周柄宇 胡平平

1青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院乳腺外科，威海 264400；2青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，威海 264400

臨床資料

患者，女，25歲，哺乳期5個(gè)月，因“發(fā)現(xiàn)左乳腺腫物1個(gè)月”于2021年6月入住威海市中心醫(yī)院乳腺外科，來(lái)院時(shí)訴自己及家人無(wú)傳染病史。患者1個(gè)月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳有一腫塊，約“龍眼”大小，無(wú)胸痛、胸悶、咳嗽，伴有低熱，最高燒至37.5℃，20余天前于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，診斷為急性乳腺炎并膿腫形成，給予靜滴青霉素抗感染治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，腫物逐漸增大，為求進(jìn)一步診治，前來(lái)青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院就診。入院查體：體溫（T）：37℃；脈率（P）：70次/min；呼吸（R）：20次/min；血壓（BP）：110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；雙乳房對(duì)稱，皮膚無(wú)紅腫及橘皮樣外觀，乳頭無(wú)內(nèi)陷，未見(jiàn)溢液，左乳可觸及1個(gè)約4 cm×3 cm大小質(zhì)韌腫物，有波動(dòng)感，邊界不清，活動(dòng)度差，輕壓痛，右乳未觸及腫物，雙腋窩未觸及腫物?；颊呷朐涸\斷為哺乳期乳腺炎并膿腫形成？入院經(jīng)驗(yàn)用藥給予頭孢唑林抗感染治療，入院后行血常規(guī)檢查：白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值正常，超敏C-反應(yīng)蛋白：7 mg/L（正常值0～3.00）。粗針穿刺膿腫，留取膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，結(jié)果示：經(jīng)培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)?；颊呷朐盒? d頭孢唑林抗感染治療，膿腫無(wú)明顯縮小，仍伴有低燒。再次詢問(wèn)患者是否有結(jié)核病史，患者訴同住弟弟患有肺結(jié)核病史，遂給予患者行結(jié)核桿菌抗體-IgG、抗核抗體、結(jié)核菌涂片檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）結(jié)果均為陰性，請(qǐng)我院感染性疾病科會(huì)診，建議行膿液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，患者于文登區(qū)皮膚病醫(yī)院行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)示3+，陽(yáng)性。于青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院行結(jié)核及非結(jié)核分支桿菌感染快速診斷，結(jié)果示：結(jié)核分枝桿菌（MTB）DNA為陽(yáng)性；結(jié)核T-SPOT：陽(yáng)性；T-SPOT（CFP-10）>120（參 考 范 圍0～5）；T-SPOT（EAST-6）>120（參考范圍0～5）。再次請(qǐng)我院感染性疾病科會(huì)診，診斷為乳房結(jié)核，建議行胸部CT檢查，除外肺部結(jié)核，行胸部CT檢查未見(jiàn)異常（圖1）。后給予規(guī)范化抗結(jié)核治療，具體方案：異煙肼片0.3 g po qd、利福平膠囊0.45 g po qd、吡嗪酰胺片1.5 g po qd、乙胺丁醇片1.0 g po qd，并配合多次膿腔穿刺抽膿后膿腔消失，持續(xù)治療近半月，體溫恢復(fù)正常，通知出院。出院繼續(xù)給予HRZE方案全身抗結(jié)核治療半年，患者恢復(fù)良好，隨訪半年，無(wú)復(fù)發(fā)?？菇Y(jié)核治療后乳房膿腫如圖2所示。

圖1 患者，女，25歲，哺乳期5個(gè)月，乳房結(jié)核，抗結(jié)核治療前乳房膿腫CT

圖2 患者，女，25歲，哺乳期5個(gè)月，乳房結(jié)核，抗結(jié)核治療后乳房膿腫CT

討 論

乳房結(jié)核是指乳房的結(jié)核桿菌感染，其國(guó)內(nèi)發(fā)病率約占乳腺疾病的1.5%～2.8%［1］。文獻(xiàn)報(bào)告其誤診率可達(dá)57.0%～80.0%，根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為原發(fā)性乳房結(jié)核和繼發(fā)性乳房結(jié)核［2-3］。原發(fā)性乳房結(jié)核較少見(jiàn)，繼發(fā)性乳房結(jié)核較常見(jiàn)［4-6］。乳房結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核或腸系膜結(jié)核等，大多是經(jīng)血行傳播至乳房所引起的結(jié)核，乳房結(jié)核以經(jīng)產(chǎn)、多產(chǎn)及哺乳期等女性多見(jiàn)，青春期以前及年長(zhǎng)女性等少見(jiàn)，而男性乳房結(jié)核則更為罕見(jiàn)［7-9］。處于哺乳期女性乳房結(jié)核的發(fā)生率較高，主要是由于處于哺乳期的女性乳腺導(dǎo)管處于擴(kuò)張狀態(tài)，乳頭因嬰兒吸乳損傷，容易受結(jié)核桿菌侵襲，更容易感染和播散結(jié)核分枝桿菌［1］。

該患者為年輕哺乳期患者，入院時(shí)有低熱、乳腺膿腫等癥狀，皮膚無(wú)破潰或竇道形成，故早期容易被誤診為哺乳期急性乳腺炎并膿腫形成。由于該病發(fā)病率較低，缺乏診斷的特異性，容易造成誤診、漏診，所以早期乳房結(jié)核的診斷比較困難。

乳房結(jié)核的早期臨床癥狀多表現(xiàn)為局部形成硬塊，很少發(fā)生全身結(jié)核的癥狀，隨著病情的不斷發(fā)展，壞死物可逐漸軟化，形成膿腫，嚴(yán)重者可引起皮膚的破潰。對(duì)于懷疑乳房結(jié)核的患者，不僅要完善各項(xiàng)結(jié)核相關(guān)檢查，必要時(shí)可行細(xì)針穿刺活檢病理學(xué)檢查，彩超、鉬靶檢查在診斷結(jié)核缺乏特異性，因此診斷價(jià)值不高，但彩超在細(xì)針穿刺定位過(guò)程中也有不可替代的作用［10-11］。對(duì)該病的治療，除必要的抗結(jié)核治療外，還應(yīng)注意保持充分的休息和充足的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)局限的病灶可手術(shù)切除病灶，對(duì)形成的膿腫，可以粗針穿刺抽膿，若病變范圍很大，也可考慮將整個(gè)乳房一并切除，國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)均有報(bào)道乳房結(jié)核和乳腺癌共存的情況［12-13］。如果乳房結(jié)核伴隨乳腺癌發(fā)病，則可行乳腺癌根治術(shù)［14］。

本病例誤診原因主要有以下兩方面：（1）由于該病發(fā)生率較低，故對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足；（2）該患者為年輕哺乳期女性，以乳房膿腫為首發(fā)臨床癥狀，并伴有低熱，與哺乳期乳腺炎有相似之處，患者的臨床癥狀不是很典型，容易造成誤診、漏診。從該病例的誤診提示我們臨床醫(yī)師尤其是乳腺外科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，以減少臨床上誤診、漏診地發(fā)生。