李文強 馬震

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽人民醫(yī)院阜陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，阜陽 236000

急性ST端抬高型心肌梗死（STIMI）是指冠狀動脈血管急性閉塞引起心肌透壁性缺血壞死，是常見的危及生命的心血管急癥。早期行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）開通梗死血管，及時恢復(fù)心肌再灌注，可有效減少心肌梗死面積，降低致死率。但有研究表明，血栓負荷較高的患者在PCI過程中可引起血栓或斑塊脫落，導(dǎo)致遠端小血管栓塞，造成微循環(huán)障礙，導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，嚴重影響療效及預(yù)后［1］。血栓抽吸技術(shù)通過使用抽吸導(dǎo)管，可有效清除病變血管內(nèi)的血栓成分，再通阻塞血管。替羅非班是一種通過拮抗糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體，可有效抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成的常用抗栓藥物。目前血栓抽吸聯(lián)合替羅非班常應(yīng)用于PCI中，可顯著提高療效，恢復(fù)心肌正常血流灌注，改善患者預(yù)后［2］。但后續(xù)相關(guān)研究表明，PCI中常規(guī)使用血栓抽吸，并未改善患者長期臨床預(yù)后，反而增加了卒中事件的發(fā)生率，其安全有效性受到質(zhì)疑［3］。本研究旨在比較行急診PCI的STIMI患者選擇單獨冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班與聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸這兩種方式的治療效果及預(yù)后，以此探究在冠狀動脈注射替羅非班基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸的治療價值。

資料與方法

1、一般資料

按照納入和排除標準選擇2018年1月至2021年4月就診阜陽市第一人民醫(yī)院急診科和心血管內(nèi)科，均在急診下行PCI的171例STEMI患者。（1）納入標準：①診斷符合“急性ST端抬高型心肌梗死診斷和治療指南”［4］；②梗死冠脈無嚴重扭曲或鈣化病變；③無替羅非班過敏史；④術(shù)中使用替羅非班。（2）排除標準：①存在抗凝、抗血小板治療禁忌證；②合并急性心包炎、心肌病、心臟瓣膜?。虎蹛盒阅[瘤或嚴重感染；④嚴重肝腎功能不全。按照治療方法不同分為研究組74例和對照組97例，研究組患者PCI中使用血栓抽吸聯(lián)合替羅非班，對照組患者PCI中單獨使用替羅非班行冠狀動脈內(nèi)注射。兩組患者均對本次試驗予以了解，同意并簽署手術(shù)知情同意書。兩組性別、年齡、相關(guān)危險因素等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

2、治療方法

所有患者行急診PCI前均給予雙聯(lián)抗血小板藥物負荷量口服：阿司匹林腸溶片（廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，進口藥物注冊證號：H20130339）300 mg+替格瑞洛片（廠家：深圳信立泰藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20183320）180 mg。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉下采用Seldinger法穿刺，首選右側(cè)橈動脈作為穿刺部位，鞘管置入動脈內(nèi)后注射普通肝素注射液（廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 ml：12 500 IU，國藥準字H20043156）2 500 IU、硝酸甘油注射液（廠家：廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H44020569）0.2 mg，行選擇性左右冠脈造影尋找病變血管位置，明確有治療指征后追加肝素100 IU/kg。研究組：取ThrombusterⅡ血栓抽吸導(dǎo)管沿Runthrough指引導(dǎo)絲送至病變血管遠端，先經(jīng)進行反復(fù)抽吸后，然后在冠狀動脈內(nèi)注入鹽酸替羅非班注射液（廠家：魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20090328）10 μg/kg，根據(jù)冠狀動脈殘余狹窄程度選擇是否植入支架。對照組：不使用抽吸導(dǎo)管，直接冠狀動脈內(nèi)注入替羅非班10 μg/kg，其余治療同上。兩組術(shù)后予以替羅非班0.15μg/（kg?min）靜脈持續(xù)泵入24～48 h，并給予常規(guī)藥物治療。

3、觀察指標

（1）PCI術(shù)后心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級；（2）術(shù)后1周內(nèi)左心室射血分數(shù)（LVEF）；（3）主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率（心絞痛、心律失常、急性心力衰竭、心源性死亡等）；（4）出血事件（嘔血、咯血、便血、尿隱血等）發(fā)生率；（5）腦卒中事件發(fā)生率；（6）住院天數(shù)、住院花費及1年內(nèi)因心血管疾病再次住院率。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、基線資料特征比較

兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙比例、Killip分級、PCI手術(shù)史、梗死相關(guān)血管部位及術(shù)前TIMI血流分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者基線資料比較

2、術(shù)后病變血管血流及射血分數(shù)情況比較

術(shù)后兩組TIMI血流分級、射血分數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者術(shù)后血管血流分級及射血分數(shù)比較

3、住院期間不良事件比較

術(shù)后住院期間內(nèi)，兩組患者心絞痛、心力衰竭、心律失常、心源性死亡發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患者的腦卒中、出血事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。見表3。

表3 兩組急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者住院期間不良事件發(fā)生率比較[例（%）]

4、住院天數(shù)、花費及1年內(nèi)再住院率比較

兩組在住院天數(shù)、住院花費方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），1年內(nèi)再次住院率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者住院天數(shù)、花費及再住院率比較

討 論

STEMI急性期盡快、充分開通梗死血管，恢復(fù)冠狀動脈血流，實現(xiàn)心肌再灌注，是降低患者病死率和致殘率，改善預(yù)后的關(guān)鍵。PCI是目前治療STIMI首選的有效措施，但研究表明STIMI患者PCI術(shù)后冠狀動脈微循環(huán)障礙（CMD）發(fā)生率5%～50%不等，嚴重影響PCI對患者的獲益［5］。CMD可引起嚴重的心肌損傷，導(dǎo)致心肌重構(gòu)和功能降低，增加主要MACE發(fā)生率，其發(fā)生機制可能與缺血性損傷、再灌注損傷、遠端血管栓塞及個體易感性等相關(guān)［6］。

替羅非班為GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可通過阻止纖維蛋白原與血小板糖蛋白的Ⅱb/Ⅲa結(jié)合，阻斷血小板的交聯(lián)、聚集，抑制血小板性血栓形成，防止遠端微血管栓塞，降低CMD的發(fā)生率［7］。血栓抽吸是依據(jù)負壓原理應(yīng)用抽吸導(dǎo)管清除冠狀動脈內(nèi)血栓，降低梗死血管血栓負荷，實現(xiàn)血管再通。TAPAS試驗表明血栓抽吸作為PCI輔助治療可有效改善心肌灌注，降低心源性死亡風險［8］。但后續(xù)TASTE試驗得出血栓抽吸不能改善PCI術(shù)后臨床結(jié)果［9］。本研究結(jié)果顯示，替羅非班聯(lián)合血栓抽吸與單獨使用替羅非班在STIMI患者PCI術(shù)后TIMI血流分級、心臟射血分數(shù)、MACE發(fā)生率及再次入院率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在替羅非班基礎(chǔ)上加用血栓抽吸并沒有使STIMI患者進一步顯著恢復(fù)血流灌注、增強心功能、改善預(yù)后。同樣TOTAL試驗研究表明，血栓抽吸不能改善術(shù)后血流TIMI分級及長期預(yù)后，且增加術(shù)后30 d內(nèi)卒中風險［10］。而寧俊霞和蔡尚郎［11］研究表明血栓抽吸聯(lián)合替羅非班相較單獨使用替羅非班治療STIMI患者，其可提高PCI后TIMI血流分級、改善心臟射血分數(shù)、降低不良事件發(fā)生率。在上述試驗中，血栓抽吸聯(lián)合替羅非班在PCI治療STIMI療效是否優(yōu)于單獨使用替羅非班，結(jié)果上出現(xiàn)了矛盾。STIMI患者是否在血栓抽吸中獲益可從患者年齡、梗死血管基礎(chǔ)病變、血栓成分及負荷等方面綜合考慮［12］。年輕患者的冠狀動脈血管斑塊負荷較輕，結(jié)構(gòu)功能相對完整，抗損傷能力相對較強；血栓成分多以繼發(fā)血栓形成為主，冠狀動脈血管管壁結(jié)構(gòu)相對完整，抽吸可清除血栓，疏通血管，引起斑塊破裂脫落可能性低，適宜抽吸［13］。老年患者冠狀動脈血管斑塊負荷較重，結(jié)構(gòu)功能較差，血栓成分多以破裂斑塊為主，冠狀動脈血管結(jié)構(gòu)破壞多，血管完整性差；抽吸易引起斑塊破裂，空洞形成，為后續(xù)斑塊持續(xù)脫落提供了可能，降低遠期預(yù)后，不宜行血栓抽吸［14］。

在本研究中，聯(lián)合血栓抽吸的研究組較對照組在首次住院天數(shù)及花費上高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。可能是因為血栓抽吸過程中擠壓分解血栓，產(chǎn)生影響微循環(huán)灌注的微碎片，可能會降低微循環(huán)中的灌注血流量，損害微血管結(jié)構(gòu)和內(nèi)皮功能，影響PCI治療效果，一定程度上造成了住院時間延長和花費增多［15］。此外兩組卒中、出血事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究為單中心回顧性研究，存在選擇偏倚、隨訪時間較短、病例樣本量較少相關(guān)。有待后續(xù)通過開展多中心研究、擴大樣本量、延長隨訪時間來進一步驗證實驗結(jié)果合理性。

綜上所述，STIMI患者急診PCI中常規(guī)使用血栓抽吸聯(lián)合替羅非班對其治療效果及預(yù)后并不優(yōu)于單獨使用替羅非班，血栓抽吸需考慮患者冠狀動脈的基礎(chǔ)病變情況和血栓成分做到選擇性使用，才會是更為合理有效的治療手段。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突