陶璐，初楠，王麗華，李光善，陳文文，姜莉莉，余海源

（1.青島市海慈醫(yī)院 內(nèi)分泌科，山東 青島 266003；2.青島市海慈醫(yī)院 腎病科，山東 青島 266003；3.煙臺市中醫(yī)醫(yī)院 腎病科，山東 煙臺 264001）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy,DN）是2 型糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，主要因患者微血管發(fā)生病變，進(jìn)一步引起腎小球硬化所致，發(fā)病率為2.73%～4.82%，且呈逐年上升趨勢[1-2]。DN 患者接受早期診斷和有效治療可顯著改善病情，延緩疾病進(jìn)展，提高生存率。尿白蛋白/肌酐比值（UACR）曾被認(rèn)為在DN 早期診斷中發(fā)揮重要作用，可起到預(yù)測早期風(fēng)險(xiǎn)的作用，但當(dāng)指標(biāo)異常時(shí)，患者腎功能已經(jīng)受損。近年來，許多學(xué)者認(rèn)為，DN 實(shí)質(zhì)上是一種微炎癥性疾病，其發(fā)生、發(fā)展與體內(nèi)各種炎癥因子的釋放和細(xì)胞因子的激活關(guān)系密切，炎癥細(xì)胞浸潤，上調(diào)黏附因子及致炎因子等表達(dá)水平[3-4]。超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity Creactive protein,hs-CRP）是一類急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，主要在肝臟合成，可引起機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，對各組織和器官造成損壞。有研究表明，hs-CRP 參與了糖尿病、心血管疾病、代謝綜合征等疾病的進(jìn)展，對多種疾病的病情嚴(yán)重程度具有較高的預(yù)測價(jià)值[5]。白細(xì)胞介素27（Interleukin-27,IL-27）是由APC 細(xì)胞分泌的一類炎癥因子，可顯著促進(jìn)Treg 細(xì)胞分化，抑制機(jī)體Th1、Th17 細(xì)胞的生成，在一些自身免疫疾病及炎癥反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用[6-7]。本文通過檢測血清hs-CRP、IL-27 水平，探討兩者與DN 的關(guān)系，以期為DN 的診斷、治療及預(yù)后提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年7 月于青島市海慈醫(yī)院接受住院治療的DN 患者146例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《糖尿病腎病防治專家共識（2014 年版）》[8]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即UACR 30～200 mg/g；②首次診斷為DN；③未接受激素等藥物治療；④臨床病歷資料無缺失，且患者或其家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性腎臟疾??；②合并有心、肝、肺等其他重要臟器損傷；③合并有血液系統(tǒng)、惡性腫瘤等疾病；④存在語言障礙及精神疾??；⑤處于妊娠期及哺乳期。同時(shí)選取同期來醫(yī)院就診的糖尿病患者60例作為對照組。對照組診斷參照《2 型糖尿病防治指南（2013 版）》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 血糖、血脂、腎功能等指標(biāo)檢測在空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取患者肘部靜脈血液5 mL，以3 000 r/min 離心10 min 后置于-75℃冰箱中保存?zhèn)溆谩２捎萌詣由瘷z測儀（TBA-2000FR型，日本東芝株式會社）測定患者空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）、餐后2 小時(shí)血糖（2 hours postprandial blood glucose,2 hPG）、總膽固醇（total cholesterol,TC）、甘油三酯（Triglycerides,TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、肌酐。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清IL-27 水平，采用散射比濁法檢測血清hs-CRP 水平，試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，所有操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.2.2 尿白蛋白、尿蛋白排泄率、腎小球過濾率檢測

要求患者在前1 天避免劇烈運(yùn)動及高蛋白飲食，禁飲8～10 h，次日清晨排尿后飲水300～500 mL，再留取1 h 尿標(biāo)本放置于清潔試管中，采用免疫比濁法測定尿白蛋白，并計(jì)算尿白蛋白排泄率（UAER），根據(jù)CKD-EPI 公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率（eGFR）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線；影響因素的分析采用逐步多因素非條件Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩 組TC、TG、LDL-C、hs-CRP、IL-27、UACR、eGFR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組TC、TG、LDL-C、hs-CRP、IL-27、UACR 高于對照組組，eGFR 低于對照組（P＜0.05）。兩組FPG、2hPG、HDL-C比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床資料比較（）

表2 兩組臨床資料比較（）

2.2 DN 發(fā)病影響因素的逐步多因素非條件Logistic回歸分析

以發(fā)生DN 作為因變量（是=1，否=0），TC（≥5 mmol/L=1，＜5 mmol/L=0）、TG（≥2.15 mmol/L=1，＜ 2.15 mmol/L=0）、LDL-C（≥3.3 mmol/L=1，＜3.3 mmol/L=0）、hs-CRP（≥4.8 mg/L=1，＜4.8 mg/L=0）、IL-27（≥15 pg/mL=1，＜15 pg/mL=0）和UACR（≥200 mg/g=1，＜200 mg/g=0）作為自變量，建立逐步多因素非條件Logistic 回歸模型（后退法，α入選=0.05，α剔除=0.10）。結(jié)果顯示：TC[O^R=1.721（95% CI：1.187，2.495）]、hs-CRP[O^R=2.409（95% CI：1.477，3.929）]、IL-27[O^R=1.987（95% CI：1.256，3.145）]及UACR[O^R=1.693（95% CI：1.127，2.543）]是DN的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 DN發(fā)病影響因素的逐步多因素非條件Logistic回歸分析參數(shù)

2.3 血清hs-CRP、IL-27 及兩者聯(lián)合診斷對DN的診斷價(jià)值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示：hs-CRP、IL-27 單獨(dú)診斷時(shí)AUC 為0.769（95% CI：0.596，0.941）、0.827（95%CI：0.717，0.939）。而聯(lián)合診斷時(shí)AUC 為0.895（95%CI：0.848，0.929），診斷效能較高。見表4 和圖1。

表4 血清hs-CRP、IL-27及兩者聯(lián)合診斷對DN的診斷價(jià)值

圖1 血清hs-CRP、IL-27及兩者聯(lián)合診斷對DN的診斷價(jià)值ROC曲線

3 討論

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，可對患者眼部、足部、血管、腎臟等組織器官產(chǎn)生損傷，DN 是與患者血糖控制不佳直接相關(guān)的一種嚴(yán)重微血管病變，臨床上，DN 以蛋白尿、水腫、高血壓等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)展成為終末期腎病[2]。DN 的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，高血糖、糖代謝紊亂、脂質(zhì)代謝異常及血流動力學(xué)異常是影響DN 發(fā)病的基礎(chǔ)因素[10]。既往臨床治療主要依據(jù)UACR 來判斷病情進(jìn)展，但該方法存在一定的局限性，可能會導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，因此，尋找更為敏感的標(biāo)志物具有重要意義。

腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化、腎小管上皮細(xì)胞及血管損壞是DN 的早期病理改變特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，由多種細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是DN 發(fā)生的關(guān)鍵作用機(jī)制，細(xì)胞因子是一種具有高度生物活性的物質(zhì)，腎功能受損時(shí)，腎組織細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，進(jìn)而破壞腎組織結(jié)構(gòu)及功能[11]。hs-CRP 是由肝臟合成的一類非特異性炎癥因子，機(jī)體組織出現(xiàn)炎性反應(yīng)時(shí)，可立即升高10～1000倍[12]。研究表明，hs-CRP 可誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生一系列炎癥瀑布反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子水平上升，可直接破壞腎小球基底膜組織功能，使腎臟濾過功能受限[13]；另外，hs-CRP 還能破壞腎小管上皮細(xì)胞完整性，可直接損傷腎組織的近端小管及遠(yuǎn)端小管，從而阻礙患者體內(nèi)的重吸收過程，最終加重腎損傷。謝美華等[14]研究發(fā)現(xiàn)，DN 患者血清hs-CRP 水平顯著高于單純性糖尿病患者，并且隨著DN 疾病進(jìn)展的逐漸加重，hs-CRP 水平有所升高，提示hs-CRP可能介導(dǎo)了DN的疾病進(jìn)程。IL-27來自于活化的樹突細(xì)胞，是白細(xì)胞介素12 家族的成員之一，屬于最新發(fā)現(xiàn)的炎癥因子，其在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)的過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，同時(shí)具有促炎性、抗炎的功能，可以發(fā)揮雙向調(diào)控作用，IL-27可誘導(dǎo)CD4+T 細(xì)胞向Th1 細(xì)胞方向分化，并調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素6、γ-干擾素等多種細(xì)胞因子的表達(dá)[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-27、TC、TG、LDL-C、UACR 均顯著升高，eGFR 顯著降低。脂質(zhì)代謝異常是DN 進(jìn)展的一個(gè)重要因素，血脂水平持續(xù)升高可導(dǎo)致DN 的進(jìn)一步惡化。eGFR 是反映腎功能狀態(tài)的重要指標(biāo)之一，研究認(rèn)為，eGFR 診斷DN的檢出率稍低于其他指標(biāo)，但也可作為一種補(bǔ)充手段[16-17]。進(jìn)一步分析 發(fā)現(xiàn)，TC、hs-CRP、IL-27 及UACR 均為DN 的獨(dú)立影響因素。TC 可反應(yīng)DN 進(jìn)展的作用機(jī)制可能是TC 可改變腎小球基底膜成分，使基底膜的通透性增加。同時(shí)，TC 可參與腎動脈粥樣硬化，增加腎小球壓力，從而加大了尿蛋白的排出量[18]。UACR 曾是診斷DN 的金標(biāo)準(zhǔn)，具有敏感性較高的優(yōu)點(diǎn)，但當(dāng)UACR 異常時(shí)，患者腎功能往往已收到損害。hs-CRP、IL-27 參與DN 進(jìn)展的可能原因是：當(dāng)DN患者出現(xiàn)腎組織功能損害時(shí)，hs-CRP、IL-27可被腎組織中固有細(xì)胞激活，hs-CRP 水平迅速升高，直接誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，對腎組織產(chǎn)生直接損傷；而IL-27 不僅可以打破Th1/Th2 細(xì)胞比例的平衡，使機(jī)體炎癥反應(yīng)應(yīng)答上調(diào)，而且可加速炎癥因子的分泌，使腎小球系膜細(xì)胞增殖，最終導(dǎo)致DN的發(fā)生[19]。ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，hs-CRP、IL-27 單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷均可有效預(yù)測DN 進(jìn)展，并且兩者聯(lián)合檢測對于早期診斷DN 的預(yù)測價(jià)值更高，建議患者定期監(jiān)測血清hs-CRP、IL-27 水平。

綜上所述，hs-CRP、IL-27 參與了DN 的發(fā)生、發(fā)展，兩者聯(lián)合檢測可以作為DN 的早期診斷指標(biāo)。因客觀條件限制，本研究僅選擇一家醫(yī)院的患者，樣本缺乏一定的代表性，使得結(jié)果可能存在一定的偏倚，今后可開展大樣本甚至多中心研究；其次，本研究的研究對象樣本數(shù)量相對不足，使得結(jié)論說服力有所降低，建議后續(xù)研究進(jìn)一步擴(kuò)大樣本。最后，本研究僅從血清學(xué)角度探討了hs-CRP、IL-27 與DN 的關(guān)系，兩者的具體作用機(jī)制仍需要進(jìn)一步探究。