鞠衍馨 于凱華 田德民 劉志武

1中國人民解放軍第九七零醫(yī)院麻醉科，煙臺 264100；2威海市立醫(yī)院疼痛科，威海 264200

全身麻醉氣管插管時往往會引起患者血流動力學的明顯波動，如何在全身麻醉誘導期合理用藥，減少血流動力學的波動是麻醉醫(yī)生一直探索的問題。氯胺酮是具有強效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥。艾司氯胺酮是氯胺酮中效價更強的右旋結(jié)構(gòu)，可用于全身麻醉誘導和維持［1］，并且在兒童患者中應(yīng)用較多［2］。本研究旨在觀察艾司氯胺酮麻醉誘導在腰椎手術(shù)氣管插管時對血流動力學變化的影響，探討其用于麻醉誘導的臨床效果及安全性。

資料與方法

1、一般資料

選取2021年3月至11月解放軍第970醫(yī)院擇期氣管插管全身麻醉腰椎手術(shù)患者60例，年齡40～70歲，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機數(shù)字法分為艾司氯胺酮組（E組）和芬太尼組（F組），各30例。入選標準：心肺肝腎功能正常；高血壓控制良好；凝血功能正常。排除標準：術(shù)前預計氣管插管困難；感染性疾病；高血壓控制不理想；心、肺、肝、腎功能不全；精神障礙或心理疾病患者。

本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理原則和條件限制，經(jīng)解放軍第970醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2021006），術(shù)前與患者及家屬簽署麻醉知情同意書及手術(shù)治療知情同意書。

2、麻醉方法

2.1、麻醉前準備所有患者入手術(shù)室后，開放外周靜脈通路，補充乳酸林格氏液8～10 ml/kg，監(jiān)測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2），局部麻醉下行橈動脈穿刺，建立有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）監(jiān)測。

2.2、麻醉誘導所有患者誘導前面罩吸氧去氮3 min，靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號H20020511）至患者呼之不應(yīng)，睫毛反射消失；然后E組靜脈注射艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號H20193336）0.5 mg/kg，F(xiàn)組靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號H42022076）5 μg/kg，最后兩組都注射苯磺酸順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號16122918）0.3 mg/kg，人工輔助呼吸，3 min后由同一位副主任麻醉醫(yī)師在可視喉鏡下行經(jīng)口氣管插管，置入牙墊，聽診雙肺呼吸音確定氣管導管位置正確，連接麻醉機行機械通氣。誘導過程中若MAP<70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），靜脈推注麻黃堿5～10 mg，心率<45次/min，靜脈推注阿托品0.3～0.5 mg，MAP大于基礎(chǔ)血壓20%靜脈推注烏拉地爾15～25 mg。

2.3、麻醉維持插管后5 min開通靜脈靶控泵注丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號H10980025）1～2μg/ml和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號H20030199）3～4 ng/ml維持用藥，并根據(jù)術(shù)中情況吸入七氟醚，順阿曲庫銨在距首次應(yīng)用后30 min追加0.15 mg/kg，手術(shù)過程中不再使用肌松藥。手術(shù)結(jié)束時停用所有麻醉藥，連接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

3、觀察指標

⑴患者一般情況，包括性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級。⑵開始麻醉誘導前（T0）、氣管插管前即刻（T1）、插管完成后1 min（T2）、插管后5 min（T3）心率（HR）、MAP。⑶手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間（停止麻醉藥到符合拔管標準拔出氣管導管時間）、準確活動時間（拔管后遵外科醫(yī)生指令準確活動雙下肢時間）。⑷麻醉誘導過程中麻黃堿、阿托品、烏拉地爾使用情況，蘇醒期躁動情況。

4、統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1、一般資料

兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組擇期氣管插管全身麻醉腰椎手術(shù)患者一般資料比較

2、血流動力學

兩組患者T0時HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；兩組患者T1時MAP較T0時均顯著降低（均P<0.05）；氣管插管后，E組患者MAP快速回升，T2、T3時同T0時比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；F組患者T2、T3時同T0時比較仍顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。麻醉誘導后，F(xiàn)組患者HR波動較為明顯，T1時較T0時顯著降低，T3時較T0時顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；E組患者各時點HR均無顯著變化（均P>0.05）。見表2。

表2 兩組擇期氣管插管全身麻醉腰椎手術(shù)患者麻醉誘導期血流動力學指標的比較（±s）

表2 兩組擇期氣管插管全身麻醉腰椎手術(shù)患者麻醉誘導期血流動力學指標的比較（±s）

注：E組為艾司氯胺酮組，F(xiàn)組為芬太尼組；麻醉誘導時，所有患者均靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0.3 mg/kg，E組伍用艾司氯胺酮0.5 mg/kg，F(xiàn)組伍用芬太尼5μg/kg行麻醉誘導氣管插管。MAP為平均動脈壓，HR為心率。T0為開始麻醉誘導前，T1為氣管插管前即刻，T2為插管完成后1 min，T3為插管后5 min。與同組T0時比較，aP<0.05。1 mmHg=0.133 kPa

指標MAP（mmHg）t值P值HR（次/min）t值P值組別 例數(shù)E組 30 F組 30 E組 30 F組 30 T0 99.6±8.2 97.5±5.7 1.147 0.261 70.8±11.2 67.7±10.7 0.967 0.341 T1 90.5±7.9a 89.0±9.8a 0.581 0.566 69.3±10.5 61.4±7.5a 3.013 0.005 T2 101.4±10.9 91.5±6.9a 5.264<0.001 73.8±10.2 73.1±10.1a 0.264 0.794 T3 99.5±7.3 92.1±7.9a 3.182<0.001 69.5±8.7 71.0±10.2 0.579 0.564

3、術(shù)后拔管時間及拔管后準確活動雙下肢時間

兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義；E組術(shù)后拔管時間、拔管后準確活動雙下肢時間顯著短于F組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表3。

4、不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

所有患者均一次順利完成氣管插管，無明顯嗆咳。E組蘇醒期躁動例數(shù)顯著少于F組（P<0.05）；E組誘導期間應(yīng)用麻黃堿例數(shù)顯著少于F組（P<0.05）；E組應(yīng)用烏拉地爾例數(shù)顯著多于F組（P<0.05）；E組應(yīng)用阿托品例數(shù)少于F組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組擇期氣管插管全身麻醉腰椎手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

討 論

全身麻醉的患者在麻醉誘導氣管插管時，氣管導管對咽喉、氣管的刺激，引發(fā)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，常常引起高血壓和心動過速。麻醉誘導常用的鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥物等往往有心血管抑制作用，可引起血壓降低，心率減慢。麻醉醫(yī)生如何合理選用麻醉誘導藥物，對誘導時維持患者血流動力學穩(wěn)定尤為重要。

依托咪酯是短效非巴比妥類靜脈麻醉藥，起效快、作用時間短，對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響輕微，多用于老年患者或合并心血管疾病患者的麻醉誘導，對血流動力學影響輕微［3］。芬太尼是臨床常用的誘導用鎮(zhèn)痛藥，對減輕氣管插管引起的心血管反應(yīng)具有比較好的作用。但是芬太尼具有增強迷走神經(jīng)張力的作用，常用劑量（3～5μg/kg）常會引起心動過緩、術(shù)后呼吸抑制和復蘇延遲。艾斯氯胺酮是一種兼?zhèn)滏?zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，通過阻斷NMDA受體傳導，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和遺忘作用，兼有分離麻醉、鎮(zhèn)痛和抗抑郁、呼吸抑制輕、循環(huán)輕度興奮作用，并且精神不良反應(yīng)更少［4］。靜脈注射30 s起效、消除半衰期短、蘇醒迅速，對呼吸抑制輕微，精神癥狀不良反應(yīng)少［5］。麻醉劑量的艾斯氯胺酮具有增快心率和升高血壓的不良反應(yīng)［6］。有研究報道，亞麻醉劑量或低劑量的艾斯氯胺酮對心率和血壓的影響較?。?］，蘇醒時間短，不良反應(yīng)發(fā)生率低［8］。

本研究結(jié)果提示，與F組相比，E組麻醉誘導氣管插管后血流動力學更穩(wěn)定，說明依托咪酯聯(lián)合艾司氯胺酮誘導具有良好的安全性和可靠性，更有利于穩(wěn)定血流動力學。T1時兩組MAP均顯著下降，可能與深度鎮(zhèn)靜有關(guān)。

脊柱手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中牽拉操作易導致脊神經(jīng)根無菌性炎癥及切口術(shù)后直接受壓等影響，患者常伴隨劇烈疼痛，蘇醒期沒有完善鎮(zhèn)痛可誘發(fā)躁動發(fā)生［9］。目前醫(yī)學界對于腰椎手術(shù)患者一般推薦術(shù)后及早清醒，進行雙下肢活動，確定手術(shù)療效和相關(guān)并發(fā)癥的有無，故該類手術(shù)對于麻醉蘇醒期質(zhì)量要求顯著提高，即在保證充分鎮(zhèn)痛的同時避免蘇醒期延遲發(fā)生［10］。本研究結(jié)果中，E組術(shù)后拔出氣管導管時間顯著短于F組，E組蘇醒期躁動例數(shù)少于F組，術(shù)后準確活動雙下肢時間E組明顯短于芬太尼組，說明艾斯氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果好于芬太尼，術(shù)后認知功能恢復速度更快。艾斯氯胺酮的高生物利用度和短消除半衰期增加了麻醉的可控性，使得患者蘇醒更快，更舒適［11］。

綜上所述，艾司氯胺酮麻醉誘導有利于血流動力學穩(wěn)定和術(shù)后認知功能恢復，蘇醒期躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，用于麻醉誘導有較高的安全性和可靠性。但本研究局限于臨床樣本量小、病種較為固定、麻醉方式單一，未來需要更多病種、更多病例及不同麻醉方式的臨床觀察，探討艾司氯胺酮在臨床麻醉中的應(yīng)用效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明鞠衍馨：醞釀和設(shè)計試驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、文章撰寫、統(tǒng)計學分析等；于凱華：實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解析數(shù)據(jù)；田德民：分析/解析數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析、支持性貢獻；劉志武：文章撰寫、獲取經(jīng)費支持、指導性研究、支持性貢獻等