馬頔，王維

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復科，遼寧 錦州 121000)

腰痛是婦女分娩后常見的并發(fā)癥之一，由產后腰腹肌勞累、受涼、心理、激素、姿勢等因素造成，常表現(xiàn)為腰背部酸痛，肌肉僵硬伴沉重感，腰背部觸診存在廣泛壓痛點且豎脊肌條索樣改變，而X線檢查無陽性體征，通常我們將其診斷為腰背肌筋膜炎[1]。腰背肌筋膜炎給產后患者造成諸多不便，擾亂其身體正常功能，降低生活質量，嚴重者引發(fā)心理疾病，甚至產后抑郁自殺。呼吸訓練、沖擊波治療對疼痛、腰部功能狀態(tài)、生活質量的改善有顯著的長期影響[2-3]。但二者聯(lián)合治療的相關研究甚少，遂本研究采用呼吸訓練聯(lián)合放散式沖擊波的治療方式，觀察其臨床療效。旨在尋求更適合產后這類特殊人群的治療方式，減少來院治療時間，降低治療痛苦，提高治療安全性、便捷性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2021年1月期間，在錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復科及骨科就診的70例產婦(患有腰背肌筋膜炎)作為研究對象。按隨機數法隨機分為A組、B組、C組。A組23例，年齡23～36歲，分娩方式：自然分娩 10例、剖宮產13例，體質指數16.55～24.68 kg/m2，病程3～12個月；B組24例，年齡22～37歲，分娩方式：自然分娩11例、剖宮產13例，體質指數16.47～25.01 kg/m2，病程3～12個月；C組23例，年齡22～38歲，分娩方式：自然分娩9例，剖宮產14例，體質指數16.73～23.90 kg/m2，病程 3～12個月，無脫落、剔除病例。3組產婦一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均對本研究知情，并自愿簽署同意書。

1.1.1 納入標準：

(1)符合腰背肌筋膜炎的診斷標準；(2)首次發(fā)病；(3)單胎初產婦；(4)認知正常，初中以上學歷；(5)本研究得到錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準和患者的知情同意；(6)所有患者年齡、病程、體質指數、分娩方式等一般資料經統(tǒng)計學分析，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 排除標準

(1)產前即存在相關疾病引發(fā)腰痛；(2)既往有腰部、骨盆手術及外傷史；(3)近期應用止痛藥者；(4)存在其他神經精神系統(tǒng)疾病；(5)治療不能配合者。

1.1.3 剔除和脫落標準

(1)受試者試驗過程中發(fā)生嚴重不良事件，發(fā)生并發(fā)癥或特殊生理變化不宜繼續(xù)試驗；(2)依從性差，不能配合完成全部療程者。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 干預方法

A組接受放散式沖擊波治療，B組給予呼吸訓練，C組采用呼吸訓練聯(lián)合沖擊波治療。

1.2.1 沖擊波治療[2]15-23

采用放散式沖擊波治療儀(BTL-5000 SWT)，囑患者取俯臥位，充分暴露治療部位。標記腰背部壓痛點，涂抹適量耦合劑，將沖擊波治療探頭按壓在標記好的痛點，以此為中心行橫向及縱向沖擊波治療。沖擊波能流密度為0.08～0.16 mJ/mm2，沖擊波頻率為5 Hz，治療壓力2～3 bar，治療次數2000次，治療探頭直徑15 mm。治療劑量依據患者耐受度調節(jié)。所有患者治療1次/周，治療間隔6天，共12 w。

1.2.2 呼吸訓練

囑患者平躺在訓練床上，雙腿微彎，放松。訓練前，治療師負責向患者及家屬講解呼吸訓練的目的及作用，提高積極性及配合度。治療師引導患者進行有節(jié)律的呼吸訓練，腹式呼吸、輔助呼吸及胸廓放松訓練交替進行。每種方式訓練5 min，休息5 min，訓練次數2次，訓練總時間30 min，每天1次，每周5 d，共訓練12 w。

1.3 評定指標

分別于治療前、4 w末、8 w末、12 w末評定以下指標。

1.3.1 視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)

采用目測類比評分法(VAS)，以數字大小表示疼痛程度，0分為無痛，10分為無法忍受的疼痛。受試者在數字 0～10分中選擇1個數字表示目前疼痛程度。

1.3.2 Roland-Morris功能障礙問卷(roland-morris disability questionaire，RMDQ)

共24個項目，每項1分，答“是”得1分，答“否”得0分，總分最高24分，最低0分。評估腰椎功能障礙程度，分數越高顯示功能障礙程度越高。

1.3.3 脊柱活動度

采用指地距離(finger-to-floor distance，F(xiàn)FD)?；颊卟捎弥蓖鹊淖藙?，然后在彎腰的同時伸直前臂，測量其中指指尖與地面的距離，以cm為單位，距離越小說明其脊柱的活動度越好。

1.3.4 生活質量評定

采用健康調查簡表。評定結果軀體健康總測量(physical component summary，PCS)和心理健康總測量(mental component summary，MCS)兩大方面，共8個維度，36個條目。分數越高表示生存質量越高。

1.4 質量控制及要求

患者所有治療前后由同一治療師負責評估，且不參與其治療。所有治療人員均接受統(tǒng)一培訓，且不知情患者分組。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，相同時間組間比較采用單因素方差分析，不同時間組間比較采用重復測量資料的方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗，組內比較采用樣本配對t檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結 果

2.1 VAS評分

組內：3組治療各時間點與治療前比較，VAS評分均存在顯著性差異(P<0.05)。組間：3組治療前VAS評分無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療8 w時，3組間VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中C組與A、B組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)A、B兩組比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組訓練前后VAS(分)的比較

2.2 RMDQ評分

組內：3組治療各時間點與治療前相比，RMDQ評分均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間：3組治療前RMDQ評分無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；8 w時，3組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中A、B兩組間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，C組與A、B兩組間比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組訓練前后RMDQ(分)的比較

2.3 FFD

組內：3組治療各時間點與治療前相比，F(xiàn)FD數值均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間：3組治療前FFD數值無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；4 w時，3組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中A、B兩組間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，C組與A、B兩組間比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組訓練前后FFD(cm)的比較

2.4 生存質量評分表

2.4.1 PCS評分

組內：3組治療各時間點與治療前比較，PCS數值均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間：3組治療前PCS數值無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；4 w時，3組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中A、B兩組間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，C組與A、B兩組間比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 3組訓練前后PCS的比較

2.4.2 MCS評分

組內：3組治療各時間點與治療前比較，MCS數值均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間：3組治療前MCS數值無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；8 w時，3組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中A、B兩組間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，C組與A、B兩組間比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 3組訓練前后MCS的比較

3 討 論

產婦產后身體虛弱，承擔著生理和心理的雙重負擔，屬腰背肌筋膜炎的易感人群。肌筋膜受寒、疲勞或姿勢不當時，可誘發(fā)肌肉和筋膜發(fā)生病變、受損，從而引發(fā)身為肌肉筋膜本身或相鄰、相關聯(lián)的結構和部位的疼痛和功能障礙[4]。由于治療不當或不及時，反復疼痛造成患者的心理障礙，成為疼痛加重的一個潛在原因[5]。該疾病的治療常常是“一刀切”，未考慮該類人群的特殊性，延誤治療。本研究旨在針對產后慢性腰背肌筋膜炎這部分患者，有針對性的采取治療，獲得較為實際且適合這類人群的治療方式。

腰背肌筋膜炎的治療方法甚多，放散式沖擊波治療優(yōu)勢在于不影響哺乳、治療時間短、無創(chuàng)且操作簡單等優(yōu)點。其機制可能為高能沖擊波在液電能量轉換及傳遞過程中，降低神經敏感性，分離黏連，伸展痙攣；其空化效應有利于擴張血管，促進局部血流加快，促進炎癥吸收，消腫止痛；通過對血管內皮細胞生長因子的作用，促進局部組織代謝[6]。相關研究證實沖擊波治療腰背肌筋膜炎的積極作用，鎮(zhèn)痛效果顯著，復發(fā)率低[7-8]。但針對產后這一特殊人群的相關研究及指南甚少。本試驗A組治療4 w末各項指標均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；颊咛弁礈p輕，腰部功能改善，生存質量得到提高，證實了這一方法的有效性。同時驗證了放散式沖擊波治療存在“時間依賴性”和“累積性效應”[9]。隨著治療時間的延長，治療次數的累積，治療效果越明顯。但目前針對這一機制的形成、時間長短、在治療應用中如何對待等問題，還有待進一步探索。

產后腰背痛與深層穩(wěn)定肌群功能障礙、筋膜黏連存在一定相關性[10]。良好的呼吸可激活軀干深層穩(wěn)定肌，使腹內壓穩(wěn)定，從而給予脊柱穩(wěn)定的支持，可有效預防及治療非特異性腰痛[11]。呼吸訓練逐漸受到學者們的青睞，被用于心肺康復以外的領域[12-13]。呼吸是身體的基礎，橫膈膜是呼吸運動的引擎，每一次呼吸都會引起筋膜滑動，上至頭頸，下至足踝，有效的呼吸運動對整個機體正常運行起著至關重要的作用。據報道，呼吸訓練對改善腰部核心肌群穩(wěn)定性、減輕腰痛、改變呼吸模式、提高生活質量等方面有積極作用[14]。本試驗B組結果顯示，4 w末除VAS外，余指標均與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，8 w末患者VAS評分與治療前比較存在統(tǒng)計學意義(t=5.894，P<0.05)。且無不良反應發(fā)生，證實了呼吸訓練對改善產后腰背肌筋膜炎的有效性和安全性。

本試驗采用呼吸訓練聯(lián)合沖擊波治療產后腰背肌筋膜炎，主要基于部分臨床研究顯示兩種單一治療方式對改善產后腰痛的積極作用[3,9]913-916,738-742。本試驗經過12 w治療，3組的疼痛、功能障礙評分減低，生存質量評分提高，說明兩種療法的可行性和有效性。治療4 w時，C組即可獲得顯著療效，且優(yōu)于單一治療方法，研究結果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，再次驗證了聯(lián)合治療的優(yōu)勢。呼吸是人體每時每刻都在進行的運動，是日常生活中最容易被忽視也是容易被掌握并使用的治療手段，便捷、安全、有效，在沖擊波治療基礎上增加呼吸訓練，更符合產后這類特殊人群的實際需求，可有效縮短療程，提高療效，使其生存質量盡量恢復到最佳狀態(tài)。本試驗僅對產后腰背肌筋膜炎做了試驗性研究，試驗觀察指標應該更多元化，如產后時間、電生理、療效等指標納入研究維度，擴大試驗樣本量，從理論到實踐更深入，為臨床康復提出更有意義的治療思路。