吳雅松
廈門市湖里區(qū)婦幼保健院,廈門 361001
隨著婦科腔鏡技術(shù)在我國的廣泛使用,手術(shù)設(shè)備及器械在不斷更新,使得手術(shù)方式得到快速發(fā)展。近年來,該種手術(shù)操作不斷更新優(yōu)化,成為諸多良性婦科疾病,如子宮肌瘤、宮外孕、盆腔炎等疾病的首選手術(shù)及診斷方式[1],也逐漸用于子宮頸癌、卵巢癌等婦科惡性腫瘤中。由于婦科疾病患者多為中老年人群,隨著年齡的增長,其身體機(jī)能逐漸退化,呼吸及循環(huán)功能也在下降,對手術(shù)及麻醉的耐受力也在下降,進(jìn)而影響手術(shù)效果及康復(fù)進(jìn)度[2],可見,麻醉作為手術(shù)成功的前提,如何選擇合理的麻醉方式對患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要,臨床一直在尋找一種安全有效的麻醉方式。研究認(rèn)為,高質(zhì)量的麻醉可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),減少對患者血流動力學(xué)及認(rèn)知功能的影響[3]。全身麻醉是婦科腔鏡手術(shù)患者常用麻醉方式,全憑靜脈麻醉及靜吸復(fù)合麻醉作為全身麻醉常用的兩種方式,前者能較好地調(diào)節(jié)麻醉深度,對麻醉藥物注射劑量及藥物濃度的可控性更佳[4]。李曉煥[5]認(rèn)為,全憑靜脈麻醉有利于穩(wěn)定患者圍術(shù)期各項(xiàng)血流動力學(xué)指標(biāo),且麻醉蘇醒質(zhì)量更好,患者認(rèn)知功能恢復(fù)更為理想。鑒于此,本次研究以在廈門市湖里區(qū)婦幼保健院行婦科腔鏡手術(shù)的患者70例為研究主體,探討不同全身麻醉方式對全身麻醉蘇醒期的影響。
選取2020年1月至2021年5月在廈門市湖里區(qū)婦幼保健院行婦科腔鏡手術(shù)的患者70例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):⑴年齡20~55歲,均滿足婦科腔鏡手術(shù)指征,且手術(shù)時間在2 h內(nèi);⑵美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級;⑶積極配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴存在嚴(yán)重臟器功能不全;⑵存在嚴(yán)重精神類疾??;⑶存在精神疾病或認(rèn)知障礙,無法正常交流;⑷存在麻醉禁忌證。數(shù)字隨機(jī)表法將患者分為觀察組和對照組,每組35例。觀察組最小患者20歲,最大患者54歲,年齡(41.78±3.23)歲;體質(zhì)量指數(shù)18~28(23.67±0.45)kg/m2;手術(shù)類型:子宮肌瘤切除術(shù)23例,卵巢囊腫切除術(shù)8例,子宮全切或次切術(shù)4例;ASA分級Ⅰ級21例,Ⅱ級14例。對照組最小患者21歲,最大患者55歲,年齡(41.26±3.28)歲;體質(zhì)量指數(shù)19~29(23.75±0.51)kg/m2;手術(shù)類型:子宮肌瘤切除術(shù)24例,卵巢囊腫切除術(shù)8例,子宮全切或次切術(shù)3例;ASA分級Ⅰ級23例,Ⅱ級12例。兩組患者以上一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對比分析顯示均衡性良好(均
P>0.05)。
本次研究得到廈門市湖里區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)(2022-157-08),且患者均對研究知情,簽署相關(guān)知情文件。
兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后,為其建立中心靜脈通路,麻醉誘導(dǎo)前給予5 ml/kg乳酸鈉林格注射液,對患者進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測其舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳(PETCO2)等生命體征。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,注冊證號H19990027,規(guī)格1 ml∶5 mg)、2 μg/kg注射用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054172,規(guī)格1 mg/瓶)、2.0 mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990282,規(guī)格20 ml∶200 mg)及0.8 mg/kg注射用苯磺酸順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090202,規(guī)格10 mg/瓶)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),成功后實(shí)施氣管插管,維持機(jī)械通氣,潮氣量設(shè)置在每分鐘6~8 ml/kg,呼吸頻率為12~16次/min,吸呼比1∶2,吸入氧濃度為50%,氧流量維持在1.5~2.0 L/min。維持麻醉:觀察組靜脈持續(xù)泵入4 mg/(kg·h)丙泊酚,0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼及0.1 mg/(kg·h)苯磺酸順阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束前15 min,停止輸入丙泊酚,輸注瑞芬太尼維持到縫合皮膚前停用。對照組:持續(xù)吸入2%七氟醚(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20070172,規(guī)格120 ml),同時持續(xù)泵注0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼,靶控輸注4 mg/(kg·h)丙泊酚注射液,分次注射0.1 mg/(kg·h)苯磺酸順阿曲庫銨,在手術(shù)結(jié)束前15 min停止吸入麻醉藥物,到手術(shù)結(jié)束縫皮前停用瑞芬太尼。兩組腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)維持在40~60,PETCO2維持在35~45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),氣腹壓力低于15 mmHg時,適當(dāng)調(diào)整呼吸參數(shù)。
⑴全身麻醉蘇醒期分別記錄患者自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、氣管導(dǎo)管拔出時間,對患者氣管導(dǎo)管拔除后5 min Ramsay鎮(zhèn)靜評分;其中1分表示煩躁不安;2分表示安靜合作;3分表示嗜睡但對指令反應(yīng)敏捷;4分表示處于睡眠狀態(tài),但可喚醒;5分表示處于熟睡狀態(tài),喚醒反應(yīng)遲鈍;6分表示處于深度睡眠狀態(tài),無法喚醒。⑵記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管時(T2)及氣管拔管時(T3)DBP、SBP及HR。⑶認(rèn)知情況:不同時間點(diǎn)依據(jù)簡易精神狀況檢查(MMS)對患者認(rèn)知情況加以評估,總分30分,低于23分表示患者存在認(rèn)知障礙。⑷記錄患者術(shù)后嗆咳、躁動及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。
對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一整理,然后借助SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對比,計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、氣管導(dǎo)管拔管時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組(P<0.05),見表1。
表1 兩組婦科腔鏡手術(shù)患者麻醉效果對比(±s)
表1 兩組婦科腔鏡手術(shù)患者麻醉效果對比(±s)
注:觀察組全程實(shí)施全憑靜脈麻醉,對照組在維持階段實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉
組別對照組觀察組t值P值例數(shù)35 35自主呼吸恢復(fù)時間6.45±1.12 5.98±1.10 1.771>0.05睜眼時間(min)16.18±1.75 15.48±1.68 1.707>0.05氣管導(dǎo)管拔出時間(min)20.01±2.51 19.21±2.48 1.341>0.05 Ramsay鎮(zhèn)靜評分(分)1.69±0.51 2.78±0.68 7.587<0.05
兩組不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表2。
表2 兩組婦科腔鏡手術(shù)患者不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果對比(±s)
表2 兩組婦科腔鏡手術(shù)患者不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果對比(±s)
注:觀察組全程實(shí)施全憑靜脈麻醉,對照組在維持階段實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉;SBP為收縮壓,DBP為舒張壓,HR為心率;T0為麻醉誘導(dǎo)前,T1為麻醉誘導(dǎo)后,T2為氣管插管時,T3為氣管拔管時;1 mmHg=0.133 kPa
參數(shù)SBP(mmHg)DBP(mmHg)組別對照組觀察組t值P值對照組觀察組t值P值例數(shù)35 35 35 35 T0 119.23±11.45 120.12±10.22 0.343>0.05 79.12±9.51 78.59±9.48 0.234>0.05 T1 112.25±10.78 113.12±10.81 0.337>0.05 70.28±8.52 69.47±8.35 0.402>0.05 T2 115.25±11.21 115.01±10.45 0.093>0.05 74.15±8.38 73.59±8.40 0.279>0.05 T3 117.23±10.18 116.48±10.22 0.308>0.05 78.59±9.28 78.29±9.21 0.136>0.05 HR(次/min)對照組觀察組t值P值35 35 80.25±10.21 80.68±10.34 0.175>0.05 87.24±10.19 86.21±10.21 0.422>0.05 84.54±10.15 84.38±10.18 0.066>0.05 83.21±10.22 82.48±10.78 0.291>0.05
麻醉誘導(dǎo)前及麻醉后6 h兩組MMS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),麻醉后12、24 h觀察組MMS評分顯著高于對照組(均P<0.05),見表3。
表3 兩組患者不同時間點(diǎn)簡易精神狀況檢查評分結(jié)果比較(分,±s)
表3 兩組患者不同時間點(diǎn)簡易精神狀況檢查評分結(jié)果比較(分,±s)
注:觀察組全程實(shí)施全憑靜脈麻醉,對照組在維持階段實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉
組別對照組觀察組t值P值例數(shù)35 35麻醉誘導(dǎo)前29.78±0.58 29.58±0.61 1.406>0.05麻醉后6 h 26.21±0.48 26.18±0.45 0.270>0.05麻醉后12 h 25.10±0.38 27.89±0.41 29.527<0.05麻醉后24 h 27.15±0.43 29.01±0.51 16.496<0.05
觀察組嗆咳及躁動發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05),見表4。
表4 兩組婦科腔鏡手術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例(%)]
腹腔鏡手術(shù)在臨床使用范圍廣泛,具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快及預(yù)后佳的優(yōu)勢,成為外科手術(shù)重要方法,然而實(shí)施腔鏡手術(shù)患者麻醉方式的選擇會直接影響其手術(shù)效果[6-8]。全身麻醉是臨床常用麻醉方式,不僅麻醉誘導(dǎo)迅速,保持術(shù)中較好的供氧及通氣效果,使得患者的負(fù)面心理得以消除,因此在臨床使用范圍廣泛[9-12]。然而該種麻醉方式也存在一定的局限性,作為有創(chuàng)操作的一種,建立CO2氣腹過程中,由于CO2彌散吸收及腹內(nèi)壓升高,患者易出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致心動過速,出現(xiàn)血壓、心率升高現(xiàn)象[7,13-15],使得代謝紊亂及內(nèi)環(huán)境紊亂,最終影響麻醉及手術(shù)效果[8,11,14]。再加上隨著年齡的增長,中老年患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退,對麻醉藥物的耐受力下降,如采用代謝速度較慢的麻醉藥物,可能對患者神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌功能產(chǎn)生持久性抑制,影響術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性,導(dǎo)致術(shù)后嗆咳及躁動等不良反應(yīng)發(fā)生,甚至影響患者的認(rèn)知功能[15-16]。因此,針對實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的患者,選取適宜的麻醉方式十分重要。
婦科腔鏡手術(shù)患者可供選擇的麻醉方式較多,全憑靜脈麻醉及靜吸復(fù)合麻醉為臨床常用麻醉方式。全憑靜脈麻醉在患者麻醉誘導(dǎo)后,持續(xù)給予丙泊酚及瑞芬太尼,直至手術(shù)結(jié)束前15 min,停止輸入丙泊酚,輸注瑞芬太尼維持到縫合皮膚前停用。丙泊酚為高親脂性麻醉藥物,可迅速發(fā)揮作用,患者術(shù)后蘇醒快,且不良反應(yīng)少,麻醉效果較為穩(wěn)定[17-20]。瑞芬太尼作為短效阿片類鎮(zhèn)痛藥物,可在短時間內(nèi)起效,且代謝快,患者術(shù)后蘇醒快,術(shù)中可持續(xù)給藥,且不會出現(xiàn)蓄積現(xiàn)象[10,19-21]。靜吸復(fù)合麻醉在患者麻醉誘導(dǎo)后,吸入七氟烷,在手術(shù)結(jié)束前15 min停止吸入麻醉藥物,到手術(shù)結(jié)束縫皮前停用瑞芬太尼。七氟烷作為一種強(qiáng)效揮發(fā)性麻醉藥物,對呼吸道無刺激,且麻醉起效快,術(shù)后可快速蘇醒,但其易出現(xiàn)嗆咳及躁動等不良反應(yīng)[22-24]。本研究結(jié)果顯示,兩組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、氣管導(dǎo)管拔管時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組,且嗆咳及躁動發(fā)生率顯著低于對照組,可見全憑靜脈麻醉可取得較好的麻醉、鎮(zhèn)靜效果,且嗆咳及躁動等不良反應(yīng)更少,促使手術(shù)順利完成。另外,研究結(jié)果顯示,兩組不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24-28],可見全憑靜脈麻醉對血流動力學(xué)無明顯影響,與曾滔和劉秋嫦[29]研究結(jié)果相似。崔雪婭和李娜[30]的研究顯示,采用全憑靜脈麻醉可降低對患者認(rèn)知功能的影響。本研究顯示,觀察組麻醉后12、24 h MMS評分顯著高于對照組,這是因?yàn)槿珣{靜脈麻醉可控制藥物濃度及劑量,調(diào)節(jié)麻醉深度,降低氣腹對手術(shù)及麻醉效果的影響,改善患者應(yīng)激反應(yīng)的同時,降低對其認(rèn)知功能的影響。
綜上所述,2 h內(nèi)實(shí)施婦科腔鏡手術(shù)全程實(shí)施全憑靜脈麻醉,不影響其蘇醒及拔管時間,不影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定性,且對患者認(rèn)知功能影響小,減少拔管時不良反應(yīng)發(fā)生率的同時,提高了全身麻醉蘇醒的質(zhì)量。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突
國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報2022年23期