朱成華 ，蔡璐 ，張揚(yáng) ，李沛文 ，梁譯冰 ，劉靜寧

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210011；2.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 210000）

0 引言

2019年12月以來(lái)，一種新型冠狀病毒SARSCoV-2引起的肺炎，在湖北武漢被發(fā)現(xiàn)[1]，被命名為新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎，Coronavirus Disease 2019，COVID-19），隨后病毒迅速蔓延至全球大多數(shù)國(guó)家，危害世界各國(guó)人民的健康?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》提出[2]：判斷COVID-19嚴(yán)重程度主要靠呼吸頻率、氧合指數(shù)、指脈氧飽和度及胸部影像學(xué)等，本文旨在探討C反應(yīng)蛋白（CRP）、D二聚體（DDi）及乳酸脫氫酶（LDH）表達(dá)水平在COVID-19病情嚴(yán)重程度預(yù)判中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月29日至2019年3月10日期間武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院收治的COVID-19確診患者43例，其中男20例，女23例；年齡19-89，平均（53.8±17.5）歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，糖尿病5例，慢性肺部疾病3例。按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度分組，分為1）普通型組（26例）：發(fā)熱、呼吸道癥狀，影像學(xué)有肺炎表現(xiàn)；2）重型組（17例）：符合下面任一項(xiàng)①出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；②靜息狀態(tài)在SPO2≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓≤300。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合一條流行病學(xué)史+兩條臨床癥狀）：流行病學(xué)史1）發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；2）發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者；3）有新型冠狀病毒感染者（病原核酸陽(yáng)性者）接觸史；4）有聚集性發(fā)?。慌R床癥狀1）發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；2）具有上述肺炎影像學(xué)特征；3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蛳陆?，或者淋巴細(xì)胞減少。COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合疑似病例，并具有以下病原學(xué)證據(jù)）[2]：1）確診的病人均為咽拭子RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；2）呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18-90周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者，合并除肺部以外其他器官感染者，合并靜脈血栓疾病者。

1.4 方法

患者住院24小時(shí)內(nèi)抽取空腹外周靜脈血，EDTA-K2抗凝靜脈血2mL，用Sysmex XN-550全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)和CRP；分離膠促凝靜脈血4mL，醫(yī)用離心機(jī)3000r/min離心5min，分離出血清，用羅氏cobas 8000生化分析儀檢測(cè)生化指標(biāo)包括ALT、BUN、LDH等；分離膠促凝靜脈血離心分離出血清，用羅氏cobase411電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)心肌酶譜（肌紅蛋白MYO和肌鈣蛋白TNI）和PCT；檸檬酸鈉抗凝全血以3800r/min離心10min，分離出血清，用Sekisui CP3000全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)DDi。上述方面均由經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)科工作人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中涉及的數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線對(duì)特異性和敏感性進(jìn)行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料比較

普通型和重型兩組患者在年齡、性別、華南海鮮市場(chǎng)接觸史及高血壓、糖尿病等慢性病組成比例方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在臨床癥狀方面，重型患者中有高熱和氣喘表現(xiàn)的患者顯著多于普通型患者，P值分別為0.028和0.001，而有干咳、全身乏力和腹脹癥狀患者比例無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基本資料比較

2.2 兩組患者血常規(guī)、CRP、心肌酶譜及肝腎功能生化水平的比較

與普通型COVID-19患者相比，重癥型患者CRP水平升高（P＜0.05）（圖 1A），血清BUN、DDi、MYO和LDH表達(dá)水平也升高（P值均＜0.05）（圖1 B-D）。血細(xì)胞（白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白及血小板等）、TNI、ALT及GFR水平兩組無(wú)明顯差異（P值均＞0.05，結(jié)果未顯示）。見(jiàn)圖1。

圖1 與普通型COVID-19患者相比，重型患者CRP、BUN、DDi、MYO及LDH水平明顯升高，（P值均＜0.05）。

2.3 CRP水平預(yù)測(cè)COVID-19病情嚴(yán)重程度的ROC曲線

以《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》指南中嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)，繪制CRP水平預(yù)測(cè)COVID-19嚴(yán)重程度的ROC曲線，線下面積為0.79（95% CI 0.6424～0.9141），與0.5（無(wú)效假設(shè)）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），計(jì)算出約登指數(shù)最大為0.357時(shí)CRP為40.9ug/L，以此為臨界值得出其敏感性和特異性分別為59%和77%；其中COVID-19重型患者CRP大于40.9ug/L共10人，普通型CRP大于40.9ug/L共6人。見(jiàn)圖2。

圖2 CRP水平預(yù)測(cè)COVID-19病情嚴(yán)重程度的ROC曲線

2.4 LDH水平預(yù)測(cè)COVID-19病情嚴(yán)重程度的ROC曲線

以COVID-19第七版試用指南中嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)，繪制LDH水平預(yù)測(cè)COVID-19嚴(yán)重程度的ROC曲線，線下面積為0.79（9 5 % C I 0.64～0.94），與0.5（無(wú)效假設(shè)）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），計(jì)算出約登指數(shù)最大為0.537時(shí)LDH為307U/L，以此為臨界值得出其敏感性和特異性分別為65%和88%；其中COVID-19重型患者LDH大于307U/L共11人，普通型LDH大于307U/L共3人。見(jiàn)圖3。

圖3 血清LDH水平預(yù)測(cè)COVID-19病情嚴(yán)重程度的ROC曲線

2.5 DDi水平預(yù)測(cè)COVID-19病情嚴(yán)重程度的ROC曲線

以COVID-19第七版試用指南中嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)，繪制DDi水平預(yù)測(cè)COVID-19嚴(yán)重程度的ROC曲線，線下面積為0.89（95% CI 0.788～0.995），與0.5（無(wú)效假設(shè)）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），計(jì)算出約登指數(shù)最大為0.71時(shí)DDi為0.58mg/L，以此為臨界值得出其敏感性和特異性分別為57%和93%；其中COVID-19重型患者DDi大于0.58mg/L共16人，普通型DDi水平大于0.58mg/L共6人。見(jiàn)圖4。

圖4 DDi水平預(yù)測(cè)COVID-19病情嚴(yán)重程度的 ROC 曲線

3 討論

SARS-CoV-2是COVID-19的致病病原體，屬于β屬冠狀病毒的單股正鏈RNA病毒，是已知確定感染人類的第七種冠狀病毒，且發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2與蝙蝠冠狀病毒RaTG13非常相似，總體基因組序列相似性達(dá)到96.2%[3]；截至2021年11月13日國(guó)內(nèi)確診人數(shù)127108，死亡5697人，當(dāng)前，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）對(duì)全球人類健康構(gòu)成重大威脅。世界衛(wèi)生組織（WHO）于2020年1月31日宣布此次疫情為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”。

本研究分析了43例確診的COVID-19患者，臨床資料分析如下：1）重型患者均有發(fā)熱，且高熱患者占比高，多為不規(guī)則熱，對(duì)激素及解熱鎮(zhèn)痛藥物不敏感，并伴有明顯氣喘。重型患者中合并高血壓（47%）和合并糖尿病（24%）的比例均高于普通型患者（統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異）。有研究表明SARS-CoV-2的Spike蛋白通過(guò)與人血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）結(jié)合感染支氣管上皮細(xì)胞和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞[4]，加重肺部病變的嚴(yán)重[5]。服用ACEI或ARB類藥物可導(dǎo)致肺部ACE2水平上升[6]，因此服用ACEI或ARB類藥物的高血壓或糖尿病患者是重型COVID-19易感的高風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。有研究發(fā)現(xiàn)目前在呼吸道及糞便中檢測(cè)出SARS-CoV-2，而尿液中并未檢測(cè)出SARS-CoV-2[8]，病理顯示：COVID-19患者腎臟、心肌、肝臟并未檢測(cè)出SARS-CoV-2[9]，本研究43例COVID-19患者在肝腎功能及心肌損害方面，普通型組和重型組相比無(wú)明顯差異。普通型患者相比，重型患者DDi顯著增加，首次根據(jù)ROC曲線計(jì)算出CUTOFF值為0.58mg/L，敏感性和特異性分別為57%和93%，對(duì)臨床判斷COVID-19患者的嚴(yán)重有一定的幫助，故重型COVID-19患者建議加用抗凝治療。

臨床上有研究證明COVID-19患者CRP和LDH水平明顯增加，重型患者表達(dá)水平更高，CRP、LDH表達(dá)水平與急性肺損傷密切相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志[13,14]，本文結(jié)果提示與普通型患者相比，重型患者CRP和LDH表達(dá)水平明顯增加，在此基礎(chǔ)上首次根據(jù)ROC曲線分別計(jì)算出CRP及LDH CUTOFF值，分別為40.9ug/L及307U/L，敏感性和特異性分別為59%和77%、65%和88%，有助于判斷COVID-19病情的嚴(yán)重程度。第七版指南中提出重型COVID-19患者可出現(xiàn)DDi的增加，且與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)， COVID-19肺臟病理有肺血管微小血栓的形成[2]。有研究發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2感染患者的DDi顯著高于健康人群[10]，COVID-19患者高水平的DDi提示病情預(yù)后不良[11,12]，本研究中也發(fā)現(xiàn)與普通型患者相比，重型患者DDi顯著增加，首次根據(jù)ROC曲線計(jì)算出CUTOFF值為0.58mg/L，敏感性和特異性分別為57%和93%，對(duì)臨床判斷COVID-19患者的嚴(yán)重有一定的幫助，故在重型COVID-19患者建議加用抗凝治療。

綜上所述，COVID-19患者的診斷除了依靠流行病原學(xué)調(diào)查、典型的病原學(xué)診斷及典型的胸部CT表現(xiàn)，診斷及評(píng)估患者病情，可根據(jù)血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)，如CRP ＞40.9ug/L，LDH＞321U/L，DDi＞1.24mg/L，考慮COVID-19為重型的可能性較大。