季利民，司大敏

（淮安市一院醫(yī)療集團(tuán)瑞濟(jì)醫(yī)院，江蘇 淮安 223299）

0 引言

結(jié)直腸息肉是在結(jié)直腸部位表面出現(xiàn)的多種病變（增生、腺瘤、腸黏膜肥大等）的統(tǒng)稱，該病的發(fā)病率約為1%。結(jié)直腸息肉的病灶個(gè)數(shù)并不固定，可能是單個(gè)也可能是多個(gè)，該病具有遺傳性，受到多種因素的共同作用，該病有一定的癌變概率。該病的發(fā)生和發(fā)展受到不良生活和飲食習(xí)慣、慢性炎性反應(yīng)等因素的直接影響，發(fā)病后患者會(huì)出現(xiàn)多種不良癥狀（腹部疼痛、大便改變性狀、便血等），但是該病在早期這些癥狀并不明顯，隨著病情的不斷惡化，息肉數(shù)量和體積達(dá)到一個(gè)臨界狀態(tài)并出現(xiàn)較為嚴(yán)重的腹痛、便血等癥狀的時(shí)候，有很大的概率轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤。因此，結(jié)直腸息肉患者在盡早將息肉切除對(duì)預(yù)防癌變具有重大的意義。臨床研究證實(shí)[1]，結(jié)直腸息肉患者5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)40%以上，因此，臨床中迫切需要探尋一種復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、能將息肉徹底切除的一種治療結(jié)直腸息肉的手術(shù)方式。本研究分析了EMR與圈套高頻電凝電切術(shù)的療效，闡述如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)以雙盲法隨機(jī)抽取并均分242例自愿參與、資料齊全并簽署知情文件、經(jīng)腸鏡及病理檢查確診的結(jié)直腸息肉患者（2019年3月至2022年3月），將有其他手術(shù)史、合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、精神和意識(shí)障礙、不能使用語言交流等患者排除，對(duì)照組平均年齡、體重、息肉大小、男女比例分別為（46.52±3.27）歲、（58.32±4.26）Kg、（1.42±0.46）cm、（17:14）和觀察組的（46.13±3.21）歲、（58.84±4.34）Kg、（1.46±0.47）cm、（18:13）對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前的準(zhǔn)備工作

（1）醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者完成常規(guī)檢查（凝血功能、血常規(guī)、心電圖、血液生化等）；（2）告知患者術(shù)前2d的飲食注意事項(xiàng)，囑其以無渣食物為主、不能食用蔬菜水果等；（3）叮囑患者手術(shù)前一晚只能食用牛奶，晚6點(diǎn)后不能飲食，晚9點(diǎn)后分次服用瀉藥，手術(shù)當(dāng)日早上服用一次瀉藥，將腸道準(zhǔn)備工作做好，從而保證手術(shù)中有較為清晰的視野；（4）如果患者有便秘癥狀，在手術(shù)前2d給予患者緩瀉劑，對(duì)飲食時(shí)間嚴(yán)格控制。

1.2.2 手術(shù)操作

（1）對(duì)照組：圈套高頻電凝電切術(shù)，利用腸鏡了息肉的基本信息（所處位置、大小、形態(tài)等），以檢查結(jié)果為基礎(chǔ)結(jié)合患者的年齡、身體素質(zhì)等制定適合的手術(shù)方案，選擇切除息肉的位置一般為息肉基底稍上方，使用圈套器鋼絲貼緊黏膜層，充分突出息肉，將圈套器收緊，電凝、電切，將病灶徹底切除。

（2）觀察組：EMR，利用奧林巴斯結(jié)腸鏡確定息肉的基本信息（位置、形態(tài)等），向病變底部黏膜下層注射高滲鹽水+美蘭+腎上腺素鹽水，抬起病灶，病灶基底部套圈高頻圈套器，將病變黏膜完整切除，鈦夾用于較大創(chuàng)面，回收標(biāo)本并送檢。如果息肉過大，可以分次徹底切除。手術(shù)中要注意可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（出血、穿孔等），如果切除息肉部位出血，要立即對(duì)癥處理。

1.2.3 術(shù)后干預(yù)

叮囑患者術(shù)后臥床充分休息，對(duì)患者恢復(fù)情況（腹痛、排氣、排便等情況）仔細(xì)觀察記錄。遵醫(yī)囑給予患者抗炎處理，對(duì)患者生命體征指標(biāo)變化情況密切監(jiān)測(cè)，如果患者有不良癥狀（腹痛劇烈、便血、高熱等）需要立即協(xié)助醫(yī)生對(duì)癥處理。叮囑患者術(shù)后1d不能飲食，術(shù)后3d內(nèi)可以食用牛奶、面條等流質(zhì)、半流質(zhì)食物，可使用一定數(shù)量的雞蛋、魚肉等，如果患者沒有出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，可以在術(shù)后5d正常飲食，叮囑患者戒煙酒，不能使用具有刺激性的食物，不能服用促腸蠕動(dòng)藥物。術(shù)后半月內(nèi)不能進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)。術(shù)后3月要遵醫(yī)囑定期回院復(fù)查。

1.3 指標(biāo)觀察

對(duì)比指標(biāo)[2]：（1）治療有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。顯效：并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）SF-36量表評(píng)價(jià)患者日常生活質(zhì)量，每項(xiàng)100分，分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量成正比。（3）臨床指標(biāo)。（4）切除息肉情況、復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比治療有效率和并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組治療有效率和并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)比治療有效率和并發(fā)癥發(fā)生率（n,%）

2.2 比較生活質(zhì)量評(píng)分

術(shù)前兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（P＞0.05），術(shù)后觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)比生活質(zhì)量評(píng)分（n=121， ，分）

表2 對(duì)比生活質(zhì)量評(píng)分（n=121， ，分）

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組 對(duì)照組 t值 P值軀體功能術(shù)前 65.26±4.37 65.11±4.32 0.268 0.788術(shù)后 84.79±5.23 75.37±3.22 16.871 0.000社會(huì)功能情緒功能活力生理功能心理功能術(shù)前 62.38±4.51 62.56±4.67 0.304 0.760術(shù)后 83.94±5.62 71.92±3.34 20.224 0.000術(shù)前 64.82±4.42 64.35±4.36 0.832 0.405術(shù)后 82.67±4.95 71.82±4.31 18.184 0.000術(shù)前 65.26±4.31 65.82±4.45 0.994 0.321術(shù)后 83.54±4.29 72.25±4.33 20.374 0.000術(shù)前 64.84±4.68 64.35±4.25 0.852 0.394術(shù)后 83.95±5.22 72.28±4.29 18.999 0.000術(shù)前 65.81±4.59 65.28±4.31 0.925 0.355術(shù)后 84.26±5.37 73.22±4.94 16.643 0.000精神狀態(tài)術(shù)前 64.58±4.62 64.31±4.23 0.474 0.635術(shù)后 83.25±5.14 71.66±4.32 18.987 0.000

2.3 對(duì)比臨床指標(biāo)

觀察組臨床指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 對(duì)比臨床指標(biāo)（ ）

表3 對(duì)比臨床指標(biāo)（ ）

分組 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 腸功能恢復(fù)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）觀察組 121 85.26±16.51 33.42±8.53 16.53±4.75 4.63±1.15對(duì)照組 121 105.53±16.37 46.64±8.43 25.63±4.57 6.56±1.23 t 9.590 12.125 15.186 12.607 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 對(duì)比切除息肉情況、復(fù)發(fā)率

觀察組治療有效率和并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 對(duì)比治療有效率和并發(fā)癥發(fā)生率（n,%）

3 討論

結(jié)直腸癌是位居第三的惡性腫瘤，死亡率極高，而該病的一個(gè)主要誘因就是結(jié)直腸息肉，其是結(jié)直腸癌癌前病變。隨著近些年來人們健康意識(shí)的提升，人們?cè)絹碓疥P(guān)注胃腸道疾病特別是腫瘤，我國大力推行大腸癌篩查政策，再加上胃腸鏡技術(shù)、內(nèi)鏡切除技術(shù)在不斷發(fā)展的科學(xué)技術(shù)的推動(dòng)下不斷完善，提高了臨床結(jié)直腸息肉的檢出率[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，越來越多的癌前病變、早期胃腸道癌癥患者選擇使用非外科手術(shù)進(jìn)行治療。為了降低結(jié)直腸癌息肉患者癌變率、降低結(jié)直腸癌發(fā)生率，需要在早期將消化道病變檢測(cè)出來并及時(shí)將病灶徹底切除，目前臨床中使用頻率較高的兩種手術(shù)類型是圈套高頻電凝電切術(shù)和EMR[4]。

圈套高頻電凝電切術(shù)具有廣闊的應(yīng)用空間，具有操作簡單、安全性高、療效好、患者痛苦感輕等優(yōu)點(diǎn)，不管是何種類型的結(jié)直腸息肉患者使用都能取得較為理想的療效，特別是如果患者息肉較大或帶蒂息肉使用圈套高頻電凝電切術(shù)都能取得良好的效果，是目前臨床中治療胃腸道疾病使用范圍廣泛、技術(shù)成熟的一種手術(shù)方式[5]。圈套高頻電凝電切術(shù)不僅操作簡單，還能獲得良好的即刻效果，手術(shù)醫(yī)生能自主確定息肉組織切除的大小、不會(huì)嚴(yán)重破壞息肉組織，便于回收，和其他切除結(jié)直腸息肉手術(shù)相比在治療息肉較大患者（息肉直徑高于2cm）能獲得更好的效果。圈套高頻電凝電切術(shù)在切除結(jié)直腸息肉組織的時(shí)候使用的高頻電刀，能促使小血管收縮，具有良好的止血效果。但是圈套高頻電凝電切術(shù)對(duì)于廣基息肉（直徑＞20mm）、絨毛狀腺瘤（易癌變）患者來說不適合使用。圈套高頻電凝電切術(shù)不能將結(jié)直腸息肉（呈叢簇狀生長）徹底切除，同時(shí)也不適合用于廣基及粗蒂息肉。另外圈套高頻電凝電切術(shù)具有一些缺陷如手術(shù)醫(yī)生不容易控制切除息肉病變的深度，而如果在手術(shù)操作中操作失誤導(dǎo)致切除深度過深，極易出現(xiàn)出血問題，另外如果沒有控制好電凝力度，會(huì)導(dǎo)致深層組織受到損傷，脫落結(jié)痂后極易出現(xiàn)潰瘍癥狀，導(dǎo)致患者有一定的概率出現(xiàn)遲發(fā)性出血[6]。

EMR近些年來由于自身具有諸多優(yōu)點(diǎn)（社會(huì)成本低、治療時(shí)間短、技術(shù)易于把握、安全性高等）發(fā)展迅速，目前臨床中越來越廣泛的用于治療消化道疾病。該手術(shù)比較適合用于寬基息肉患者，EMR彌補(bǔ)了常規(guī)手術(shù)摘取送去病理檢驗(yàn)的黏膜組織標(biāo)本小，不能對(duì)多數(shù)結(jié)直腸息肉患者進(jìn)行明確診斷的缺陷，已經(jīng)成為了目前臨床對(duì)癌前病變、早期癌患者診療的首選方式，該手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是不需要穿孔、損傷肌層組織程度小、能用于切除結(jié)直腸所有部位的病變組織、能將小扁平病灶一次性摘除、導(dǎo)致患者出血的概率低、縫合的時(shí)候使用鈦夾能有效預(yù)防出血、電凝對(duì)機(jī)體只造成輕微的損傷、能完整回收病變組織供病理檢驗(yàn)等[7]。該手術(shù)的缺點(diǎn)有更加適合用于切除直徑低于20mm的結(jié)直腸息肉、如果病灶組織較大切除需要分次、具有較高的局部復(fù)發(fā)率、操作具有較大的難度、需要使用特殊器材（注射液、高頻電發(fā)射器等）。注射溶液的主要目的是適當(dāng)分離息肉組織和黏膜，因此一般情況下使用單點(diǎn)注射法對(duì)直徑較小的結(jié)直腸息肉注射溶液，如果在不穿孔情況下針對(duì)直徑較大結(jié)直腸息肉采用多部位注射的方式。使用高頻電發(fā)射器的時(shí)候要特別注意不能將切口凝固燒灼[8]。EMR等內(nèi)鏡微創(chuàng)摘除術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)方式相比對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷小、治療效果良好、應(yīng)激反應(yīng)輕微、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少。

本文中觀察組治療有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量評(píng)分、臨床指標(biāo)、切除息肉情況、復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），充分說明EMR對(duì)于治療結(jié)直腸息肉的良好效果。主要是因?yàn)镋MR具有諸多優(yōu)點(diǎn)如簡單操作、鏡身更加穩(wěn)定等，臨床使用的范圍較廣泛，在手術(shù)中鏡面不會(huì)滑動(dòng)，能有效避免由于手術(shù)操作失誤而導(dǎo)致?lián)p傷周圍組織，而且在手術(shù)中向息肉基底部注射一定數(shù)量的液體，能將息肉更好的抬舉起來，能將息肉更加徹底的切除，大大降低了腸壁出現(xiàn)穿孔的可能性[9]。在進(jìn)行電切操作的過程中，通過調(diào)節(jié)探頭頻率，能起到止血的效果。EMR是在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)操作，能將無蒂隆起性病變和陷性腫瘤病變有效切除，能將黏膜和肌層完全分離出來，在電切治療過程中能將切割電流局限于對(duì)黏膜下層發(fā)揮作用，能在一定程度上避免損傷肌層和相關(guān)組織，具有更高的安全性、有效性、能完整地切除病變部位、基本不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，不管是社會(huì)效益還是經(jīng)濟(jì)效益均很高[10]。

綜上所述，結(jié)直腸息肉患者使用EMR治療，有效性和安全性均很高，患者在術(shù)后能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。