(xiàng)。

結(jié)果可以看到，健康狀況一般(OR=1.958)、不清楚抗菌藥物知識(OR=0.477)、偶爾購買抗菌藥物(OR=5.393)、不常備抗菌藥物(OR=0.338)、不會根據(jù)身邊人的建議選擇服用抗菌藥物(OR=0.522)與進(jìn)行0次還是1-2次抗菌藥物自我藥療相關(guān)。

健康狀況一般(OR=3.141)、不清楚抗菌藥物知識(OR=0.251)、想起來就看看家里藥箱(OR=0.247)、不常備抗菌藥物(OR=0.294)、不會在自覺需要時(shí)自行服用抗菌藥物(OR=0.250)、自行購買抗菌藥物最先考慮療效顯著(OR=0.953)與進(jìn)行0次還是3-5次抗菌藥物自我藥療相關(guān)。

距離最近的藥店31-60分鐘到達(dá)(OR=36.765)、需要吃藥時(shí)才會看看家里藥箱(OR=0.072)、想起來就看看家里藥箱(OR=0.109)、不會根據(jù)身邊人的建議選擇服用抗菌藥物(OR=0.098)、服用抗菌藥物前不會看藥品說明書(OR=17.367)與進(jìn)行0次還是5次以上抗菌藥物自我藥療相關(guān)。

結(jié)果顯示3種因素與居民自我藥療行為均相關(guān)，再進(jìn)一步驗(yàn)證logistic分析模型擬合系數(shù)，考查前文預(yù)設(shè)3個(gè)模型的解釋程度。從表5可以看出，-2LL數(shù)值逐步縮小，Cox&SnellR2與NagelkerkeR2數(shù)值逐步增大，似然比χ2值也逐步增大，說明在引入促成因素以及強(qiáng)化因素后，模型的擬合優(yōu)度、解釋力逐漸變強(qiáng)，模型3達(dá)到最優(yōu)。

3 討論

3.1 江蘇省居民開展抗菌藥物自我藥療比例較高

本研究數(shù)據(jù)顯示，受調(diào)查的江蘇省居民中68.2%的人群都或多或少采取過抗菌藥物自我藥療，在既往國內(nèi)外研究結(jié)果中，該數(shù)值都處于一個(gè)比較高的水平。如研究顯示[12-16]，以色列抗菌藥物自我藥療比例大概為10.4%，長沙市比例大概為25.5%，渭南市比例大概為38.5%，立陶宛比例大概為53.2%，敘利亞比例大概為57.0%，上海市比例大概為85.7%。

3.2 江蘇省居民開展抗菌藥物自我藥療的相關(guān)因素多樣

3.2.1 傾向因素。人群健康狀況與是否進(jìn)行抗菌藥物自我藥療及其頻率有關(guān)。這與羅佳的研究結(jié)果基本符合[17]，羅佳認(rèn)為包括慢性病患者在內(nèi)的健康狀況欠佳人群存有更明顯的“久病成良醫(yī)”心理，更信賴服藥可以提升自己的健康狀況，更傾向于采用自我藥療。

是否清楚抗菌藥物知識也與是否進(jìn)行抗菌藥物自我藥療及其頻率有關(guān)。結(jié)果顯示自覺掌握抗菌藥物相關(guān)知識的居民反而相對更多地開展抗菌藥物自我藥療，這與呂冰等人的研究結(jié)果一致[18-19]，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為是由于自覺掌握抗菌藥物相關(guān)知識比較多的居民對于自我藥療更加自信，更傾向于自我用藥。結(jié)合該部分人群的用藥頻率數(shù)據(jù)可知，因其具備一定的抗菌藥物用藥知識， 也并未出現(xiàn)多次大量濫用抗菌藥物現(xiàn)象。由此可知，抗菌藥物知識的掌握程度與自我藥療行為并不總是保持一致。

表4 江蘇省居民抗菌藥物自我藥療相關(guān)因素的logistic回歸分析結(jié)果

表5 3個(gè)模型擬合度系數(shù)

3.2.2 促成因素。購買抗菌藥物頻率、身邊是否常備抗菌藥物、最近的藥房幾分鐘到達(dá)均與是否進(jìn)行抗菌藥物自我藥療及其頻率有關(guān)。數(shù)據(jù)顯示抗菌藥物可獲得性高的居民，開展抗菌藥物自我藥療的比例也高，這與李依婷、Okummura、李維涅等的研究結(jié)果相符[20-22]，他們的研究結(jié)果都顯示經(jīng)常購買、常備藥物會顯著增加抗菌藥物的使用概率。而目前我國抗菌藥物的營銷規(guī)范還不完善，我國抗菌藥物的可獲得性要比其他國家或地區(qū)大得多，這在一定程度上也提高了我國抗菌藥物自我藥療行為發(fā)生率，導(dǎo)致抗菌藥物濫用現(xiàn)象加重。

是否定時(shí)清理家庭藥箱與是否進(jìn)行抗菌藥物自我藥療及其頻率也相關(guān)。研究結(jié)果顯示經(jīng)常清理家庭藥箱的人中開展抗菌藥物自我藥療的是不經(jīng)常查看家庭藥箱或者想起來才看看藥箱的人的4.049-13.889倍。這與羅佳的研究結(jié)果基本一致[17]，即頻繁購買家庭儲備藥品、反復(fù)關(guān)注藥品的人群更傾向于自我藥療，這部分人藥品可及性強(qiáng)且更依賴藥品。

3.2.3 強(qiáng)化因素。是否閱讀藥品說明書與是否進(jìn)行抗菌藥物自我藥療及其頻率相關(guān)。這與Mistretta等的研究結(jié)果一致[23]，其調(diào)查結(jié)果顯示文化程度、正確用藥習(xí)慣均與自我藥療情況相關(guān)。同樣，本研究數(shù)據(jù)顯示不閱讀藥品說明書的人自我藥療的概率是閱讀者的17.367倍，而且這部分自我藥療者中多數(shù)自我藥療次數(shù)達(dá)5次以上。

是否會在自覺需要時(shí)自行服用抗菌藥物、是否會根據(jù)建議服用抗菌藥物均與是否進(jìn)行抗菌藥物自我藥療及其頻率有關(guān)，這與王芳等人的研究結(jié)果一致[10]，王芳等人認(rèn)為自覺需要用藥或者親朋好友建議用藥，都會給居民開展抗菌藥物自我藥療提供正向激勵(lì)，但是客觀現(xiàn)狀同樣昭示，不根據(jù)醫(yī)生或者藥師的指導(dǎo)，只是盲目聽從自己的感覺或者親友建議去服用藥物，常藥不對癥，引發(fā)不合理用藥現(xiàn)象。