林潔衡 林潔濤 曹洋

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣州 510405

深靜脈穿刺置管術(shù)在腫瘤科有著廣泛的運用，尤其是對于靜脈化療者，為首選的較佳途徑。常見的深靜脈穿刺置管包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管術(shù)等，其主要用途有：保護外周血管，避免化療藥物、血管刺激性藥物、長期靜脈營養(yǎng)補液對外周血管的損傷；保障化療藥物輸注通暢，準確控制輸液速度等［1］。然而，相對于其他內(nèi)科的常規(guī)穿刺，深靜脈穿刺存在更多的困難及醫(yī)療風(fēng)險，培訓(xùn)實習(xí)醫(yī)師熟練掌握該類操作技能需要臨床帶教老師付出更多的努力。因股靜脈管腔較大，血流豐富，且股靜脈位置相對表淺等特點，筆者所在的腫瘤中心，股靜脈穿刺置管是運用最多的深靜脈置管技術(shù)之一，現(xiàn)主要針對股靜脈穿刺置管的帶教，分享自己在臨床中的帶教心得體會。

資料與方法

1、臨床帶教資料

選取2020年2月至2022年2月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心輪訓(xùn)實習(xí)醫(yī)師一共28名，包括研一8名（28.6%）、研二12名（42.9%）、研三8名（28.6%）；首次接受該帶教方式26名（92.9%），非首次接受該帶教方式2名（7.1%）。研究生專業(yè)包括中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合臨床、中醫(yī)外科學(xué)及中醫(yī)腫瘤學(xué)，完成股靜脈穿刺置管術(shù)臨床帶教共109次。所有研究生均在腫瘤中心老師指導(dǎo)下進行操作。

2、帶教方法

2.1、理論學(xué)習(xí)與視頻觀摩采用基礎(chǔ)理論復(fù)習(xí)及臨床操作視頻觀摩相結(jié)合的方法，組織初學(xué)者自學(xué)股靜脈周圍局部解剖，熟練掌握股靜脈與股動脈、股神經(jīng)、腹股溝韌帶的位置管關(guān)系，掌握腹股溝區(qū)域常見體表標志。組織實習(xí)醫(yī)師觀入科時摩股靜股穿刺置管視頻，持續(xù)時間至少1周，次數(shù)至少3次。組織觀摩Seldinger技術(shù)視頻，熟悉操作步驟，同時提供穿刺套管，組織實習(xí)醫(yī)師動手操作。

2.2、帶教操作臨床帶教老師組織實習(xí)醫(yī)師進行觀摩實際操作，提供實習(xí)醫(yī)師參與操作助手機會，在實習(xí)醫(yī)師熟悉股靜脈穿刺置管的實際操作步驟后，再開始指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師動手操作。對于在臨床帶教老師指導(dǎo)下操作失敗的實習(xí)醫(yī)師，重復(fù)以上步驟，再次進行基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)及實際操作觀摩。

2.3、總結(jié)分析采用與臨床影像學(xué)資料相結(jié)合的特點，突出以案例教學(xué)為指導(dǎo)的方法，分析典型病例、操作困難病例，指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師在進行操作前，對不同患者股靜脈、股動脈分布走向情況進行個體化評估，在完成操作后，對操作過程及操作細節(jié)進行總結(jié)分析，包括對穿刺成功的操作體會，穿刺失敗的經(jīng)驗教訓(xùn)及個別特殊病例的分析總結(jié)。

2.4、技術(shù)路線圖技術(shù)路線圖，見圖1。

圖1 臨床帶教技術(shù)路線

3、并發(fā)癥定義

并發(fā)癥包括誤入股動脈、皮下血腫、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)性感染等。

4、穿刺時間、置管時間及出科時置管成功定義

穿刺時間指從穿刺針進入皮膚開始至進入血管，回血順利所需要時間。置管時間指從穿刺針進入血管至導(dǎo)管進入靜脈內(nèi)所需要時間。出科時置管成功定義指經(jīng)該帶教方法訓(xùn)練后，實習(xí)醫(yī)師至少成功完成1次股靜脈穿刺置管。

5、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）描述，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述。等級資料用Ridit分析，分類資料比較用χ2檢驗，多組均數(shù)比較用ANOVA（方差分析）。

結(jié) 果

開展該帶教方式指導(dǎo)輪訓(xùn)醫(yī)學(xué)生共28名，包括研一、研二、研三共3個年級，研究生專業(yè)包括中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合臨床、中醫(yī)外科學(xué)及中醫(yī)腫瘤學(xué)，完成股靜脈穿刺置管術(shù)帶教109次。其中26位（92.9%）醫(yī)學(xué)生首次接受該帶教方式指導(dǎo)，剩下2位（7.1%）醫(yī)學(xué)生均為研三學(xué)生，既往曾于腫瘤中心輪訓(xùn)其間接受該訓(xùn)練方式，此2位學(xué)生操作相對熟練，并且在開始行股靜脈穿刺置管前，主動復(fù)習(xí)患者相關(guān)影像學(xué)資料，評估股靜脈周圍解剖情況，穿刺置管耗時明顯減少。開展臨床帶教期間，每位醫(yī)學(xué)生接受臨床帶教次數(shù)：（3.89±1.20）次；帶教醫(yī)學(xué)生完成穿刺時間：（1.38±0.75）min；帶教醫(yī)學(xué)生完成置管時間：（5.39±2.81）min；另外經(jīng)臨床帶教后，64.3%醫(yī)學(xué)生出科前均能成功完成至少1次股靜脈穿刺置管術(shù)，基本掌握操作技術(shù)。共有3次出現(xiàn)穿刺置管術(shù)后并發(fā)癥，其中1次為誤入股動脈，經(jīng)壓迫止血后，由帶教老師完成最后穿刺置管，另外2次為操作成功后出現(xiàn)局部血腫、瘀斑，與操作者對操作方式仍不熟練有關(guān)，所有帶教操作均無出現(xiàn)導(dǎo)管感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓事件等并發(fā)癥。具體見表1。

表1 臨床帶教結(jié)果統(tǒng)計(28名)

研一、研二、研三3個不同年級醫(yī)學(xué)生帶教培訓(xùn)結(jié)果，見表2。從結(jié)果來看，總體效果基本一致，雖然3個年級進入臨床輪訓(xùn)的時間不同，但經(jīng)過合理的帶教訓(xùn)練，可以有效地掌握股靜脈穿刺置管操作技術(shù)。

表2 臨床帶教不同年級結(jié)果分析

在滿意度方面，75.0%（21/28）輪訓(xùn)醫(yī)學(xué)生對該臨床帶教方式表示滿意，3例醫(yī)學(xué)生對該帶教方式不滿意，主要為研一學(xué)生，原因與該帶教方式對影像學(xué)基礎(chǔ)知識有一定的要求，部分非本專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，特別是一年級研究，解剖學(xué)與影像學(xué)的結(jié)合能力相對較差；另外對該帶教方式不滿意的原因與該帶教耗時較多相關(guān)，包括前期基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，及操作時的臨床帶教，均需要帶教老師及輪訓(xùn)醫(yī)學(xué)生有足夠的耐心。從帶教結(jié)果分析，35.7%（10/28）醫(yī)學(xué)生出科前仍未能成功完成股靜脈穿刺置管術(shù)，這與股靜脈穿刺置管術(shù)本身存在一定難度有關(guān)。股靜脈體表肉眼并不可見，盲穿對操作者的手感有一定要求，對于初學(xué)者，因為缺乏操作手感經(jīng)驗的積累，往往容易在操作中遭遇困難、失去信心，導(dǎo)致操作失敗。這也要求臨床帶教方式應(yīng)該在實踐中不斷反思、不斷改進，提高醫(yī)學(xué)生臨床帶教的滿意度，促進醫(yī)學(xué)生操作經(jīng)驗積累，“教”“學(xué)”相長。帶教經(jīng)驗體會及探討如下：

1、熟能生巧：從理論學(xué)習(xí)及臨床觀摩到助手操作

基礎(chǔ)理論復(fù)習(xí)及臨床操作視頻觀摩相結(jié)合是股靜脈穿刺置管最有效的學(xué)習(xí)方法之一，組織操作視頻觀摩，通過反復(fù)的視頻觀摩，強化記憶Seldinger技術(shù)操作步驟，同時提供穿刺套管，在視頻觀摩期間體會操作要點，動手操作，可以大大提高初學(xué)者對套管使用方法的認知程度［2-3］。指導(dǎo)初學(xué)者成為合格的操作助手，實際熟悉操作步聚的有效方式。

2、定位：突破操作的難點重點

股靜脈穿刺點一般選擇在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點下方2.0～3.0 cm處，股動脈搏動處的的內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm。每位初學(xué)者，對于該定位點必須牢固掌握，并在實際操作開始前，將每位患者位體的擺放，股三角區(qū)域股動脈、股靜脈、股神經(jīng)走向及位置關(guān)系牢記心中。鼓勵初學(xué)者積極參與操作，從學(xué)會當助手開始。實際操作過程注意指導(dǎo)初學(xué)實習(xí)醫(yī)師強化訓(xùn)練指腹觸診股動脈的手感，對股動脈位置的準確判斷直接決定了穿刺進針點的選擇，從而影響股靜脈穿刺的完成。穿刺點如果距離股動脈太近，容易誤傷股動脈，甚至錯誤地將導(dǎo)管留置于股動脈內(nèi)，導(dǎo)致動脈損傷出血、血腫等并發(fā)癥；穿刺點如果距離股動脈太遠，則穿中血管的機率降低，或是因為穿刺針與血管形成的角度較大，影響Seldinger技術(shù)導(dǎo)絲及導(dǎo)管的置入，部分患者可能因為穿刺時間過長影響操作依從性。

3、膽大心細，克服心理障礙

股靜脈的解剖位置緊貼著股動脈內(nèi)側(cè)稍偏后，穿刺時容易造成穿刺針誤入股動脈［4］。臨床工作者在中心靜脈置管時通常根據(jù)血管的解剖位置及體表標志對靜脈血管進行“盲穿”置管，這種方法對操作者的臨床經(jīng)驗要求較高［5］。而初學(xué)者在進行股靜脈穿刺置管時，誤入股動脈是最常見的操作失誤，處理不及時、不恰當，可能導(dǎo)致大出血、局部血腫、再次股靜脈穿刺置管失敗等后果。誤入動脈一般有以下特點：（1）回抽到的血液顏色鮮紅；（2）血管內(nèi)壓力大，血液通過注射器直入注射器；（3）沖擊狀回血；（4）推藥阻力大。當誤穿動脈后，最重要的處理措施是局部充分的壓迫止血，加壓包扎，密切關(guān)注穿刺部位及其周圍出血或滲血情況，穿刺側(cè)肢體的溫度、皮膚顏色及分支動脈的搏動情況，避免壓迫不足或壓迫過度［6-7］。帶教時既要指導(dǎo)初學(xué)者認識到該操作失誤的風(fēng)險，又要讓他們掌握誤入股動脈的有效處理措施。鼓勵初學(xué)者膽大心細，避免此類操作失誤對初學(xué)者造成較大的心理障礙，影響穿刺技術(shù)的提高。另外，對于初學(xué)者，其他操作不當也可能導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，例如穿刺時進針過深誤進盆腔內(nèi)，損傷重要血管導(dǎo)致大出血［8-9］；操作時不注意無菌操作而導(dǎo)致管道污染、感染；操作準備不充分，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血塊凝結(jié)、管道堵塞，甚至局部血栓形成等［10-12］。這些都是不可忽視的嚴重并發(fā)癥，帶教時應(yīng)強調(diào)初學(xué)者時刻牢記并加以避免［13-14］。

4、利用影像技術(shù)，熟練穿刺前評估

對于腫瘤專科的患者，增強CT、MR及PETCT等檢查是必不可少的病情評估手段，充分利用這類影像資料，可以為股靜脈穿刺難度的評估提供很大幫助。對于初學(xué)實習(xí)醫(yī)師的操作帶教，在進行股靜脈穿刺時，要求初學(xué)者進行主動閱片。帶教操作前，應(yīng)通過相關(guān)的影像學(xué)資料，充分評估，有目的性的為初學(xué)者挑選體型合型、配合良好、穿刺難度較低的患者，提高初學(xué)者的成功率，幫助早期建立信心，提升手感。同時，在帶教過程中，引導(dǎo)初學(xué)者應(yīng)主動盡可能獲取患者的相關(guān)影像學(xué)資料，在操作進行前，通過影像學(xué)資料，充分了解患者腹股溝區(qū)域的解剖情況，包括股動脈、股靜脈、淋巴結(jié)的情況及位置關(guān)系（圖2）。因人施教，對于部分實習(xí)醫(yī)師，可以利用影像學(xué)圖片，穿刺操作前在體表將股動脈、股靜脈、穿刺進針點標記清楚，以輔助實習(xí)醫(yī)師完成穿刺操作。

圖2 不同患者的影像學(xué)資料。A～C為胸腹部CT平掃+增強，D～F為全身PET/CT，G～I為盆腔MR平掃+增強

5、總結(jié)特殊病例，突出案例教學(xué)

筆者總結(jié)了廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心2020年來股靜脈穿刺失敗的部分病例影像，其中最主要為患者本身的股靜脈生理變異，解剖位置異常導(dǎo)致（圖3）?？偨Y(jié)這類特殊病例，有助于操作前充分評估穿刺難度，對于股靜脈位置異常的患者，應(yīng)利用于超聲引導(dǎo)技術(shù)，或通過更換其他部分的深靜脈進行穿刺置管，避免患者因穿刺困難遭遇更多痛苦。針對臨床操作帶教，以往單純的理論學(xué)習(xí)較為抽象，容易造成帶教內(nèi)容枯燥，以典型病例為指導(dǎo)利用臨床影像資料，以典型病例為指導(dǎo)是該帶教方式重要創(chuàng)新點之一，不同以往傳統(tǒng)帶教僅停留于理論學(xué)習(xí)，一定程度上可避免“紙上談兵”。利用患者臨床影像學(xué)資料，可以讓初學(xué)者在操作前，直觀的觀察到股靜脈走向，是否出現(xiàn)解剖變異；利用典型病例的分析，可加深初學(xué)者對整個穿刺置管操作的熟悉程度，為后續(xù)的操作的理論與實踐提供基礎(chǔ)，降低操作理念應(yīng)用的難度，提高初學(xué)者的操作信心、動手興趣，提高臨床帶教的應(yīng)用效果。

圖3 股靜脈穿刺困難患者3例。A～C：該患者股動脈與股靜脈生理解剖變異，股靜脈位于股動脈的下方，且緊靠股動脈。該患者行第一次股靜脈盲穿時，因誤入股動脈失敗，后改行鎖骨下靜脈穿刺，經(jīng)后來的CT及血管彩超證實了股動脈、股靜脈特殊位置。D～F：該患者股動脈出現(xiàn)生理解剖變異，股動脈在腹股溝區(qū)出現(xiàn)分支，并緊緊包繞于股靜脈兩側(cè)。該患者行股靜脈盲穿難度極大，誤傷股動脈的風(fēng)險極高，因患者因腫瘤合并上腔靜脈壓迫征，最終在彩超充分引導(dǎo)后完成股靜脈穿刺置管。G～I：該患者為外陰惡性腫瘤合并腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于這類患者，應(yīng)通過查體、影像學(xué)資料，提前預(yù)判股靜脈穿刺置管的困難。一方面腫大淋巴結(jié)可能影響穿刺過程導(dǎo)絲彎曲，導(dǎo)管前進困難；另一方面，即使順利留置股靜脈導(dǎo)管，也可能因為局部淋巴結(jié)壓迫，在留置導(dǎo)管后導(dǎo)致血栓形成。應(yīng)避免在腹股溝淋巴結(jié)腫大一側(cè)進行股靜脈穿刺置管，對該類一側(cè)股靜脈置管困難者，應(yīng)有預(yù)判性地更換對側(cè)股靜脈穿刺，或選擇其他深靜脈穿刺

6、利用超聲技術(shù)，提供解決困難方法

對于股靜脈穿刺，超聲技術(shù)引導(dǎo)雖然可提高置管的成功率及安全性，但在大多數(shù)醫(yī)院尚未在臨床科室普及超聲引導(dǎo)技術(shù)［5，15］。然而，既便是經(jīng)驗豐富的術(shù)者，仍有可能在臨床中遇到復(fù)雜、困難的股靜脈穿刺，對于穿刺困難，可利用超聲技術(shù)，尤其是遇到血管生理變異、肥胖、凝血功能異?；颊撸蛘呤鞘а孕菘?，需緊急搶救患者，可以利用超聲引導(dǎo)進行股靜脈穿刺置管。超聲引導(dǎo)下的股靜脈穿刺置管，可以在超聲直視下對目標股靜脈進行有效穿刺，對于股靜脈解剖位置復(fù)雜患者，可有效避免反復(fù)穿刺，提高成功率。然而該技術(shù)要求超聲設(shè)備的使用與穿刺操作技術(shù)的有機結(jié)合，特別對于單獨操作者，對穿刺操作的熟練程度要求更高，帶教過程需要循序漸進。

7、利用“血氣分析”護理操作，提高實習(xí)醫(yī)師的操作手感

對于股靜脈穿刺，熟練的股動靜觸診技巧有助于實現(xiàn)快速準備定位?！把獨夥治鰴z查”作為臨床護理最常見的操作之一，可為股靜脈穿刺初學(xué)者提供訓(xùn)練機會。初學(xué)者可通過主動參與“血氣分析檢查”抽取動脈血的護理操作，提高股動脈的觸診手感，熟悉腹股溝處股動脈的走向及體表標志。

8、總結(jié)教訓(xùn)：細節(jié)決定成敗

每個細節(jié)都可能決定最終的成功或是失敗。初學(xué)者往往會把關(guān)注點僅僅放在穿刺中靜脈的瞬間，而忽略的其他步驟的重要性。然而，每一次成功的穿刺，都是從操作物品準備、穿刺風(fēng)險談話開始，到留置管固定穩(wěn)固結(jié)束。任何一個環(huán)節(jié)的疏忽，都可能導(dǎo)致整個操作的失敗。其中，初學(xué)者容易出現(xiàn)的以下幾個操作細節(jié)疏忽：（1）無菌操作不嚴格。操作過程不注意固定導(dǎo)絲，導(dǎo)絲彈出無菌區(qū)域，導(dǎo)致導(dǎo)絲及管道污染。（2）穿刺前腹股溝周圍軟組織情況評估不充分。對于腫瘤患者，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫大，極容易導(dǎo)致置管困難，或者管道留置后血栓形成。擬行股靜脈穿刺的腫瘤患者，腹沒溝淋巴結(jié)情況的評估是非常重要的細節(jié)。（3）生理鹽水準備不足。筆者曾遇到初學(xué)者在穿刺前生理鹽水準備不足，因為未能及時沖管，在整個穿刺結(jié)束后，留置于股靜脈中導(dǎo)管已發(fā)生堵塞，導(dǎo)致了整個操作的失敗，功虧一簣。這個對于高凝狀態(tài)的部分腫瘤患者更是要注意避免。（4）運用Seldinger技術(shù)過程中，退出穿刺針用力過度，速度過快，導(dǎo)致金屬導(dǎo)絲脫出血管，置入導(dǎo)管失敗。（5）忽略患者自身的感覺。部分初學(xué)者可能出現(xiàn)局麻不充分，操作過程中動作不夠輕柔，由于操作過于專注于手下的動作，忽略患者疼痛感覺，最終導(dǎo)致患者配合失敗，對操作者早期自信心地建立也造成打擊?？傊?，在帶教過程中，應(yīng)注意引導(dǎo)初學(xué)者培養(yǎng)良好的操作習(xí)慣，保持良好的操作習(xí)慣，往往能夠“事半功倍”。

雖然相對其他的深靜脈穿刺，股靜脈穿刺安全性更高，但再簡單的操作，也可能因為疏忽導(dǎo)致失敗，甚至醫(yī)療事故。因而，臨床帶教應(yīng)始終以“患者”為本，把醫(yī)療安全放在第1位，不能單純?yōu)榱舜┐潭┐?。筆者開展的臨床帶教方式，在常規(guī)理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地利用臨床操作與影像學(xué)資料相結(jié)合特點，以及突出以案例教學(xué)為指導(dǎo)的方法，在臨床帶教中突破單純的理論學(xué)習(xí)，分析典型病例、操作困難病例，指導(dǎo)初學(xué)者床邊實際操作，鼓勵初學(xué)者有效利用護理操作，更貼進臨床實踐，有效提高帶教質(zhì)量。同時，在面對不同的困難操作時，引導(dǎo)初學(xué)者獨立思考，如通過改變穿刺位置、利用引導(dǎo)器械等不同方式解決臨床實際問題，并積累操作經(jīng)驗?！芭_上一分鐘，臺下十年功”，只有通過不斷地強化訓(xùn)練，不斷總結(jié)學(xué)習(xí)，才能不斷提高穿刺操作技術(shù)，為患者提供便利。