程玲 顏曉紅 李友筑

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，廈門 361003

不孕癥是指未采取避孕措施的規(guī)律性生活1年以上未懷孕者。目前全球不孕癥的發(fā)病率為10%～15%，女方血清脂質(zhì)異常可能是引起不孕癥的原因之一［1］。血脂檢查通常包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、三酰甘油（triglyceride，TG）等。生殖組織中類固醇激素的合成發(fā)生在鞘膜和顆粒細(xì)胞中，并利用膽固醇作為類固醇發(fā)生的底物。HDL-C和LDL-C在膽固醇運(yùn)輸?shù)铰殉步M織中發(fā)揮重要作用。子宮內(nèi)膜脂質(zhì)水平的改變可能會損害子宮內(nèi)膜的容受性和早期胚胎著床，對女性的生殖健康造成損害［2］。目前關(guān)于脂質(zhì)異常與接受輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）治療的患者妊娠結(jié)局之間關(guān)系的研究多為多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）的患者［3-4］，而關(guān)于脂質(zhì)異常對于接受ART治療的非PCOS患者妊娠結(jié)局影響的研究報(bào)道較少。本文通過對677例非PCOS女性不孕患者臨床資料和妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，研究血脂異常對ART治療結(jié)局的影響，為臨床診治提供一定的參考價(jià)值。

對象與方法

1、研究對象

回顧性分析2016年12月至2020年12月就診于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，進(jìn)行體外受精（in vitro fertilization，IVF）或卵胞漿內(nèi)單精子注射（Intracytoplasmic sperm injection，ICSI）治療的677對非PCOS不孕不育夫婦的臨床資料和妊娠結(jié)局，按女方血脂水平進(jìn)行分為A組（血脂正常組，556例）和B組（血脂異常組，121例）。根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》的標(biāo)準(zhǔn)［5］，血脂異常標(biāo)準(zhǔn)為血清TC≥6.22 mmol/L、TG≥2.26 mmol/L、LDL-C≥4.14 mmol/L、HDL-C≤1.04 mmol/L，4項(xiàng)指標(biāo)中有1項(xiàng)異常即為血脂異常。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女方年齡<35歲；（2）夫妻雙方染色體正常；（3）不孕原因?yàn)檩斅压?盆腔因素或男方因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）女方PCOS；（2）子宮內(nèi)膜異位癥；（3）子宮畸形、子宮腺肌??；（4）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史；（5）高泌乳素血癥等。

2、方法

2.1、血脂指標(biāo)的檢測患者空腹后抽取靜脈血液5 ml，采用Beckman AU5800全自動生化儀及流水線進(jìn)行檢測，采用CHOD-PAP法檢測TC水平，利用GPO-PAP法檢測TG水平，采用直接法—表面活性劑清除法檢測LDL-C水平，采用直接法—過氧化氫酶清除法檢測HDL-C水平。

2.2、控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）依據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目、基礎(chǔ)性激素、抗苗勒氏管激素（AMH）水平等制定不同的超促排方案（長方案、拮抗劑方案、高孕激素狀態(tài)下促排卵方案等）。當(dāng)直徑≥18 mm的卵泡達(dá)到1個或直徑≥17 mm的卵泡達(dá)到3個時(shí)，注射重組人絨毛膜促性腺激素（rHCG，艾澤，德國默克雪蘭諾）250 μg；或肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（HCG，1 000 IU/支，珠海麗珠）2 000 IU加GnRH-a（0.1 mg/支，德國輝凌）0.1 mg皮下注射，進(jìn)行扳機(jī)，誘發(fā)排卵，36～38 h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵。

2.3、胚胎培養(yǎng)和移植取卵當(dāng)日，采用密度梯度法或離心上游法處理精液，依據(jù)患者的精液質(zhì)量進(jìn)行IVF或ICSI授精，選擇D3或D5胚胎進(jìn)行移植。

3、評價(jià)指標(biāo)

（1）一般資料：女方年齡、男方年齡、不孕年限、促性腺激 素（Gn）天 數(shù)、Gn總 量、基 礎(chǔ) 卵 泡 刺 激 素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）、HCG日E2水平、HCG日孕酮（progesterone，P）水平、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、體外受精方式、不孕情況等。（2）妊娠結(jié)局：包括獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、孕囊數(shù)、受精率、、嬰兒體質(zhì)量、臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、新生兒體質(zhì)量及比例、新生兒性別等。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、一般資料比較

女方年齡、男方年齡、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、HCG日E2水平、HCG日P水平、HCG日內(nèi)膜厚度、受精方式和不孕情況在血脂正常組和異常組之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。血脂正常組患者的BMI、不孕年限、Gn天數(shù)和Gn總量低于血脂異常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組非多囊卵巢綜合征體外受精-胚胎移植患者的一般資料比較

2、妊娠結(jié)局比較

獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、受精率、移植胚胎數(shù)、嬰兒體質(zhì)量、妊娠率、種植率、早產(chǎn)率、移植胚胎類型、新生兒性別、新生兒體質(zhì)量比例在血脂正常組和異常組之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；血脂異常組的活產(chǎn)率低于血脂正常組、血脂異常組的流產(chǎn)率高于血脂正常組（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組非多囊卵巢綜合征體外受精-胚胎移植患者的妊娠結(jié)局比較

討 論

血脂異常是指LDL-C、TG、TC濃度升高，HDL-C濃度降低。血脂異常可能會導(dǎo)致女性生育力下降，影響ART的治療結(jié)局。在卵母細(xì)胞成熟、受精和著床前的發(fā)育過程中，脂質(zhì)是能量產(chǎn)生的重要來源。特別是膽固醇，作為類固醇生成途徑的前體發(fā)揮著重要作用［2］。細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)的積累會產(chǎn)生高水平的游離脂肪酸，導(dǎo)致氧化損傷，并產(chǎn)生高活性的氧化代謝物，對細(xì)胞造成不可逆的損傷［6］。過量的脂肪酸還會損害卵丘和顆粒細(xì)胞正常生成類固醇的能力。一項(xiàng)使用小鼠模型的研究表明，血脂升高可引起顆粒和卵丘細(xì)胞的脂肪毒性，導(dǎo)致卵丘細(xì)胞凋亡［7］。使小鼠排卵次數(shù)較少，降低生育能力。Skaznik-Wikiel等［8］的研究表示，血脂升高可導(dǎo)致原始細(xì)胞耗竭、組織炎癥過度和炎癥細(xì)胞因子積累。暴露于富含脂質(zhì)的濾泡液與卵丘卵母細(xì)胞復(fù)合物內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氧化應(yīng)激和卵母細(xì)胞核成熟受損有關(guān)，這可能會影響潛在的胚胎質(zhì)量。

血脂同時(shí)可影響甾體形成。卵母細(xì)胞不能產(chǎn)生膽固醇，因此需要母體血清脂質(zhì)提供膽固醇酯以供顆粒細(xì)胞甾體生成［9］。HDL-C是膽固醇向顆粒細(xì)胞的主要轉(zhuǎn)運(yùn)體，由母體循環(huán)提供。在妊娠的前3個月，類固醇發(fā)生的過程逐漸被胎盤接管。胎盤類固醇的合成依賴于母體循環(huán)的分娩。母體脂質(zhì)改變可能會改變激素生成，最終影響妊娠結(jié)局［10］。此外，胎盤功能障礙可能是多胎妊娠并發(fā)癥的原因，包括流產(chǎn)、先兆子癇、死產(chǎn)和早產(chǎn)。脂質(zhì)代謝的改變可能會影響胎盤脂質(zhì)運(yùn)輸和胎兒發(fā)育。

本研究中，血脂異常組的活產(chǎn)率低于血脂正常組、流產(chǎn)率高于血脂正常組，與國內(nèi)外一些學(xué)者的研究結(jié)論一致。Yang等［11］通過5 030名不孕婦女的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在一個完整的IVF/ICSI周期中，血脂異常與活產(chǎn)率呈負(fù)相關(guān)，升高的TC濃度對子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生不利影響，最終影響后續(xù)妊娠的維持。Cai等［12］的研究納入了2 011名接受了IVF/ICSI和新鮮胚胎移植的女性，認(rèn)為LDL-C對生殖結(jié)果的負(fù)面影響最強(qiáng)，包括較低的妊娠率、活產(chǎn)率和較高的流產(chǎn)率。TG和TC也與妊娠和活產(chǎn)率呈負(fù)相關(guān)。相反，HDL-C水平越高，活產(chǎn)率越高，流產(chǎn)率越低。Jamro等［13］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，收集180名接受IVF治療的患者血脂數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)活產(chǎn)率與LDL-C濃度之間存在線性關(guān)系。Liu等［14］對1 132例不孕患者的臨床資料和妊娠結(jié)局進(jìn)行了研究，認(rèn)為血脂異常與IVF/ICSI周期的累積活產(chǎn)率呈負(fù)相關(guān)，因?yàn)樗鼤绊懱崛〉穆涯讣?xì)胞數(shù)量和胚胎質(zhì)量。這可能是由于需要更高劑量的Gn，以及與血脂異常患者相關(guān)的持續(xù)脂肪毒性，導(dǎo)致卵母細(xì)胞回收數(shù)量下降、胚胎發(fā)育受損和子宮內(nèi)膜容受性受損。滕文頂?shù)龋?5］回顧分析了914例不孕夫婦的資料，發(fā)現(xiàn)血脂異常組的流產(chǎn)率升高，可能是由于母體脂類代謝異常干擾孕期激素代謝，從而影響到胎兒的發(fā)育。

本研究通過回顧性分析血脂異常對非PCOS患者妊娠結(jié)局的影響，證實(shí)了血脂的異常變化可引起活產(chǎn)率升高和流產(chǎn)率降低，因此建議患者在接受輔助生殖治療前，通過控制飲食、積極運(yùn)動，必要時(shí)藥物治療的方式將血脂調(diào)整至正常水平，以獲得更好的妊娠結(jié)局。同時(shí)由于標(biāo)本量的限制及回顧性分析的影響，需要更大樣本量及前瞻性研究來更深入研究血脂變化對輔助生殖技術(shù)治療的影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突