魏巍，潘靜，孫園園，于珊珊，艾麗梅

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，遼寧 錦州 121000)

淋巴瘤是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，是一組起源于淋巴造血系統(tǒng)的腫瘤。淋巴瘤的病理類型有多種，主要分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。近年來的流行病學(xué)資料顯示，淋巴瘤的發(fā)病率在逐年增加，其中部分類型的淋巴瘤通過化療和放療是可以治愈的。淋巴瘤患者的年齡、病理分型、臨床分期和全身癥狀等是影響淋巴瘤預(yù)后的主要因素[1-3]，而且淋巴瘤因具有不同的腫瘤生物學(xué)行為，對(duì)治療反應(yīng)也是不一致的，若能早期了解和識(shí)別腫瘤細(xì)胞的特點(diǎn)，選擇精準(zhǔn)治療方案及治療過程中盡早調(diào)整治療方案，對(duì)腫瘤的療效及預(yù)后會(huì)有重要意義。

CT、MR、B超等傳統(tǒng)顯像技術(shù)是以檢測(cè)病灶的大小為指標(biāo)，可用于對(duì)治療療效進(jìn)行判斷評(píng)估，但是這類傳統(tǒng)方法不僅不敏感，還難以對(duì)治療過的殘余淋巴瘤病灶或瘢痕準(zhǔn)確進(jìn)行鑒別。如何找到準(zhǔn)確評(píng)估淋巴瘤療效的方法，進(jìn)而指導(dǎo)治療方案的選擇，一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題。淋巴瘤組織的病灶數(shù)量、生長快慢是與葡萄糖代謝相關(guān)聯(lián)的，利用這一原理可采用18氟-氟代脫氧葡萄糖/正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(18F-FDG PET-CT)對(duì)淋巴瘤診療中的療效及預(yù)后進(jìn)行判斷。目前，18F-FDG PET-CT在淋巴瘤的診斷分期、療效評(píng)估中具有重大價(jià)值已被公認(rèn)，對(duì)臨床研究具有積極意義的實(shí)踐也在不斷進(jìn)行中[4-6]，但對(duì)不同類型淋巴瘤的指導(dǎo)意義并不確定。本研究為進(jìn)一步探討18F-FDG PET-CT在淋巴瘤診療中的應(yīng)用價(jià)值，我們選取曾在我院治療的不同類型非霍奇金淋巴瘤63例為研究對(duì)象，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，期待為臨床提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2017年1月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的非霍奇金淋巴瘤患者63例，其中男32例，女31例，中位年齡45(13～89)歲。其中，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤21例，濾泡型淋巴瘤22例，NK/T細(xì)胞淋巴瘤20例。病例納入的標(biāo)準(zhǔn)：(1)無基礎(chǔ)疾病或合并其他腫瘤性疾病；(2)在進(jìn)行化療前的1 w內(nèi)行18F-FDG PET/CT檢查，并且在病灶處的18F-FDG攝取結(jié)果是陽性；(3)當(dāng)完成2、4、6和8周期化療，在化療結(jié)束后1月內(nèi)行PET/CT檢查；(4)所選取臨床資料均具有完整性，隨訪的時(shí)間超過6個(gè)月。

1.2 診斷和分期

按照2008WHO淋巴系統(tǒng)腫瘤標(biāo)準(zhǔn)診斷。按Ann Arbor標(biāo)準(zhǔn)分4期：Ⅰ期，病變限于1個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或者或單個(gè)結(jié)外器官(ⅠE)受累；Ⅱ期，病變累及橫膈同側(cè)2個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)外器官及及橫膈同側(cè)1個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)(ⅡE)；Ⅲ期，橫膈上下均有淋巴結(jié)病變，可伴脾累及(ⅢS)、結(jié)外器官局部受累(ⅢE)，或脾與局限性結(jié)外器官受累(ⅢSE)；Ⅳ期，1個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大，肝或骨髓只要受到累及均屬表現(xiàn)為彌漫性涉及多個(gè)淋巴結(jié)外器官或組織。

參考2007年惡性淋巴瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合現(xiàn)有資料制定的化療反應(yīng)療效：(1)完全反應(yīng)：病灶全部消失，即PET顯示結(jié)果陰性，CT顯示淋巴結(jié)直徑小于1 cm；(2)部分反應(yīng)：PET顯示陽性，但是淋巴結(jié)直徑縮小，無新的病灶出現(xiàn)，淋巴結(jié)的數(shù)量大于6個(gè)，且6個(gè)最大病灶的最大垂直徑乘積和縮小大于50%，病灶數(shù)若小于6個(gè)，也是乘積之和大于50%；(3)無反應(yīng)：原病灶體積增大或直徑縮小不足50%并且PET陽性，出現(xiàn)新的PET陽性的病灶。

1.3 治療和隨訪

治療方案分別是：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤為R-CHOP/CHOP(利妥昔單抗-環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松/環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松)，濾泡型淋巴瘤為R-CHOP/CHOP/R-CVP(利妥昔單抗-環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松/環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松/利妥昔單抗-環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松)，NK/T細(xì)胞淋巴瘤為CHOP-L(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松-左旋門冬酰胺酶)。隨訪以定期電話隨訪或患者門診復(fù)查隨訪為主，時(shí)間為6～12個(gè)月。

1.4 18F-FDG PET-CT顯像方法

患者在外院行18F-FDG PET-CT檢查?；镜姆椒ㄊ牵夯颊邫z查前禁食4～6 h，按照成人3.7～5.55 mBq/kg劑量靜脈注射18F-FDG，靜臥1 h后排尿，然后進(jìn)行PET/CT顯像。掃描范圍大致是頭頂?shù)酱笸鹊闹猩?/3。圖像分析由2位以上的診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師閱片，意見不同時(shí)請(qǐng)專家討論決定，綜合分析的結(jié)果作為結(jié)論。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料；兩組比較用t檢驗(yàn)，組間比較用方差分析，以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 18F-FDG PET-CT 診斷和分期結(jié)果

63例非霍奇金淋巴瘤患者，臨床分期結(jié)果為：Ⅰ期6例、Ⅱ期15例、Ⅲ期23例、Ⅳ期19例。PET-CT分期的結(jié)果提示Ⅰ期5例、Ⅱ期18例、Ⅲ期24例、Ⅳ期16例。其中，兩種分期完全符合的病例59例，符合率達(dá)93.65%。

另外，63例病人中有5例是經(jīng)過PET-CT明確病灶后進(jìn)行活檢后病理診斷的；其他病例可以通過淋巴結(jié)活檢或CT檢查明確活檢部位后診斷的。

2.2 18F-FDG PET-CT 結(jié)果與療效的關(guān)系

通過對(duì)比患者化療前后的病灶SUVmax與Dmax值，進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果見表1?；熀筝^前均有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；化療后的不同組別之間比較，主要是對(duì)于不同臨床分期和淋巴瘤亞型比較，結(jié)果見表2。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤在治療早期和中期應(yīng)用來指導(dǎo)預(yù)后的意義更大，而對(duì)于惰性淋巴瘤預(yù)后判斷和指導(dǎo)治療的價(jià)值不及彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤意義大。

表1 化療前后各組之間SUVmax和Dmax

表2 PET4在不同類型淋巴瘤中的療效比較

3 討 論

3.1 18F-FDG PET/CT顯像是相對(duì)可靠的淋巴瘤檢測(cè)手段

淋巴瘤是淋巴組織器官的惡性腫瘤，因血液系統(tǒng)和單核巨噬系統(tǒng)密切關(guān)聯(lián)，所以人體的任何組織器官均可發(fā)生淋巴瘤。隨著近來淋巴瘤治療手段的增加，特別是各類免疫抗體的不斷出現(xiàn)，淋巴瘤的治愈成為可能，而早期診斷和準(zhǔn)確分期，以及治療后的療效檢測(cè)是治療過程中的關(guān)鍵[7-8]。目前，能夠?qū)⒉∽兘M織的解剖和功能融合一體的檢查方法就是18F-FDG PET/CT顯像，該檢查手段具有高敏感性、高特異性及功能顯像的優(yōu)點(diǎn)，在彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡型淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤及部分T細(xì)胞淋巴瘤的早期診斷、預(yù)后評(píng)估及療效監(jiān)測(cè)中具有重要價(jià)值。多個(gè)研究表明[9-11]PET-CT對(duì)淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)和結(jié)外陽性病灶的診斷準(zhǔn)確率較CT等傳統(tǒng)影像學(xué)明顯增高。我們的研究結(jié)果也說明了18F-FDG PET/CT顯像在非霍奇金淋巴瘤中的重要性。

3.2 18F-FDG PET/CT顯像可作為部分淋巴瘤常規(guī)分期和療效評(píng)價(jià)手段

2014年8月11日美國JCO雜志在線發(fā)表了惡性淋巴瘤影像學(xué)工作國際會(huì)議達(dá)成新的共識(shí)?；竟沧R(shí)是，PET-CT作為常規(guī)分期和療效評(píng)價(jià)手段，主要推薦用于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤，對(duì)于某些惰性淋巴瘤的價(jià)值有限；對(duì)于霍奇金淋巴瘤，中期PET-CT有提示預(yù)后和指導(dǎo)后續(xù)治療的價(jià)值；對(duì)于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，根據(jù)中期PET-CT結(jié)果更改治療方案需慎重；不推薦PET-CT作為任何類型淋巴瘤的常規(guī)隨訪檢查方法。該共識(shí)使PET-CT對(duì)18F-FDG依賴的淋巴瘤分期和緩解評(píng)估的應(yīng)用有了重大的更新，為臨床和后期研究試驗(yàn)提供了指導(dǎo)意義。本研究通過對(duì)63例非霍奇金淋巴瘤中應(yīng)用PET-CT進(jìn)行常規(guī)分期和療效評(píng)估的結(jié)果表明，該共識(shí)指導(dǎo)臨床具有很大的應(yīng)用價(jià)值。

3.3 18F-FDG PET/CT顯像檢測(cè)在非霍奇金淋巴瘤診治的意義較大

本研究通過對(duì)非霍奇金淋巴瘤中常見的亞型，具有代表意義的高侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤(彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤)、惰性B細(xì)胞淋巴瘤(濾泡性淋巴瘤)和T細(xì)胞淋巴瘤(NK/T細(xì)胞淋巴瘤)中應(yīng)用PET/CT，即指導(dǎo)臨床分期、預(yù)后及治療方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PET-CT檢查對(duì)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤意義較大。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是最常見的非霍奇金淋巴瘤的亞型，具有高侵襲性等特點(diǎn)，其臨床特征、療效反應(yīng)和預(yù)后存在較大異質(zhì)性，隨著治療手段的規(guī)范化，大部分患者可以治愈，但仍有40%左右的患者會(huì)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展。因此，能夠?qū)浡驜細(xì)胞淋巴瘤患者的預(yù)后進(jìn)行早期評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)提高患者療效及生存率具有極其重要的價(jià)值。臨床上主要是對(duì)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者進(jìn)行早期和中期的PET-CT療效評(píng)估，進(jìn)而反映淋巴瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感程度，還能夠?qū)煰煶探Y(jié)束后能否消滅惡性腫瘤細(xì)胞進(jìn)行預(yù)測(cè)，因此中期的PET4更能明確進(jìn)一步治療方案是否調(diào)整，與相關(guān)研究[12-16]結(jié)論相符。

NK/T細(xì)胞淋巴瘤是外周T細(xì)胞淋巴瘤的特殊亞型，我國相對(duì)西方國家發(fā)病率較高，具有高度的侵襲性，且預(yù)后較差，因此早期明確診斷、采取有效治療手段對(duì)患者預(yù)后極其重要。臨床上結(jié)外NK/T胞淋巴瘤分期的傳統(tǒng)手段包括CT、MRI等。但目前多項(xiàng)研究表明PET-CT對(duì)于NK/T胞淋巴瘤分期的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)。PET-CT探尋病灶的范圍較廣，并能早期發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)上尚未發(fā)生改變的具有腫瘤代謝活性的病灶，幫助局部放療靶區(qū)的指定，對(duì)臨床治療方案指導(dǎo)意義較大。除此之外，高侵襲性的NK/T細(xì)胞淋巴瘤療效判斷與PET影像結(jié)果也是相關(guān)的，化療中期和結(jié)束后的檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)治療方案的意義也較大。

濾泡性淋巴瘤是惰性非霍奇金淋巴瘤較常見的亞型，在臨床表現(xiàn)、預(yù)后等方面具有高度異質(zhì)性，影響預(yù)后的因素包括臨床分期、病理分級(jí)、受累淋巴結(jié)大小及區(qū)域多少等因素。20%～60%的患者病程演變中可轉(zhuǎn)化為具有高侵襲性的彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤。雖然目前在利妥昔單抗時(shí)代FLIPI-2 評(píng)分是較常用的濾泡性淋巴瘤的預(yù)后評(píng)估模型，但對(duì)患者治療的反應(yīng)性無法進(jìn)行早期預(yù)測(cè)。雖然中期PET-CT 檢查在非霍奇金淋巴瘤預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值廣受關(guān)注，但是對(duì)于惰性的濾泡性淋巴瘤早期和中期PET-CT檢測(cè)的意義仍未明確，不及化療療程結(jié)束后進(jìn)行，主要是對(duì)于分期較晚的濾泡性淋巴瘤，可以準(zhǔn)確有反映出濾泡性淋巴瘤患者的代謝活性，有利于發(fā)現(xiàn)惰性的病灶轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒猿潭雀叩牧馨土隹赡?，及時(shí)調(diào)整治療策略。

本研究結(jié)果表明，18F-FDG PET/CT顯像檢測(cè)方法在多種亞型的非霍奇金淋巴瘤診治中的正確應(yīng)用，對(duì)淋巴瘤患者走向治愈之路是不可缺少的，同時(shí)有很多問題需要進(jìn)一步探索，因此要積累大量的臨床資料，總結(jié)檢測(cè)分析中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，客觀評(píng)價(jià)影像檢測(cè)在淋巴瘤中地位的意義。本文由于病例資料尚不足，特別是對(duì)大量病例的進(jìn)一步分層研究，而且淋巴瘤的類型也有待增加。相信隨著18F-FDG PET/CT在淋巴瘤中應(yīng)用的不斷加深，會(huì)有更多的發(fā)現(xiàn)有益于淋巴瘤診治領(lǐng)域，為患者造福。