張冉 徐國(guó)亭

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院麻醉與圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)科手術(shù)部，南陽(yáng) 473000

宮頸癌是臨床較為常見(jiàn)的女性惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌。目前認(rèn)為人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染為宮頸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。盡管近年隨著健康教育加強(qiáng)、HPV疫苗接種及宮頸癌早期篩查的推廣，其確診率逐漸得到控制，但有數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)宮頸癌發(fā)病率、病死率仍處于較高水平［1］。臨床會(huì)根據(jù)不同患者的腫瘤分期，對(duì)宮頸癌患者實(shí)施不同治療，外科手術(shù)為目前治療宮頸癌的主要手段。早期、中期患者經(jīng)根治性子宮切除術(shù)治療后大多預(yù)后較高，而對(duì)于晚期患者來(lái)說(shuō)，腹腔鏡下子宮切除術(shù)也是其后續(xù)接受放射治療、化學(xué)治療的重要基礎(chǔ)［2］。考慮到根治性手術(shù)在切除腫瘤病灶的同時(shí)會(huì)連帶處理子宮其他附件組織，可對(duì)患者機(jī)體造成較大損傷，積極的麻醉方案是確保手術(shù)順利開(kāi)展的重要前提［3］。但有研究指出，傳統(tǒng)的麻醉誘導(dǎo)及維持麻醉可能導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)中鎮(zhèn)靜及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳是影響患者手術(shù)療效及預(yù)后的重要因素［4］。右美托咪定為一種α2-受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。本研究主要探討右美托咪定在宮頸癌手術(shù)中的應(yīng)用效果及對(duì)患者視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）的影響。

資料與方法

1、一般資料

選取南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院2021年5月至2022年5月期間至南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院擇期行手術(shù)治療的130例宮頸癌患者為研究對(duì)象，采用抽簽法將患者分為試驗(yàn)組（65例）和對(duì)照組（65例）。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組宮頸癌患者一般資料比較

本次研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（001236）?；颊呔阎け敬窝芯磕康募皟?nèi)容，且均自愿參與此次研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）2019年版《宮頸癌臨床實(shí)踐指南》中疾病相關(guān)診斷要點(diǎn)［5］；⑵符合腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)治療指征［6］；⑶符合美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)中Ⅰ～Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)［7］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴其他婦科惡性腫瘤者；⑵宮頸腫瘤細(xì)胞已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑶已知對(duì)本研究麻醉相關(guān)藥物既往存在過(guò)敏病史者；⑷伴有精神、認(rèn)知障礙無(wú)法配合研究者；⑸依從性較差不愿配合研究者。

2、方法

2.1、術(shù)前準(zhǔn)備囑所有患者術(shù)前8 h禁食、術(shù)前2 h禁水，經(jīng)血尿常規(guī)、凝血功能、感染情況等生化檢測(cè)確認(rèn)具備手術(shù)條件，入室后統(tǒng)一進(jìn)行健康宣教為患者講解手術(shù)大致步驟及相關(guān)注意事項(xiàng)，后囑患者平躺于手術(shù)床統(tǒng)一連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備并開(kāi)放外周靜脈通道，手術(shù)全程對(duì)心率、血壓、血氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。試驗(yàn)組在麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)靜脈通道注射右美托咪定（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143195，規(guī)格1 ml∶0.1 mg）作術(shù)前預(yù)處理，劑量為0.5μg/kg。

2.2、麻醉誘導(dǎo)及維持麻醉⑴麻醉誘導(dǎo)：用藥包括阿曲庫(kù)銨（杭州澳亞生物，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213438，規(guī)格5 ml∶10 mg）+丙泊酚（力邦制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格20 ml∶200 mg）+芬太尼（人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格2 ml∶0.1 mg），按每kg計(jì)，以上麻醉藥的用藥量依次為0.15 mg、2.5 mg、3μg；⑵維持麻醉：兩組均經(jīng)靜脈泵入丙泊酚+芬太尼，同時(shí)吸入濃度為2%的七氟烷（貝特制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格100 ml）維持麻醉，丙泊酚和芬太尼用藥量同麻醉誘導(dǎo)時(shí)用藥量，試驗(yàn)組另持續(xù)泵入右美托咪定輔助，劑量為0.3μg/kg。

2.3、術(shù)后處理術(shù)后兩組均經(jīng)靜脈注射羅哌卡因（齊魯制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格10 ml∶75 mg）鎮(zhèn)痛，試驗(yàn)組聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛，劑量為2.0μg/kg，同時(shí)兩組均進(jìn)行術(shù)后抗感染治療。

3、觀察指標(biāo)

⑴于給藥前（T0）、給藥后即刻（T1）、給藥后10 min（T2）、給藥后30 min（T3）、術(shù)畢（T4）等不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)兩組VAS［8］評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，VAS分值1～10分，評(píng)分越高疼痛越明顯。⑵結(jié)合心電監(jiān)護(hù)設(shè)備記錄并對(duì)比兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，主要包括血氧飽和度（SPO2）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）；統(tǒng)一采用規(guī)格為2 ml試管取患者外周靜脈血6 ml為樣本，經(jīng)抗凝、離心后檢測(cè)兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)，檢測(cè)設(shè)備為貝登醫(yī)療提供的BS-280型全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)方法為硫代巴比妥酸法（TBA），試劑盒為開(kāi)曼公司提供的TBARS分析試劑盒，檢測(cè)指標(biāo)主要包括過(guò)氧化氫（CAT）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）、丙二醛（MDA）、皮質(zhì)醇（Cor）等。⑶統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組蘇醒后不良事件發(fā)生情況，主要包括過(guò)度鎮(zhèn)靜、術(shù)后躁動(dòng)等蘇醒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件以及認(rèn)知障礙、呼吸抑制等藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0處理，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

試驗(yàn)組T0時(shí)VAS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組T1、T2、T3、T4時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組宮頸癌患者不同時(shí)間視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組宮頸癌患者不同時(shí)間視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分比較（分，±s）

注：兩組術(shù)中均予以常規(guī)麻醉誘導(dǎo)及維持麻醉，試驗(yàn)組術(shù)中應(yīng)用右美托咪定輔助麻醉。T0為給藥前，T1為給藥后即刻，T2為給藥后10 min，T3為給藥后30 min，T4為術(shù)畢

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)65 65 T0 2.52±0.11 2.55±0.42 0.557 0.578 T1 2.05±0.17 2.31±0.22 7.540<0.001 T2 1.82±0.33 2.17±0.45 5.057<0.001 T3 1.55±0.35 1.92±0.46 5.161<0.001 T4 1.62±0.47 1.98±0.72 3.376<0.001

2、兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

試驗(yàn)組術(shù)中SPO2、PaO2略低于對(duì)照組，PaCO2、MAP略高于對(duì)照組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組宮頸癌患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組宮頸癌患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：兩組術(shù)中均予以常規(guī)麻醉誘導(dǎo)及維持麻醉，試驗(yàn)組術(shù)中應(yīng)用右美托咪定輔助麻醉。SPO2為血氧飽和度，PaO2為動(dòng)脈氧分壓，PaCO2為動(dòng)脈二氧化碳分壓，MAP為平均動(dòng)脈壓。1 mmHg=0.133 kPa

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)65 65 SPO2（%）98.44±0.27 98.62±0.74 1.842 0.068 PaO2（mmHg）95.15±0.41 95.34±0.72 1.849 0.065 PaCO2（mmHg）35.22±1.45 35.04±1.62 0.668 0.506 MAP（mmHg）84.41±2.23 84.15±2.12 0.681 0.497

3、兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)比較

試驗(yàn)組術(shù)后CAT、GSH-Px高于對(duì)照組，MDA、Cor低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組宮頸癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表4 兩組宮頸癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

注：兩組術(shù)中均予以常規(guī)麻醉誘導(dǎo)及維持麻醉，試驗(yàn)組術(shù)中應(yīng)用右美托咪定輔助麻醉。CAT為過(guò)氧化氫，GSH-Px為谷胱甘肽過(guò)氧化物酶，MDA為丙二醛，Cor為皮質(zhì)醇

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)65 65 CAT（U/ml）7.32±0.26 6.55±0.17 19.984<0.001 MDA（nmol/ml）5.25±0.24 6.44±0.62 14.431<0.001 GSH-Px（U/ml）135.37±10.88 132.62±10.41 1.472 0.143 Cor（ng/ml）40.35±2.17 43.37±2.26 7.771<0.001

4、兩組蘇醒后不良事件發(fā)生率比較

試驗(yàn)組蘇醒后不良事件發(fā)生率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組宮頸癌患者蘇醒后不良事件發(fā)生率比較[例（%）]

討 論

宮頸癌好發(fā)于40～50歲女性，但近年隨著人們生活方式及作息習(xí)慣的改變，其發(fā)病率逐漸上升且呈越來(lái)越年輕化趨勢(shì)。對(duì)HPV感染患者進(jìn)行早期宮頸癌篩查是提高患者確診率的重要途徑，也是指導(dǎo)患者盡早接受系統(tǒng)治療以改善預(yù)后、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要手段［9］。目前針對(duì)不同疾病分期患者臨床所實(shí)施的治療方案均存在一定差異，對(duì)于早期宮頸原位癌患者一般會(huì)在充分考慮患者個(gè)人生育需求及病情后實(shí)施對(duì)應(yīng)手術(shù)治療，而對(duì)于中晚期、病灶已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，臨床也會(huì)在實(shí)施根治性手術(shù)治療后采取放療、化療方式延長(zhǎng)其生存周期。盡管目前隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用及發(fā)展實(shí)現(xiàn)了對(duì)宮頸癌患者的微創(chuàng)治療，但宮頸癌根治性手術(shù)的復(fù)雜程度較高，為避免病灶繼發(fā)轉(zhuǎn)移通常會(huì)將子宮完整切除，在術(shù)中選擇高效、安全的麻醉方案對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒及恢復(fù)均有重要意義［10］。傳統(tǒng)的麻醉誘導(dǎo)及維持麻醉用藥難以在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果時(shí)兼顧圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，且大量應(yīng)用麻醉藥物也可導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良藥物反應(yīng)［11］。

右美托咪定是一種高選擇性的受體激動(dòng)劑，經(jīng)靜脈給藥后僅會(huì)對(duì)α2-腎上腺素受體產(chǎn)生作用，從而對(duì)患者的交感神經(jīng)產(chǎn)生較強(qiáng)抑制效果，當(dāng)可傳導(dǎo)疼痛的交感神經(jīng)得到顯著抑制后，患者術(shù)中、術(shù)后疼痛反應(yīng)均可得到相應(yīng)緩解［12］。本研究?jī)山MT0時(shí)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在T1、T2、T3、T4時(shí)，試驗(yàn)組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（均P<0.05），提示在右美托咪定的選擇性抑制作用下，患者的疼痛程度均可得到明顯改善，且此藥具有高選擇性，僅會(huì)作用于機(jī)體的神經(jīng)交感系統(tǒng)，給藥后患者的腎上腺素可被活化，但對(duì)其心血管系統(tǒng)功能均不會(huì)產(chǎn)生明顯影響［13］。故研究中試驗(yàn)組術(shù)中SPO2、PaO2、PaCO2、MAP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。宮頸癌手術(shù)可對(duì)女性生殖系統(tǒng)造成較大損害，盡管術(shù)中強(qiáng)效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可促進(jìn)手術(shù)開(kāi)展，但術(shù)后待麻醉藥效揮發(fā)后機(jī)體可自動(dòng)產(chǎn)生一種應(yīng)激防御機(jī)制，應(yīng)激反應(yīng)實(shí)質(zhì)為一種藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)傳導(dǎo)的興奮反應(yīng)。研究指出，右美托咪定可通過(guò)直接作用于上述神經(jīng)軸中的藍(lán)斑，從而對(duì)其神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)進(jìn)行有效抑制來(lái)緩解術(shù)后應(yīng)激［14］。故本研究中，試驗(yàn)組術(shù)后CAT、GSH-Px高于對(duì)照組，MDA、Cor低于對(duì)照組（均P<0.05）。陸文博等［15］研究指出，右美托咪定在宮頸癌患者術(shù)中應(yīng)用效果較好，應(yīng)用此藥輔助麻醉后，患者血流動(dòng)力學(xué)未發(fā)生明顯變化，術(shù)后應(yīng)激水平更低（均P<0.05），與本研究結(jié)果具有一致性。右美托咪定為一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，在各類外科手術(shù)的術(shù)前預(yù)處理、麻醉誘導(dǎo)及維持麻醉中均有較高應(yīng)用價(jià)值，目前臨床認(rèn)為此藥的麻醉效果較高，但其藥物本身仍存在一定不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，兩組均出現(xiàn)一些過(guò)度鎮(zhèn)靜、術(shù)后躁動(dòng)等不良風(fēng)險(xiǎn)以及認(rèn)知障礙、呼吸抑制等藥物相關(guān)不良反應(yīng)，但結(jié)果顯示，試驗(yàn)組發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與邵曉妹和王拴文［16］研究結(jié)論近似，該研究中經(jīng)術(shù)中應(yīng)用右美托咪定后研究組VAS評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率均更低。這提示右美托咪定的用藥安全性尚可，在保證患者麻醉效果及蘇醒質(zhì)量的同時(shí)，并未明顯增加蘇醒后不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在宮頸癌患者術(shù)中采用右美托咪定輔助麻醉誘導(dǎo)和維持麻醉可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，可在不明顯影響患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況下，極大程度降低術(shù)后應(yīng)激、蘇醒后不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高應(yīng)用價(jià)值。但本研究未對(duì)右美托咪定的安全用藥劑量進(jìn)行詳細(xì)探討，因此研究中部分患者也發(fā)生了藥物相關(guān)不良反應(yīng)，為優(yōu)化宮頸癌患者的手術(shù)麻醉方案，后續(xù)臨床可在本研究所得結(jié)論基礎(chǔ)上，針對(duì)右美托咪定不同用藥劑量下的有效性、安全性開(kāi)展深入研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突