林潔衡 林潔濤 曹洋

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣州 510405

深靜脈穿刺置管術(shù)在腫瘤科有著廣泛的運(yùn)用，尤其是對于靜脈化療者，為首選的較佳途徑。常見的深靜脈穿刺置管包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管術(shù)等，其主要用途有：保護(hù)外周血管，避免化療藥物、血管刺激性藥物、長期靜脈營養(yǎng)補(bǔ)液對外周血管的損傷；保障化療藥物輸注通暢，準(zhǔn)確控制輸液速度等［1］。然而，相對于其他內(nèi)科的常規(guī)穿刺，深靜脈穿刺存在更多的困難及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，培訓(xùn)實(shí)習(xí)醫(yī)師熟練掌握該類操作技能需要臨床帶教老師付出更多的努力。因股靜脈管腔較大，血流豐富，且股靜脈位置相對表淺等特點(diǎn)，筆者所在的腫瘤中心，股靜脈穿刺置管是運(yùn)用最多的深靜脈置管技術(shù)之一，現(xiàn)主要針對股靜脈穿刺置管的帶教，分享自己在臨床中的帶教心得體會。

資料與方法

1、臨床帶教資料

選取2020年2月至2022年2月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心輪訓(xùn)實(shí)習(xí)醫(yī)師一共28名，包括研一8名（28.6%）、研二12名（42.9%）、研三8名（28.6%）；首次接受該帶教方式26名（92.9%），非首次接受該帶教方式2名（7.1%）。研究生專業(yè)包括中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合臨床、中醫(yī)外科學(xué)及中醫(yī)腫瘤學(xué)，完成股靜脈穿刺置管術(shù)臨床帶教共109次。所有研究生均在腫瘤中心老師指導(dǎo)下進(jìn)行操作。

2、帶教方法

2.1、理論學(xué)習(xí)與視頻觀摩采用基礎(chǔ)理論復(fù)習(xí)及臨床操作視頻觀摩相結(jié)合的方法，組織初學(xué)者自學(xué)股靜脈周圍局部解剖，熟練掌握股靜脈與股動脈、股神經(jīng)、腹股溝韌帶的位置管關(guān)系，掌握腹股溝區(qū)域常見體表標(biāo)志。組織實(shí)習(xí)醫(yī)師觀入科時(shí)摩股靜股穿刺置管視頻，持續(xù)時(shí)間至少1周，次數(shù)至少3次。組織觀摩Seldinger技術(shù)視頻，熟悉操作步驟，同時(shí)提供穿刺套管，組織實(shí)習(xí)醫(yī)師動手操作。

2.2、帶教操作臨床帶教老師組織實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行觀摩實(shí)際操作，提供實(shí)習(xí)醫(yī)師參與操作助手機(jī)會，在實(shí)習(xí)醫(yī)師熟悉股靜脈穿刺置管的實(shí)際操作步驟后，再開始指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師動手操作。對于在臨床帶教老師指導(dǎo)下操作失敗的實(shí)習(xí)醫(yī)師，重復(fù)以上步驟，再次進(jìn)行基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)及實(shí)際操作觀摩。

2.3、總結(jié)分析采用與臨床影像學(xué)資料相結(jié)合的特點(diǎn)，突出以案例教學(xué)為指導(dǎo)的方法，分析典型病例、操作困難病例，指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師在進(jìn)行操作前，對不同患者股靜脈、股動脈分布走向情況進(jìn)行個(gè)體化評估，在完成操作后，對操作過程及操作細(xì)節(jié)進(jìn)行總結(jié)分析，包括對穿刺成功的操作體會，穿刺失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及個(gè)別特殊病例的分析總結(jié)。

2.4、技術(shù)路線圖技術(shù)路線圖，見圖1。

圖1 臨床帶教技術(shù)路線

3、并發(fā)癥定義

并發(fā)癥包括誤入股動脈、皮下血腫、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)性感染等。

4、穿刺時(shí)間、置管時(shí)間及出科時(shí)置管成功定義

穿刺時(shí)間指從穿刺針進(jìn)入皮膚開始至進(jìn)入血管，回血順利所需要時(shí)間。置管時(shí)間指從穿刺針進(jìn)入血管至導(dǎo)管進(jìn)入靜脈內(nèi)所需要時(shí)間。出科時(shí)置管成功定義指經(jīng)該帶教方法訓(xùn)練后，實(shí)習(xí)醫(yī)師至少成功完成1次股靜脈穿刺置管。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）描述，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。等級資料用Ridit分析，分類資料比較用χ2檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較用ANOVA（方差分析）。

結(jié) 果

開展該帶教方式指導(dǎo)輪訓(xùn)醫(yī)學(xué)生共28名，包括研一、研二、研三共3個(gè)年級，研究生專業(yè)包括中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合臨床、中醫(yī)外科學(xué)及中醫(yī)腫瘤學(xué)，完成股靜脈穿刺置管術(shù)帶教109次。其中26位（92.9%）醫(yī)學(xué)生首次接受該帶教方式指導(dǎo)，剩下2位（7.1%）醫(yī)學(xué)生均為研三學(xué)生，既往曾于腫瘤中心輪訓(xùn)其間接受該訓(xùn)練方式，此2位學(xué)生操作相對熟練，并且在開始行股靜脈穿刺置管前，主動復(fù)習(xí)患者相關(guān)影像學(xué)資料，評估股靜脈周圍解剖情況，穿刺置管耗時(shí)明顯減少。開展臨床帶教期間，每位醫(yī)學(xué)生接受臨床帶教次數(shù)：（3.89±1.20）次；帶教醫(yī)學(xué)生完成穿刺時(shí)間：（1.38±0.75）min；帶教醫(yī)學(xué)生完成置管時(shí)間：（5.39±2.81）min；另外經(jīng)臨床帶教后，64.3%醫(yī)學(xué)生出科前均能成功完成至少1次股靜脈穿刺置管術(shù)，基本掌握操作技術(shù)。共有3次出現(xiàn)穿刺置管術(shù)后并發(fā)癥，其中1次為誤入股動脈，經(jīng)壓迫止血后，由帶教老師完成最后穿刺置管，另外2次為操作成功后出現(xiàn)局部血腫、瘀斑，與操作者對操作方式仍不熟練有關(guān)，所有帶教操作均無出現(xiàn)導(dǎo)管感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓事件等并發(fā)癥。具體見表1。

表1 臨床帶教結(jié)果統(tǒng)計(jì)(28名)

研一、研二、研三3個(gè)不同年級醫(yī)學(xué)生帶教培訓(xùn)結(jié)果，見表2。從結(jié)果來看，總體效果基本一致，雖然3個(gè)年級進(jìn)入臨床輪訓(xùn)的時(shí)間不同，但經(jīng)過合理的帶教訓(xùn)練，可以有效地掌握股靜脈穿刺置管操作技術(shù)。

表2 臨床帶教不同年級結(jié)果分析

在滿意度方面，75.0%（21/28）輪訓(xùn)醫(yī)學(xué)生對該臨床帶教方式表示滿意，3例醫(yī)學(xué)生對該帶教方式不滿意，主要為研一學(xué)生，原因與該帶教方式對影像學(xué)基礎(chǔ)知識有一定的要求，部分非本專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，特別是一年級研究，解剖學(xué)與影像學(xué)的結(jié)合能力相對較差；另外對該帶教方式不滿意的原因與該帶教耗時(shí)較多相關(guān)，包括前期基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，及操作時(shí)的臨床帶教，均需要帶教老師及輪訓(xùn)醫(yī)學(xué)生有足夠的耐心。從帶教結(jié)果分析，35.7%（10/28）醫(yī)學(xué)生出科前仍未能成功完成股靜脈穿刺置管術(shù)，這與股靜脈穿刺置管術(shù)本身存在一定難度有關(guān)。股靜脈體表肉眼并不可見，盲穿對操作者的手感有一定要求，對于初學(xué)者，因?yàn)槿狈Σ僮魇指薪?jīng)驗(yàn)的積累，往往容易在操作中遭遇困難、失去信心，導(dǎo)致操作失敗。這也要求臨床帶教方式應(yīng)該在實(shí)踐中不斷反思、不斷改進(jìn)，提高醫(yī)學(xué)生臨床帶教的滿意度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生操作經(jīng)驗(yàn)積累，“教”“學(xué)”相長。帶教經(jīng)驗(yàn)體會及探討如下：

1、熟能生巧：從理論學(xué)習(xí)及臨床觀摩到助手操作

基礎(chǔ)理論復(fù)習(xí)及臨床操作視頻觀摩相結(jié)合是股靜脈穿刺置管最有效的學(xué)習(xí)方法之一，組織操作視頻觀摩，通過反復(fù)的視頻觀摩，強(qiáng)化記憶Seldinger技術(shù)操作步驟，同時(shí)提供穿刺套管，在視頻觀摩期間體會操作要點(diǎn)，動手操作，可以大大提高初學(xué)者對套管使用方法的認(rèn)知程度［2-3］。指導(dǎo)初學(xué)者成為合格的操作助手，實(shí)際熟悉操作步聚的有效方式。

2、定位：突破操作的難點(diǎn)重點(diǎn)

股靜脈穿刺點(diǎn)一般選擇在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點(diǎn)下方2.0～3.0 cm處，股動脈搏動處的的內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm。每位初學(xué)者，對于該定位點(diǎn)必須牢固掌握，并在實(shí)際操作開始前，將每位患者位體的擺放，股三角區(qū)域股動脈、股靜脈、股神經(jīng)走向及位置關(guān)系牢記心中。鼓勵(lì)初學(xué)者積極參與操作，從學(xué)會當(dāng)助手開始。實(shí)際操作過程注意指導(dǎo)初學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師強(qiáng)化訓(xùn)練指腹觸診股動脈的手感，對股動脈位置的準(zhǔn)確判斷直接決定了穿刺進(jìn)針點(diǎn)的選擇，從而影響股靜脈穿刺的完成。穿刺點(diǎn)如果距離股動脈太近，容易誤傷股動脈，甚至錯(cuò)誤地將導(dǎo)管留置于股動脈內(nèi)，導(dǎo)致動脈損傷出血、血腫等并發(fā)癥；穿刺點(diǎn)如果距離股動脈太遠(yuǎn)，則穿中血管的機(jī)率降低，或是因?yàn)榇┐提樑c血管形成的角度較大，影響Seldinger技術(shù)導(dǎo)絲及導(dǎo)管的置入，部分患者可能因?yàn)榇┐虝r(shí)間過長影響操作依從性。

3、膽大心細(xì)，克服心理障礙

股靜脈的解剖位置緊貼著股動脈內(nèi)側(cè)稍偏后，穿刺時(shí)容易造成穿刺針誤入股動脈［4］。臨床工作者在中心靜脈置管時(shí)通常根據(jù)血管的解剖位置及體表標(biāo)志對靜脈血管進(jìn)行“盲穿”置管，這種方法對操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高［5］。而初學(xué)者在進(jìn)行股靜脈穿刺置管時(shí)，誤入股動脈是最常見的操作失誤，處理不及時(shí)、不恰當(dāng)，可能導(dǎo)致大出血、局部血腫、再次股靜脈穿刺置管失敗等后果。誤入動脈一般有以下特點(diǎn)：（1）回抽到的血液顏色鮮紅；（2）血管內(nèi)壓力大，血液通過注射器直入注射器；（3）沖擊狀回血；（4）推藥阻力大。當(dāng)誤穿動脈后，最重要的處理措施是局部充分的壓迫止血，加壓包扎，密切關(guān)注穿刺部位及其周圍出血或滲血情況，穿刺側(cè)肢體的溫度、皮膚顏色及分支動脈的搏動情況，避免壓迫不足或壓迫過度［6-7］。帶教時(shí)既要指導(dǎo)初學(xué)者認(rèn)識到該操作失誤的風(fēng)險(xiǎn)，又要讓他們掌握誤入股動脈的有效處理措施。鼓勵(lì)初學(xué)者膽大心細(xì)，避免此類操作失誤對初學(xué)者造成較大的心理障礙，影響穿刺技術(shù)的提高。另外，對于初學(xué)者，其他操作不當(dāng)也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如穿刺時(shí)進(jìn)針過深誤進(jìn)盆腔內(nèi)，損傷重要血管導(dǎo)致大出血［8-9］；操作時(shí)不注意無菌操作而導(dǎo)致管道污染、感染；操作準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血塊凝結(jié)、管道堵塞，甚至局部血栓形成等［10-12］。這些都是不可忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥，帶教時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)初學(xué)者時(shí)刻牢記并加以避免［13-14］。

4、利用影像技術(shù)，熟練穿刺前評估

對于腫瘤?？频幕颊?，增強(qiáng)CT、MR及PETCT等檢查是必不可少的病情評估手段，充分利用這類影像資料，可以為股靜脈穿刺難度的評估提供很大幫助。對于初學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師的操作帶教，在進(jìn)行股靜脈穿刺時(shí)，要求初學(xué)者進(jìn)行主動閱片。帶教操作前，應(yīng)通過相關(guān)的影像學(xué)資料，充分評估，有目的性的為初學(xué)者挑選體型合型、配合良好、穿刺難度較低的患者，提高初學(xué)者的成功率，幫助早期建立信心，提升手感。同時(shí)，在帶教過程中，引導(dǎo)初學(xué)者應(yīng)主動盡可能獲取患者的相關(guān)影像學(xué)資料，在操作進(jìn)行前，通過影像學(xué)資料，充分了解患者腹股溝區(qū)域的解剖情況，包括股動脈、股靜脈、淋巴結(jié)的情況及位置關(guān)系（圖2）。因人施教，對于部分實(shí)習(xí)醫(yī)師，可以利用影像學(xué)圖片，穿刺操作前在體表將股動脈、股靜脈、穿刺進(jìn)針點(diǎn)標(biāo)記清楚，以輔助實(shí)習(xí)醫(yī)師完成穿刺操作。

圖2 不同患者的影像學(xué)資料。A～C為胸腹部CT平掃+增強(qiáng)，D～F為全身PET/CT，G～I(xiàn)為盆腔MR平掃+增強(qiáng)

5、總結(jié)特殊病例，突出案例教學(xué)

筆者總結(jié)了廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心2020年來股靜脈穿刺失敗的部分病例影像，其中最主要為患者本身的股靜脈生理變異，解剖位置異常導(dǎo)致（圖3）?？偨Y(jié)這類特殊病例，有助于操作前充分評估穿刺難度，對于股靜脈位置異常的患者，應(yīng)利用于超聲引導(dǎo)技術(shù)，或通過更換其他部分的深靜脈進(jìn)行穿刺置管，避免患者因穿刺困難遭遇更多痛苦。針對臨床操作帶教，以往單純的理論學(xué)習(xí)較為抽象，容易造成帶教內(nèi)容枯燥，以典型病例為指導(dǎo)利用臨床影像資料，以典型病例為指導(dǎo)是該帶教方式重要創(chuàng)新點(diǎn)之一，不同以往傳統(tǒng)帶教僅停留于理論學(xué)習(xí)，一定程度上可避免“紙上談兵”。利用患者臨床影像學(xué)資料，可以讓初學(xué)者在操作前，直觀的觀察到股靜脈走向，是否出現(xiàn)解剖變異；利用典型病例的分析，可加深初學(xué)者對整個(gè)穿刺置管操作的熟悉程度，為后續(xù)的操作的理論與實(shí)踐提供基礎(chǔ)，降低操作理念應(yīng)用的難度，提高初學(xué)者的操作信心、動手興趣，提高臨床帶教的應(yīng)用效果。

圖3 股靜脈穿刺困難患者3例。A～C：該患者股動脈與股靜脈生理解剖變異，股靜脈位于股動脈的下方，且緊靠股動脈。該患者行第一次股靜脈盲穿時(shí)，因誤入股動脈失敗，后改行鎖骨下靜脈穿刺，經(jīng)后來的CT及血管彩超證實(shí)了股動脈、股靜脈特殊位置。D～F：該患者股動脈出現(xiàn)生理解剖變異，股動脈在腹股溝區(qū)出現(xiàn)分支，并緊緊包繞于股靜脈兩側(cè)。該患者行股靜脈盲穿難度極大，誤傷股動脈的風(fēng)險(xiǎn)極高，因患者因腫瘤合并上腔靜脈壓迫征，最終在彩超充分引導(dǎo)后完成股靜脈穿刺置管。G～I(xiàn)：該患者為外陰惡性腫瘤合并腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于這類患者，應(yīng)通過查體、影像學(xué)資料，提前預(yù)判股靜脈穿刺置管的困難。一方面腫大淋巴結(jié)可能影響穿刺過程導(dǎo)絲彎曲，導(dǎo)管前進(jìn)困難；另一方面，即使順利留置股靜脈導(dǎo)管，也可能因?yàn)榫植苛馨徒Y(jié)壓迫，在留置導(dǎo)管后導(dǎo)致血栓形成。應(yīng)避免在腹股溝淋巴結(jié)腫大一側(cè)進(jìn)行股靜脈穿刺置管，對該類一側(cè)股靜脈置管困難者，應(yīng)有預(yù)判性地更換對側(cè)股靜脈穿刺，或選擇其他深靜脈穿刺

6、利用超聲技術(shù)，提供解決困難方法

對于股靜脈穿刺，超聲技術(shù)引導(dǎo)雖然可提高置管的成功率及安全性，但在大多數(shù)醫(yī)院尚未在臨床科室普及超聲引導(dǎo)技術(shù)［5，15］。然而，既便是經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，仍有可能在臨床中遇到復(fù)雜、困難的股靜脈穿刺，對于穿刺困難，可利用超聲技術(shù)，尤其是遇到血管生理變異、肥胖、凝血功能異常患者，或者是失血性休克，需緊急搶救患者，可以利用超聲引導(dǎo)進(jìn)行股靜脈穿刺置管。超聲引導(dǎo)下的股靜脈穿刺置管，可以在超聲直視下對目標(biāo)股靜脈進(jìn)行有效穿刺，對于股靜脈解剖位置復(fù)雜患者，可有效避免反復(fù)穿刺，提高成功率。然而該技術(shù)要求超聲設(shè)備的使用與穿刺操作技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，特別對于單獨(dú)操作者，對穿刺操作的熟練程度要求更高，帶教過程需要循序漸進(jìn)。

7、利用“血?dú)夥治觥弊o(hù)理操作，提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的操作手感

對于股靜脈穿刺，熟練的股動靜觸診技巧有助于實(shí)現(xiàn)快速準(zhǔn)備定位?！把?dú)夥治鰴z查”作為臨床護(hù)理最常見的操作之一，可為股靜脈穿刺初學(xué)者提供訓(xùn)練機(jī)會。初學(xué)者可通過主動參與“血?dú)夥治鰴z查”抽取動脈血的護(hù)理操作，提高股動脈的觸診手感，熟悉腹股溝處股動脈的走向及體表標(biāo)志。

8、總結(jié)教訓(xùn)：細(xì)節(jié)決定成敗

每個(gè)細(xì)節(jié)都可能決定最終的成功或是失敗。初學(xué)者往往會把關(guān)注點(diǎn)僅僅放在穿刺中靜脈的瞬間，而忽略的其他步驟的重要性。然而，每一次成功的穿刺，都是從操作物品準(zhǔn)備、穿刺風(fēng)險(xiǎn)談話開始，到留置管固定穩(wěn)固結(jié)束。任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽，都可能導(dǎo)致整個(gè)操作的失敗。其中，初學(xué)者容易出現(xiàn)的以下幾個(gè)操作細(xì)節(jié)疏忽：（1）無菌操作不嚴(yán)格。操作過程不注意固定導(dǎo)絲，導(dǎo)絲彈出無菌區(qū)域，導(dǎo)致導(dǎo)絲及管道污染。（2）穿刺前腹股溝周圍軟組織情況評估不充分。對于腫瘤患者，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫大，極容易導(dǎo)致置管困難，或者管道留置后血栓形成。擬行股靜脈穿刺的腫瘤患者，腹沒溝淋巴結(jié)情況的評估是非常重要的細(xì)節(jié)。（3）生理鹽水準(zhǔn)備不足。筆者曾遇到初學(xué)者在穿刺前生理鹽水準(zhǔn)備不足，因?yàn)槲茨芗皶r(shí)沖管，在整個(gè)穿刺結(jié)束后，留置于股靜脈中導(dǎo)管已發(fā)生堵塞，導(dǎo)致了整個(gè)操作的失敗，功虧一簣。這個(gè)對于高凝狀態(tài)的部分腫瘤患者更是要注意避免。（4）運(yùn)用Seldinger技術(shù)過程中，退出穿刺針用力過度，速度過快，導(dǎo)致金屬導(dǎo)絲脫出血管，置入導(dǎo)管失敗。（5）忽略患者自身的感覺。部分初學(xué)者可能出現(xiàn)局麻不充分，操作過程中動作不夠輕柔，由于操作過于專注于手下的動作，忽略患者疼痛感覺，最終導(dǎo)致患者配合失敗，對操作者早期自信心地建立也造成打擊?？傊?，在帶教過程中，應(yīng)注意引導(dǎo)初學(xué)者培養(yǎng)良好的操作習(xí)慣，保持良好的操作習(xí)慣，往往能夠“事半功倍”。

雖然相對其他的深靜脈穿刺，股靜脈穿刺安全性更高，但再簡單的操作，也可能因?yàn)槭韬鰧?dǎo)致失敗，甚至醫(yī)療事故。因而，臨床帶教應(yīng)始終以“患者”為本，把醫(yī)療安全放在第1位，不能單純?yōu)榱舜┐潭┐獭９P者開展的臨床帶教方式，在常規(guī)理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地利用臨床操作與影像學(xué)資料相結(jié)合特點(diǎn)，以及突出以案例教學(xué)為指導(dǎo)的方法，在臨床帶教中突破單純的理論學(xué)習(xí)，分析典型病例、操作困難病例，指導(dǎo)初學(xué)者床邊實(shí)際操作，鼓勵(lì)初學(xué)者有效利用護(hù)理操作，更貼進(jìn)臨床實(shí)踐，有效提高帶教質(zhì)量。同時(shí)，在面對不同的困難操作時(shí)，引導(dǎo)初學(xué)者獨(dú)立思考，如通過改變穿刺位置、利用引導(dǎo)器械等不同方式解決臨床實(shí)際問題，并積累操作經(jīng)驗(yàn)?！芭_上一分鐘，臺下十年功”，只有通過不斷地強(qiáng)化訓(xùn)練，不斷總結(jié)學(xué)習(xí)，才能不斷提高穿刺操作技術(shù)，為患者提供便利。