劉怡 陳紅 白云杰

駐馬店市中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，駐馬店 463000

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）截癱患者膀胱功能異常是因控制膀胱的神經(jīng)或周圍神經(jīng)受到損害而導(dǎo)致，臨床多表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁等，若處理不當(dāng)，可引發(fā)腎衰竭，導(dǎo)致患者病死。因此，對(duì)SCI截癱患者實(shí)施必要的康復(fù)干預(yù)措施十分重要。既往臨床治療SCI截癱多通過藥物干預(yù)，如平滑肌松弛劑、膽堿能制劑、腎上腺素能制劑等，但這些藥物并不具備膀胱選擇性，且存在較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且部分癥狀嚴(yán)重的患者無法達(dá)到重建儲(chǔ)尿功能的效果［1］。綜合康復(fù)訓(xùn)練是SCI截癱的主要治療方法，通過主被動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練，如轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練等，有效改善SCI截癱患者的運(yùn)動(dòng)、膀胱功能，提升生活質(zhì)量［2］。間歇清潔導(dǎo)尿可周期性的對(duì)患者的膀胱進(jìn)行排空與擴(kuò)張，維持膀胱近似生理狀態(tài)，以促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，解決尿失禁、尿潴留等問題，降低泌尿系感染幾率［3］?；诖?，本研究將重點(diǎn)觀察SCI截癱患者采用間歇清潔導(dǎo)尿聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2022年1月駐馬店市中醫(yī)院收治的SCI截癱患者80例分為2組，各40例。觀察組中男25例，女15例；年齡26～73（41.26±5.73）歲；損傷類型：腰髓損傷15例，胸髓損傷16例，頸髓損傷9例。對(duì)照組中男22例，女18例；年齡26～70（41.67±5.88）歲；損傷類型：腰髓損傷14例，胸髓損傷15例，頸髓損傷11例。比較兩組一般資料（均P>0.05），研究有可比性。

2、入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI或CT檢查確診［4］；病程<3個(gè)月；SCI損傷分級(jí)為A～D級(jí)；患者或家屬均知曉本研究方案，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺疾病；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重腎積水；有既往精神病史或認(rèn)知功能障礙；存在嚴(yán)重感染性疾病；合并嚴(yán)重臟器功能障礙。本研究經(jīng)駐馬店市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

3、方法

對(duì)照組采用常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)聯(lián)合常規(guī)干預(yù)，囑咐患者每天飲水量在1500～1800 ml，每次不超過150 ml，避免一次大量飲水，將尿管夾住后3～4 h放尿1次，便于膀胱保持一定容量，并進(jìn)行留置導(dǎo)尿管的常規(guī)護(hù)理。觀察組采用間歇清潔導(dǎo)尿聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練，包括：（1）急性期。①肢體擺放：在臥床時(shí)踝、膝、髖關(guān)節(jié)均進(jìn)行良肢位擺放；②體位變化：患者2 h變換體位1次，對(duì)壓瘡進(jìn)行預(yù)防；③肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：對(duì)患者進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，5 min/次，2次/d，在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作緩慢、輕柔、有節(jié)奏，并達(dá)到最大生理的活動(dòng)范圍，但不可超過，避免對(duì)韌帶和肌肉造成拉傷；④坐起訓(xùn)練：對(duì)于SCI后脊柱穩(wěn)定性較好的應(yīng)進(jìn)行坐位訓(xùn)練，床頭抬高30°，若無不適，每天可將床頭升高15°，2周內(nèi)達(dá)到90°，30 min/次，2次/d；⑤站立訓(xùn)練：經(jīng)坐起訓(xùn)練后無體位性低血壓可進(jìn)行站立訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)應(yīng)保持脊柱的穩(wěn)定性，佩戴胸腰椎矯形器，患者置于起立床上，從傾斜20°開始，15 min/次，2次/d，若無不良反應(yīng)，可按照每次增加10°角度和5 min時(shí)間，2周內(nèi)達(dá)直立位；（2）恢復(fù)期。①肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，對(duì)于患者的殘存肌力進(jìn)行訓(xùn)練。對(duì)于受累肌群，肌力分級(jí)在0級(jí)應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，>0～3級(jí)進(jìn)行主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)，>3～5級(jí)進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，以10 RM的方法進(jìn)行訓(xùn)練，每次遞增0.5 kg，10個(gè)/組，20 min/次，2次/d；對(duì)于未受累肌群，每天遞增2個(gè)，增加至20個(gè)/組時(shí)需對(duì)耐受量進(jìn)行計(jì)算，并從啟動(dòng)量開始訓(xùn)練，20 min/次，2次/d；②功能性動(dòng)作訓(xùn)練，包括坐位支撐轉(zhuǎn)移、坐位平衡、坐起和躺下、體位變化、坐起支撐、肌肉牽伸訓(xùn)練，20 min/次，1次/d；③轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：包括床至輪椅的轉(zhuǎn)移、輪椅至坐便器之間的轉(zhuǎn)移，1次/d；④輪椅應(yīng)用動(dòng)作訓(xùn)練：輪椅上下臺(tái)階、上下坡道及狹窄場(chǎng)所進(jìn)行抬前輪、轉(zhuǎn)換方向、蛇形前進(jìn)等技巧動(dòng)作，20 min/次，1次/d；⑤步行和站立訓(xùn)練，包括佩戴胸腰椎支具和平行桿內(nèi)的站立及步行訓(xùn)練，30 min/次，2次/d；⑥膀胱功能訓(xùn)練：進(jìn)行手法排尿及盆底肌生電反饋訓(xùn)練，20 min/次，1次/d。間歇導(dǎo)尿方法：患者取坐位，臀下墊消毒墊，將會(huì)陰部充分暴露后，將消毒包打開，碘伏面前對(duì)會(huì)陰及尿道口進(jìn)行消毒，將清潔或無菌導(dǎo)尿管及硅油棉球取出，取導(dǎo)尿管時(shí)用手拿住尿管末端，并用硅油棉球?qū)δ蚬苓M(jìn)行潤(rùn)滑，患者取坐位或平臥位，將導(dǎo)尿管插入，見尿液流出后，再插入1～2 cm，將尿液引入接尿器；要求患者早、中、晚餐飲水量各400 ml，10：00、14：00、18：00、20：00各200 ml，根據(jù)殘余尿量決定導(dǎo)尿頻次。殘余尿量≥300 ml，6次/d；殘余尿量200～<300 ml，4次/d；殘余尿量在150～<200 ml，3次/d；殘余尿量100～<150 ml，2次/d；殘余尿量80～<100 ml，1次/d；殘余尿量<80 ml，停止導(dǎo)尿。

4、觀察指標(biāo)

（1）膀胱功能：干預(yù)前及干預(yù)后，記錄兩組膀胱容量、殘余尿量及最大排尿量。（2）尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：干預(yù)前及干預(yù)后，采用Laborie尿動(dòng)力學(xué)檢查儀測(cè)定逼尿肌壓（detrusor pressure，Pdet）、膀胱順應(yīng)性（bladder compliance，BC）及膀胱壓（intravesical pressure，Pves）。（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前及干預(yù)后，采用國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)問卷-膀胱過度活動(dòng)分問卷（International Urinary Incontinence Advisory Committee Questionnaire-Overactive Bladder Sub Questionnaire，ICIQ-OAB）評(píng)分［5］評(píng)估兩組生活質(zhì)量，包括小便頻率、夜尿次數(shù)、漏尿、便意4個(gè)項(xiàng)目，得分范圍為0～16分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差。（4）預(yù)后：以泌尿系感染作為預(yù)后不良，統(tǒng)計(jì)兩組泌尿系感染發(fā)生情況。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件，計(jì)量資料采用（±s）表示，組內(nèi)以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1、膀胱功能

干預(yù)前，兩組膀胱容量、最大排尿量、殘余尿量水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；兩組干預(yù)后殘余尿量均較干預(yù)前減少，且觀察組少于對(duì)照組，兩組膀胱容量、最大排尿量均較干預(yù)前增多，且觀察組多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組脊髓損傷截癱患者膀胱功能指標(biāo)比較（ml，±s）

表1 兩組脊髓損傷截癱患者膀胱功能指標(biāo)比較（ml，±s）

注：對(duì)照組采用常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)聯(lián)合常規(guī)干預(yù)，觀察組采用間歇清潔導(dǎo)尿聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練；與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40干預(yù)前膀胱容量210.62±35.47 212.37±38.46 0.212 0.833殘余尿量132.37±32.30 133.46±32.73 0.150 0.881最大排尿量138.67±29.73 137.52±30.16 0.172 0.864干預(yù)后膀胱容量352.13±45.63a 415.72±52.38a 5.789<0.001殘余尿量92.73±20.62a 62.73±15.68a 7.324<0.001最大排尿量210.46±30.72a 336.72±48.52a 13.905<0.001

2、尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

干預(yù)前，兩組Pdet、BC、Pves水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；兩組干預(yù)后Pdet、Pves水平均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，兩組BC水平均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組脊髓損傷截癱患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s）

表2 兩組脊髓損傷截癱患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s）

注：對(duì)照組采用常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)聯(lián)合常規(guī)干預(yù)，觀察組采用間歇清潔導(dǎo)尿聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練；Pdet為逼尿肌壓，BC為膀胱順應(yīng)性，Pves為膀胱壓；與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40干預(yù)前Pdet（cmH2O）53.42±8.67 53.37±8.58 0.026 0.979 BC（ml/cmH2O）2.37±0.52 2.30±0.61 0.552 0.582 Pves（cmH2O）67.76±11.43 67.09±11.52 0.261 0.795干預(yù)后Pdet（cmH2O）47.62±7.26a 41.08±6.87a 4.138<0.001 BC（ml/cmH2O）3.73±0.98a 4.42±0.87a 3.330 0.001 Pves（cmH2O）59.43±10.08a 47.08±9.60a 5.611<0.001

3、生活質(zhì)量

干預(yù)前，兩組ICIQ-OAB評(píng)分各項(xiàng)目評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；兩組干預(yù)后ICIQ-OAB評(píng)分各項(xiàng)目評(píng)分及總分均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組脊髓損傷截癱患者ICIQ-OAB比較（分，±s）

表3 兩組脊髓損傷截癱患者ICIQ-OAB比較（分，±s）

注：對(duì)照組采用常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)聯(lián)合常規(guī)干預(yù)，觀察組采用間歇清潔導(dǎo)尿聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練；ICIQ-OAB為國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)問卷-膀胱過度活動(dòng)分問卷；與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 40 40時(shí)間干預(yù)前干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)后小便頻率2.88±0.41 2.90±0.38 0.226 0.822 2.21±0.32a 1.72±0.41a 5.959<0.001夜尿次數(shù)3.11±0.48 3.09±0.52 0.179 0.859 2.41±0.40a 1.93±0.47a 4.919<0.001漏尿3.09±0.47 3.04±0.55 0.437 0.663 2.35±0.46a 1.85±0.39a 5.244<0.001便意3.29±0.60 3.11±0.53 1.422 0.159 2.40±0.39a 1.78±0.52a 6.033<0.001總分12.37±2.08 12.14±1.95 0.510 0.611 9.37±2.02a 7.28±1.69a 5.019<0.001

4、預(yù)后

觀察組發(fā)生泌尿系感染2例，占比5.00%（2/40），對(duì)照組發(fā)生泌尿系感染8例，占比20.00%（8/40），觀察組泌尿系感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.043）。

討 論

SCI不僅可導(dǎo)致四肢出現(xiàn)癱瘓或截癱，同時(shí)會(huì)造成膀胱功能障礙，發(fā)生尿失禁、尿潴留等，繼而引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋找一種可有效的恢復(fù)SCI截癱患者的膀胱功能，促進(jìn)患者恢復(fù)的方法十分必要。留置導(dǎo)尿管是臨床改善尿潴留的傳統(tǒng)方式，雖可有效將SCI截癱患者的膀胱功能恢復(fù)，但長(zhǎng)時(shí)間的留置導(dǎo)尿管會(huì)使膀胱失去儲(chǔ)尿功能，長(zhǎng)期缺乏擴(kuò)張、收縮的刺激，易引起膀胱攣縮及纖維化，難以恢復(fù)膀胱的儲(chǔ)尿功能，同時(shí)留置導(dǎo)尿管可導(dǎo)致膀胱尿道無菌狀態(tài)受損，引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，對(duì)患者的生命安全造成威脅［6-7］。

間歇清潔導(dǎo)尿不將導(dǎo)尿管置入膀胱內(nèi)，僅在需要時(shí)插入膀胱，排空后拔除，可間歇性的擴(kuò)張膀胱，有利于保持膀胱容量，將膀胱的收縮功能改善，有效對(duì)膀胱過度充盈導(dǎo)致的膀胱損傷避免［8］。綜合康復(fù)訓(xùn)練可有效將SCI截癱患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力提高，降低褥瘡、感染等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在訓(xùn)練過程中，充分發(fā)揮患者軀干及軀體的殘存肌力聯(lián)動(dòng)身體，促使患者的盆底肌群、腹部肌群、膀胱括約肌等帶肌肉群充分收縮，進(jìn)一步促進(jìn)患者恢復(fù)［9］。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的膀胱容量、最大排尿量多于對(duì)照組，殘余尿量少于對(duì)照組，Pdet、Pves水平、ICIQ-OAB評(píng)分低于對(duì)照組，BC水平高于對(duì)照組，說明SCI截癱患者采用綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合間歇清潔導(dǎo)尿可有效改善尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及膀胱功能，提高生活質(zhì)量。究其原因：綜合康復(fù)訓(xùn)練通過被動(dòng)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練及功能訓(xùn)練，可促使患者盆底肌群、腹部肌群及膀胱括約肌等帶的肌群充分收縮，盆底肌群規(guī)律收縮，經(jīng)陰部神經(jīng)傳入纖維，將骶髓逼尿肌核神經(jīng)元的興奮閾值降低，進(jìn)一步對(duì)逼尿肌不自主收縮進(jìn)行抑制，改善尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)排尿，將膀胱的殘余尿減少，改善膀胱功能；同時(shí)綜合康復(fù)訓(xùn)練可有效將SCI截癱患者的膀胱括約肌與逼尿肌的協(xié)同性提高，將膀胱容量增加，繼而減少殘余尿量，促進(jìn)排尿，有效減少殘余尿量［10］。間歇清潔導(dǎo)尿繼可周期性的對(duì)膀胱充盈、排空，保證膀胱黏膜的血流量，對(duì)膀胱排尿功能的恢復(fù)與重建有利，且間歇清潔導(dǎo)尿不會(huì)對(duì)其他康復(fù)訓(xùn)練造成影響，幫助患者掌握間歇清潔導(dǎo)尿流程后，患者可自行進(jìn)行間歇清潔導(dǎo)尿，有利于患者康復(fù)、回歸家庭，改善患者的生活質(zhì)量［11］。

此外，本研究還對(duì)兩組預(yù)后情況進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，觀察組泌尿系感染發(fā)生率低于對(duì)照組，說明間歇清潔導(dǎo)尿聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善SCI截癱患者的預(yù)后。究其原因：綜合康復(fù)訓(xùn)練可使患者盡早建立反射性膀胱，減少膀胱的殘余尿量，維護(hù)膀胱輸尿管瓣膜功能，避免尿液反流，降低泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)。而間歇清潔導(dǎo)尿可有效將留置導(dǎo)尿管的不便及不適降低，對(duì)膀胱內(nèi)壓升高進(jìn)行預(yù)防，同時(shí)可將膀胱適當(dāng)充脹，保證黏膜的充足血運(yùn)，降低泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后［12］。

綜上所述，SCI截癱患者采用間歇清潔導(dǎo)尿聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善膀胱功能及尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。