陳敏 陳金蘭 朱銳 梁斯揚 蘇鄭明 卞軍 周楚善 馮梓華

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科，廣州 510700；2廣東高校生物靶向診治與康復(fù)重點實驗室，廣州 510700；3廣州醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院，廣州 510700

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病，部分地區(qū)高達(dá)20.54%［1］。我國南方地區(qū)高發(fā)，人群發(fā)病率8%～10%［2］。目前經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療腎結(jié)石（>2 cm）的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該手術(shù)創(chuàng)傷小，結(jié)石清除率高，但術(shù)后患者發(fā)生疼痛仍然難以避免，研究表明PCNL患者術(shù)后72 h發(fā)生疼痛比例高達(dá)90%［3-4］。若不能及時得到解決，不利于患者術(shù)后康復(fù)。臨床上既往多以藥物對癥治療為主，常用藥物有非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等，但都有一定的局限性［5-7］。目前臨床上針對PCNL術(shù)后疼痛常用的非甾體類抗炎藥是雙氯芬酸鈉注射液，該藥物可能導(dǎo)致患者虛脫、惡心嘔吐、消化不良等不良反應(yīng)［8］。而已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用的腕踝針，具有取穴少、易操作、見效快、療效好及無痛苦的特點［8-11］。其次吳茱萸熱熨療法以疏通經(jīng)絡(luò)、熱力刺激及藥性滲透起到行氣活血、散寒除濕、消腫止痛的作用［12-13］。目前將兩者結(jié)合應(yīng)用于PCNL術(shù)后疼痛的研究較少。本研究旨在將腕踝針與吳茱萸熱熨相結(jié)合，探討其對PCNL術(shù)后疼痛的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

納入2021年1月1日至2022年5月30日在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科住院的120例腎結(jié)石行PCNL的患者，按隨機數(shù)字表法分為雙氯芬酸鈉組、腕踝針組、吳茱萸組、腕踝針聯(lián)合吳茱萸組，每組30例。各組一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。該研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院倫理委員會同意及患者授權(quán)并簽署知情同意書。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～65歲；②自愿參加本實驗，并簽署同意書；③診斷符合腎結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)；④行單通道PCNL，術(shù)后6 h疼痛數(shù)字評定量表（NRS）評分≥3分者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎結(jié)石合并嚴(yán)重心肺疾病者；②存在其他部位痛癥者；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病、截癱、偏癱者；④腎結(jié)石合并腫瘤或腫瘤手術(shù)者；⑤術(shù)前合并嚴(yán)重感染者。

2、治療方法

（1）雙氯芬酸鈉組：病例術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)疼痛，NRS評分≥3分時，給予止痛藥物雙氯酚酸鈉注射液（每次2 ml），肌內(nèi)注射。（2）腕踝針組：病例術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)疼痛，NRS評分≥3分時給予腕踝針治療。根據(jù)術(shù)后疼痛的特點，取針刺部位為雙上1、左/右下2、左/右下5，每次留針2 h。（3）吳茱萸組：患者術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)疼痛，NRS評分≥3分時，給予吳茱萸熱熨療法?；颊呷⊙雠P位，選取臍部及周圍為治療區(qū)域，采用點熨和順時針推熨腹部天樞、中脘、氣海、神闕等穴位的方法，每次20 min。（4）腕踝針聯(lián)合吳茱萸組：病例術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)疼痛，NRS評分≥3分時，同時使用腕踝針和吳茱萸熱熨治療（方法同前）。

2.1、腕踝針技術(shù)腕踝針定位方法：根據(jù)腕踝針原理，將人體上下兩側(cè)各分為6個縱區(qū)，在兩側(cè)腕部和踝部各有6個相應(yīng)針刺點，按區(qū)選點行針刺治療?；颊呔x擇兩側(cè)腕部取針刺部位、根據(jù)手術(shù)部位選擇踝部取針刺部位，為雙上1、左/右下2、左/右下5。定位后左手拇指靠近針刺點位皮膚輕輕按壓使其略微繃緊，右手拇指、食指、中指持針，針身與皮膚呈30°快速刺入真皮下，然后壓平針身，使針身循肢體縱軸沿真皮下緩慢刺入，膠布固定針柄，留針2 h。見圖1。

圖1 腕踝針技術(shù)演示

2.2、吳茱萸熱熨取吳茱萸250 g+粗鹽250 g混合攪拌均勻后用微波爐專用容器加熱至60～70℃，裝入雙層棉布袋。患者取仰臥位，選取臍部及周圍為治療區(qū)域，采用點熨和順時針推熨腹部天樞、中脘、氣海、神闕等穴位的方法，開始力度要輕而均勻，速度可稍快，隨著藥袋溫度的降低，力度可加大，同時速度要減慢，直至溫度降為可耐受，置布袋于患者臍部神闕穴處，每次20 min。

2.3、藥物雙氯芬酸鈉注射液（規(guī)格：2 ml，東北制藥集團(tuán)）；吳茱萸（廣東天泰藥業(yè)有限公司中藥飲片廠）；無菌針灸針［規(guī)格：0.25 mm×25 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第2270864號，批號：170401］。

3、觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者術(shù)后6 h內(nèi)的NRS評分［14-15］，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。本研究術(shù)前將疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)告知患者，患者根據(jù)自身疼痛情況說出疼痛評分結(jié)果，觀察者記錄患者術(shù)后發(fā)生疼痛的時間、程度、鎮(zhèn)痛起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及不良反應(yīng)。

4、不良反應(yīng)監(jiān)測

記錄各組不良反應(yīng)，包括頭暈、惡心、嘔吐、穿刺皮膚出血、穿刺處疼痛、淤紫、皮膚燙傷等。

5、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析事后檢驗；有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等以百分?jǐn)?shù)（%）表示，計數(shù)資料以例表示，行Bonferroni校正卡方檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、一般資料

比較各組一般資料，包括性別、年齡、BMI，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 4組行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的患者一般資料比較

2、不良反應(yīng)

雙氯芬酸鈉組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，后可自行緩解，其余3組均未出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。

3、各組療效比較

4組患者的初始疼痛評分基本相似。腕踝針組、吳茱萸組、腕踝針聯(lián)合吳茱萸組在干預(yù)5 min時患者疼痛開始緩解，其中腕踝針聯(lián)合吳茱萸組效果顯著，雙氯芬酸鈉組直到治療15 min后才開始起效，而緩解程度較輕。鎮(zhèn)痛6 min后吳茱萸組的療效開始減低，其余3組仍可維持，直到鎮(zhèn)痛120 min后，吳茱萸組患者疼痛開始出現(xiàn)回升，其余3組可繼續(xù)維持療效（表2）。從疼痛評分及趨勢總體分析，在用藥12 min內(nèi)，所有患者的初始評分相似，但是相較于其余3組，吳茱萸聯(lián)合腕踝針組的止痛效果在120 min內(nèi)持續(xù)起效。在干預(yù)5 min后起效最佳。

表2 4組行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者干預(yù)后不同時間的疼痛評分（分，±s）

表2 4組行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者干預(yù)后不同時間的疼痛評分（分，±s）

注：雙氯芬酸鈉組給予止痛藥物雙氯酚酸鈉注射液，腕踝針組給予腕踝針治療，吳茱萸組給予吳茱萸熱熨療法，腕踝針聯(lián)合吳茱萸組同時使用腕踝針和吳茱萸熱熨治療

組別雙氯芬酸鈉組腕踝針組吳茱萸組腕踝針聯(lián)合吳茱萸組F值P值0 min 3.05±0.31 2.91±0.57 3.08±0.37 3.10±0.54 1.22 0.31 5 min 3.05±0.38 2.06±0.65 1.94±0.67 1.83±0.67 35.05<0.01 15 min 2.71±0.46 1.62±0.70 1.44±0.65 1.12±0.60 52.89<0.01 30 min 1.90±0.58 1.21±0.69 1.08±0.55 1.05±0.55 18.45<0.01 60 min 1.17±0.70 1.00±0.55 1.00±0.72 0.85±0.65 1.57 0.20 120 min 0.29±0.46 0.94±0.60 1.31±0.62 0.68±0.47 24.10<0.01

討 論

研究表明PCNL術(shù)后6 h NRS評分中疼痛發(fā)生比率高達(dá)89.3%［16］。推測其疼痛原因，可能與術(shù)后留置腎造瘺管、雙J管有關(guān)［17-18］，管道與腎盂、腎盞壁的摩擦，以及造瘺管對肋間、肋下神經(jīng)產(chǎn)生刺激有關(guān)；其次手術(shù)損傷組織釋放出炎癥介質(zhì)、神經(jīng)損傷引起異位沖動、免疫細(xì)胞對損傷神經(jīng)元進(jìn)行攻擊，產(chǎn)生炎癥細(xì)胞因子，使外周神經(jīng)敏感化，引起局部疼痛反應(yīng)。疼痛源可能是腎包膜、腎皮質(zhì)、肌肉、皮下組織和皮膚等［19-22］。術(shù)后的疼痛影響患者食欲、睡眠、活動等，加重患者的軀體癥狀，甚至可能引起患者焦慮，影響患者術(shù)后康復(fù)，也直接影響到患者的就醫(yī)體驗。腕踝針和吳茱萸熱熨是常用的中醫(yī)適宜技術(shù)，腕踝針利用經(jīng)絡(luò)之間的關(guān)聯(lián)性與經(jīng)絡(luò)臟腑間的相關(guān)性，通過皮下淺刺糾正局部陰陽失衡，激發(fā)營氣，達(dá)到舒筋活絡(luò)、活血榮筋的效果，改善“不通則痛、不榮則痛”的狀態(tài)。其具體原理是通過針刺刺激皮下神經(jīng)末梢，促進(jìn)人體β-內(nèi)啡肽的釋放，達(dá)到即刻鎮(zhèn)痛的目的；激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)對異常信號的調(diào)節(jié)抑制作用；加快血液循環(huán)，改善局部組織條件。吳茱萸熱熨是利用藥包的熱蒸氣擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，使藥物滲透皮膚，直達(dá)病所，從而減輕疼痛痛程度［23-31］。

目前，腕踝針、吳茱萸在骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、癌痛、外科產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、輔助睡眠等方面都得到了廣泛應(yīng)用且都取得了良好的治療效果。在本研究中我們觀察4組患者的初始疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)5 min后腕踝針聯(lián)合吳茱萸組疼痛評分下降幅度最大，在觀察120 min內(nèi)，該組疼痛評分持續(xù)下降維持時間最長，其中僅雙氯芬酸鈉組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，后可自行緩解，其余3組均未出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。

通過本研究表明，腕踝針聯(lián)合吳茱萸熱熨能有效改善PCNL術(shù)后疼痛，安全性好，起效迅速且作用持久，為臨床提供了一種新的改善患者術(shù)后疼痛的方法，更容易被患者接受，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突