鄭秀麗，李靜

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計，全世界約有20億人感染了HBV，2.4億人是慢性HBV感染，其中約20%～30%的慢性乙型肝炎患者發(fā)展為肝硬化和肝癌，并且約有65 萬人死于乙型肝炎相關(guān)并發(fā)癥[1]。慢性乙型肝炎嚴(yán)重威脅著人類的健康，其中乙型肝炎后肝硬化(乙肝肝硬化)是此類患者主要的死亡原因[2]。早期識別和準(zhǔn)確評估疾病的嚴(yán)重程度有助于適當(dāng)干預(yù)、及時治療，從而降低死亡率。

肝臟穿刺活檢是診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，為有創(chuàng)操作，但患者依從性較差，臨床開展并不廣泛。本研究是基于臨床血清實驗室檢查，獲得一種經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定、易獲得的評估指標(biāo)。臨床上用于評估不同肝病病情嚴(yán)重程度的評分較多，如肝臟儲備功能量化評估(child-turcotte-pugh，CTP)、終末期肝病模型評分(MELD)等。前者結(jié)合臨床指標(biāo)及癥狀對病情進(jìn)行分級，因此癥狀的評估具有主觀性。后者是將指標(biāo)納入公式進(jìn)行計算，因此它的優(yōu)點是變異性最小，與傳統(tǒng)的CTP評分系統(tǒng)相比，MELD評分系統(tǒng)是一個連續(xù)的量表，MELD評分的一個重大突破是將腎功能納入預(yù)后預(yù)測。具有廣泛的范圍來評估潛在疾病的嚴(yán)重程度。

RAR從血清學(xué)及肝臟儲備功能角度對乙肝肝硬化患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評估；MELD評分從肝功能、腎功能、凝血功能角度對乙肝肝硬化患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評估，并且有研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)將終末期肝病患者的MELD評分納入相關(guān)炎癥性標(biāo)志物可提高對患者病情危險程度評估。

本文旨在研究RAR比值以及MELD評分對病情的影響，進(jìn)而探討RAR聯(lián)合MELD評分在乙型肝炎后肝硬化嚴(yán)重程度中的價值，為臨床上準(zhǔn)確評估患者病情及時進(jìn)行臨床干預(yù)提供一定的參考價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年11月期間，于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科明確診斷為乙型肝炎肝硬化的230例患者作為研究對象。收集患者年齡、性別及相關(guān)實驗室指標(biāo)如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、血清白蛋白(ALB)、肌酐(Cr)、凝血酶原時間(PT)、國際正?；戎?INR)、紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(NEUT)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(LY)、血小板計數(shù)(PLT)。

分組：(1)將乙型肝炎肝硬化患者分為代償期乙肝肝硬化(CHB-CC)組82例及失代償期乙肝肝硬化組(CHB-DCC)148例。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)于我院門診及住院患者通過影像學(xué)檢查診斷為肝硬化，且既往有乙型肝炎病史或乙肝表面抗原(HBsAg)陽性；(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)》[6]；(3)代償期肝硬化：影像學(xué)、生物化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等癥狀或嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)失代償期肝硬化：出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他類型惡性腫瘤；(2)合并甲肝、丙肝、戊肝、獲得性免疫缺陷綜合征；(3)合并原發(fā)性膽汁性肝硬化、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝病、代謝遺傳性肝病、自身免疫性肝炎等；(4)合并嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾??；(5)已行肝移植的患者；(6)近期有過大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；(7)臨床數(shù)據(jù)不完整者。

1.3 實驗室檢查

(1)患者空腹8 h后抽取靜脈血；(2)采用全自動生化分析儀雅培c16000、雅培i2000檢測患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、血清白蛋白(ALB)、肌酐(Cr)等生化指標(biāo)；(3)采用全自動血液分析儀sysmex XN-9001 BECKMAN COULTER DxH800檢測紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)、血紅蛋白(HB)、紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(NEUT)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(LY)、血小板計數(shù)(PLT)等血細(xì)胞分析；(4)采用全自動凝血分析儀ACL TOP 700 LAS檢測凝血酶原時間(PT)、國際正?；戎?INR)等凝血指標(biāo)。

Sansanayuth 等[32]研究了潛流人工濕地對養(yǎng)蝦廢水的凈化能力，實驗表明，種植了耐鹽植物的濕地系統(tǒng)對BOD的凈化能力可以達(dá)到91%，明顯高于普通濕地。Nitisoravut等[33]研究了在人工濕地中種植香蒲后對BOD去除率的鹽抑制系數(shù)。國內(nèi)學(xué)者研究了海水鹽度對人工濕地污水凈化效果的影響，結(jié)果表明，當(dāng)海水比例小于40%時，人工濕地的污水凈化效果幾乎不受鹽度的影響[34]。劉佳寧[35]在人工濕地中同時應(yīng)用厭氧氨氧化細(xì)菌及鹽生植物處理含鹽廢水，獲得良好的實驗效果，不但提高了濕地的凈化能力，同時節(jié)約了成本，對增加濕地的附加利用值、提高經(jīng)濟(jì)效益具有重要的經(jīng)營意義。

1.4 影像學(xué)檢查

納入患者空腹8 h后統(tǒng)一由受過培訓(xùn)的2名超聲操作師采用PHILIPS EPIQ 7C型超聲儀，設(shè)定融合頻率3.5～5 MHz行肝臟彩色多普勒超聲檢查。

1.5 計算公式

將TBIL、ALB、PT、腹水、肝性腦病5種指標(biāo)根據(jù)CTP評分對CHB-DCC組患者進(jìn)行評分，見表1。

表1 CTP評分表[7]

MELD評分=3.8×In[TBIL(mg/dL)]+9.6×In[Cr(mg/dL)]+11.2×In(INR)+6.4×病因(膽汁性或酒精性肝硬化為0，其他原因為1)[8]

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的連續(xù)計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布連續(xù)變量采用M(P25，P75)表示，組間采用H檢驗；分類變量采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗。采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析各指標(biāo)間相關(guān)性。多因素Logistic回歸分析影響HBV-LC嚴(yán)重程度的危險因素。繪制受試者工作特征曲線(ROC)評價不同指標(biāo)的診斷價值。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況分析

2019年9月至2021年11月期間，于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的230例患者作為研究對象。CHB-CC組：患者82例，占總研究對象36%，男性54例(66%)，女性28例(34%)，平均年齡(57.10±10.03)歲；CHB-DCC組：患者148例，占總研究對象64%，男性103例(70%)，女性45例(30%)，平均年齡(56.78±12.80)歲。兩組中性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 一般情況比較

2.2 兩組間相關(guān)臨床指標(biāo)的比較分析

CHB-DCC組較CHB-CC組，NEUT、RDW、Cr、ALT、AST、TBIL、PT、INR、MELD評分顯著增高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PLT、ALB顯著降低，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。年齡、性別、淋巴細(xì)胞計數(shù)、在組間沒有顯著性差異(P>0.05)，見表3。

2.3 RAR與各變量的相關(guān)性

RAR與各變量進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，表明RAR與RDW、Cr、AST、TBIL、PT、INR呈正相關(guān)(P<0.05，r>0)，與PLT、ALB呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，r<0)，見表4、表5。

2.4 多因素Logistic回歸分析影響乙肝肝硬化嚴(yán)重程度的危險因素

將各指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，LY、ALT、ALB、PT、INR與PLT、NEUT、RDW、Cr、AST、TBIL、MELD、RPR、NLR存在共線性，最終將PLT、NEUT、RDW、Cr、AST、TBIL、MELD、RPR、NLR納入多因素回歸分析，根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，Cr、RAR、MELD、NLR是HBV-LC嚴(yán)重程度的獨立危險因素，見表6。

2.5 RAR、MELD評分與乙型肝炎肝硬化并發(fā)癥相關(guān)性分析

RAR與MELD評分與肝性腦病、腹水、食管靜脈曲張破裂出血及其他并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，RAR、MELD對病情嚴(yán)重程度價值不受并發(fā)癥影響，見表7。

2.6 RAR、NLR、RPR分別與Meld評分、CTP評分的相關(guān)性分析

RAR、NLR、RPR與Meld評分、CTP評分有相關(guān)性(P<0.05)，說明RAR、NLR、RPR病情嚴(yán)重程度相關(guān)，見表8。

表3 臨床資料及實驗室檢查結(jié)果比較

表4 RAR與各變量間相關(guān)性比較

表5 RAR與各變量間相關(guān)性比較

表6 多因素Logistic回歸分析影響乙肝肝硬化嚴(yán)重程度的危險因素

表7 RAR、MELD評分與乙型肝炎肝硬化并發(fā)癥相關(guān)性分析

表8 RAR、NLR、RPR分別與Meld評分、Child評分的相關(guān)性分析

2.7 RAR、NLR、RPR及Meld對乙肝肝硬化嚴(yán)重程度的評估價值

NLR對應(yīng)的AUC=0.614，其敏感度、特異度分別為0.615、0.610；RPR對應(yīng)的AUC=0.690，其敏感度、特異度分別為0.676、0.659；均小于RAR對應(yīng)的AUC=0.887，其敏感度、靈敏度分別為0.723、0.902；表明RAR對于乙肝肝硬化的診斷價值優(yōu)于NLR、RPR。Meld對應(yīng)的AUC=0.916，其敏感度、特異度分別為0.865、0.878；Meld聯(lián)合RAR對應(yīng)的AUC=0.959，其對應(yīng)的敏感度、特異度分別為0.899、0.902，表明兩者聯(lián)合診斷對于乙型肝炎肝硬化嚴(yán)重程度的診斷價值非常高，見表9、圖1。

表9 NLR、RPR、RAR及Meld對乙肝肝硬化嚴(yán)重程度評估價值

圖1 NLR、RPR、RAR及Meld聯(lián)合評估乙肝肝硬化嚴(yán)重程度的ROC曲線

3 討 論

肝硬化一詞是來源于希臘語單詞“Kirrhos”，意思是“黃色”或“黃褐色”，指的是在肝表面觀察到的結(jié)節(jié)的顏色。在我國，乙型肝炎病毒感染是肝硬化的主要病因。在非洲和亞洲，慢性HBV感染率超過8%；在西北歐、北美和澳大利亞，慢性HBV感染率不超過1%；在地中海國家和東歐HBV的慢性感染率約1%～8%[9]。而在亞洲國家(除日本以外)，慢性HBV感染是肝硬化的主要病因。

隨著疾病的進(jìn)展，肝硬化最終可能從代償期肝硬化轉(zhuǎn)變成失代償期肝硬化，并且常伴有各種并發(fā)癥，包括食管胃底靜脈曲張出血、感染、腹水和肝性腦病等。HBV相關(guān)失代償性肝硬化患者預(yù)后不佳，代償期肝硬化患者的5年生存率為84%，而失代償期肝硬化患者的5年生存率為14%[10]。大約25%的慢性乙型肝炎患者可能進(jìn)展為原發(fā)性肝癌或肝硬化，最終導(dǎo)致肝衰竭。

因此，在臨床中評估和監(jiān)測慢性HBV感染的疾病嚴(yán)重程度和進(jìn)展，并實施干預(yù)與治療具有重要意義。一些基于血清的評分在HBV相關(guān)肝病的診斷和預(yù)后作用方面已被探索。例如，C反應(yīng)蛋白(CRP)與白蛋白的比率[11]、白蛋白-膽紅素評分[12]和國際標(biāo)準(zhǔn)化比率與白蛋白的比率[13]、中性粒細(xì)胞與白蛋白比值被證明可用于對HBV肝硬化患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度的評估預(yù)后。此外，CTP評分及MELD評分也用于評估肝硬化的嚴(yán)重程度，但都存在一定的局限性，Child-Pugh評分中包含的兩個變量(即腹水和HE)是主觀的，可能根據(jù)醫(yī)生的判斷以及利尿劑和乳果糖的使用而變化。1973年，人們提出了一種稱為Child-Pugh評分的修改版本。在這個改良版本中，營養(yǎng)狀況由凝血酶原時間代替。其次，INR是Child-Pugh和MELD評分的一個共同組成部分，既不能充分反映血液凝固病，也不能反映肝硬化時肝臟功能[14]。MELD較其他評分而言，它的優(yōu)點來源于嚴(yán)格的認(rèn)證以及穩(wěn)健的統(tǒng)計基礎(chǔ)。

大量證據(jù)表明，持續(xù)性炎癥可能是慢性乙型肝炎肝病發(fā)展的重要因素[15]，相關(guān)研究探討NLR、RPR等與肝病預(yù)后的價值，目前RDW被認(rèn)為是一種新的炎癥活動標(biāo)志物[16]，RDW是衡量RBC大小異質(zhì)性的指標(biāo)，通常作為全血細(xì)胞計數(shù)的一部分進(jìn)行。RDW可以間接反映不同類型的貧血。在以前的研究中，RDW已被證明是心血管疾病、腎臟疾病等多種疾病的獨立預(yù)后預(yù)測因子。在普通人群中，RDW升高也與較高的死亡風(fēng)險相關(guān)。近年來，各種研究也證實RDW與肝硬化病情嚴(yán)重程度也有相關(guān)性。血清白蛋白水平是營養(yǎng)不良和肝功能的一種狀態(tài)，也被認(rèn)為與各種炎癥反應(yīng)有關(guān)。白蛋白是反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，眾所周知，低白蛋白常與營養(yǎng)不良有關(guān)。白蛋白由肝臟產(chǎn)生，低白蛋白被證明是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致腹水或水腫，并導(dǎo)致死亡率增加。為了進(jìn)一步擴(kuò)大RDW、ALB與乙型肝炎肝硬化嚴(yán)重程度的相關(guān)性，RAR基于紅細(xì)胞分布寬度與白蛋白的比值，作為一種新的評估指標(biāo)被建立[17-18]。

本研究通過各種統(tǒng)計學(xué)方法，分析評估RDW、ALB以及RAR、MELD與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性。通過Logistic回歸分析得出，RDW和ALB是乙型肝炎肝硬化的獨立預(yù)測因素。RDW與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，ALB則呈負(fù)相關(guān)；通過RAR與各評估指標(biāo)進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性對比，RAR與不同程度乙型肝炎肝硬化的相關(guān)性優(yōu)于NLR、RPR；RAR、NLR、RPR與肝性腦病、腹水、食管靜脈曲張破裂出血無統(tǒng)計學(xué)差異；通過繪制受試者工作特征曲線下面積比較，AUC：RAR>RPR>NLR，其RAR的AUC曲線下面積、敏感性及特異度均較高，可為臨床病情評估提供參考價值。并且聯(lián)合分析RAR與MELD評分的曲線下面積，表明兩者聯(lián)合評估優(yōu)于RAR、MELD的單獨評估，并且對病情進(jìn)展評估有一定價值。

本研究結(jié)果顯示，RAR水平隨著乙型肝炎肝硬化病情的發(fā)展呈上升趨勢，可能與下列因素有關(guān)：(1)乙型肝炎肝硬化患者的機(jī)體處于一種慢性炎癥狀態(tài)，炎性因子抑制紅細(xì)胞生成與成熟，導(dǎo)致RDW升高；(2)影響RDW的因素很多，RDW水平升高多見于靜脈血栓的患者，RDW水平升高常見于慢性腎病不同分期的患者，因此，上述因素可能出現(xiàn)在乙肝肝硬化患者的失代償期，如門靜脈血栓形成、腎功能障礙。其RAR的AUC曲線下面積、敏感性及特異度均較高，可為臨床病情評估提供參考價值。

影響RAR的因素較多，RAR作為一種新模型間接體現(xiàn)患者疾病狀態(tài)，且本文中RDW、ALB均是乙型肝炎肝硬化患者嚴(yán)重程度的危險因素，RAR與MELD評分存在相關(guān)關(guān)系，RAR聯(lián)合MELD評分可以提高乙肝炎肝硬化嚴(yán)重程度敏感性以及特異性。

本研究尚有一些局限性：(1)研究對象為乙型肝炎肝硬化，針對性強(qiáng)，對于其他病因肝硬化適用性還有待驗證；(2)未能檢測貧血指標(biāo)如鐵蛋白、維生素B12及葉酸等指標(biāo)對RDW影響；(3)RAR中的RDW、ALB作為炎癥指標(biāo)，其可能會受到失代償期乙肝肝硬化并發(fā)癥自發(fā)性腹膜炎或者合并肺炎等炎癥影響，若同時期檢測炎癥指標(biāo)如超敏C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原等，病例的篩選會更準(zhǔn)確；(4)RAR、MELD評分非評估肝臟功能的特異性指標(biāo)，且會受到假陽性指標(biāo)影響。