李銀優(yōu) 周秀紅 張清 鐘謁玲

深圳市龍崗中心醫(yī)院神經外科，深圳 518116

霧化吸入是臨床上防控肺部感染的重要方式，對于自然氣道患者，霧化吸入促進患者排痰，防控肺部感染效果確切。有報道認為氣道分泌物清除和滯留受損可能導致氣道阻塞、肺不張、細菌定植和肺部感染［1-3］，黏液溶解劑和支氣管擴張藥的預防性霧化是預防這些并發(fā)癥的一種策略［2-4］，但是以前沒有研究解決這種預防策略是否對氣管插管非機械通氣患者和機械通氣患者有效［5］。國內董谞楣和李寧［6］發(fā)現(xiàn)，霧化吸入是人工氣道建立后發(fā)生下呼吸道感染的可疑因素。陳冬梅等［7］認為，對ICU建立人工氣道患者進行集束化護理干預，能有效預防肺部感染發(fā)生，但是集束化護理干預并未包含霧化吸入。本課題旨在研究人工氣道非機械通氣患者霧化吸入與肺部感染發(fā)生的相關性。

資料與方法

1、研究對象

選取2020年1月至2021年3月深圳市龍崗中心醫(yī)院神經外科收治的60例自發(fā)性腦出血并在入院24 h內均行氣管插管術的患者，其中男53例，女7例，年齡18～65歲，平均年齡50.72歲，5分≤格拉斯哥昏迷評分法（GCS）≤8分，平均5.81分。本研究通過醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：⑴知情同意者；⑵非機械通氣。排除標準：⑴需要呼吸機輔助呼吸；⑵有明顯誤吸者；⑶多重耐藥者；⑷本身有嚴重肺部感染或者疾患者；⑸伴有心力衰竭、腎功能不全的患者；⑹不同意參與研究者。

2、研究分組

隨機數(shù)字表法將60例患者分成A組、B組，各30例。A組 平 均 年 齡50.23歲，男27例，女3例，平 均GCS評 分5.84分；B組平均年齡51.20歲，男性26例，女性4例，平均GCS評分5.78分；A組有吸煙史患者18例，B組有吸煙史患者19例。A組不使用霧化吸入，B組氣管插管術后24 h內開始氧氣霧化吸入治療。

3、研究方法

研究對象納入后，建立研究病例基本資料登記，首次記錄患者年齡、性別、診斷、GCS評分、生命體征、血氧飽和度（SpO2）、胸部X線或CT檢查結果，采集血常規(guī)、深部痰培養(yǎng)（存在細菌感染者剔除）。兩組患者一律使用無水式吸氧［8］，肺部感染預防措施除包括常規(guī)床頭抬高30°體位管理、刺激患者咳嗽排痰、不間斷式低負壓吸痰［9］、人工鼻+充分補液基礎上進行氣道濕化［10］，刷牙式口腔護理、留置胃管并執(zhí)行鼻飼集束化護理［11］、落實無菌技術操作和手衛(wèi)生等。促進痰液稀釋：A組使用沐舒坦30 mg靜脈注射Bid；B組在A組的基礎上增加氧氣霧化吸入布地奈德1 mg+生理鹽水10 ml Tid。入院后24、72、144 h患者病情穩(wěn)定、安靜情況下分別收集以下資料：血常規(guī)、血氣分析、胸部X線檢查，結合這些資料進行臨床肺部感染評分（CPIS），以及每天定時監(jiān)測記錄患者生命體征、SpO2、痰液性質和量，持續(xù)監(jiān)測時程為1周。痰液收集方法為使用負壓吸引裝置收集痰液，每次吸痰后用生理鹽水沖洗吸痰管中的痰液，生理鹽水每24 h使用500 ml，每24 h為患者充分吸痰后將生理鹽水全部沖入吸痰罐后更換吸痰罐，并記錄24 h痰液總量。將患者入院后第1、3、7天痰液收集結果作為痰液量統(tǒng)計數(shù)據。根據CPIS各項數(shù)據評估患者是否出現(xiàn)肺部感染以及肺部感染進展情況，分析肺部感染與氧氣霧化吸入的關聯(lián)性。氧氣霧化吸入操作者經過統(tǒng)一的培訓，規(guī)范操作流程，考核通過者入選為操作小組成員，所有患者霧化吸入由操作小組成員執(zhí)行，避免由于操作者流程不統(tǒng)一造成研究結果偏差，氧氣霧化吸入每次15 min，氧流量為6 L/min。

4、評價指標

呼吸頻率、痰液量、SpO2、CPIS（該表共包含體溫、白細胞計數(shù)、分泌物、X線胸部浸潤影、氣體交換指數(shù)6項評分），每項評分滿分2分，總分12分。⑴體溫：患者12 h平均體溫小于38℃計0分，12 h平均體溫≥38～39℃計1分，12 h平均體溫≥39℃計2分。⑵白細胞計數(shù)：4×109／L～11×109/L計0分，≥11×109/L～17×109/L計1分，≥17×109/L計2分。⑶分泌物：無痰液分泌或存在少許痰液（≤10 ml）計0分，較多膿性分泌物（>10，<20 ml）計1分，大量膿性分泌物（≥20 ml）計2分。⑷氣體交換指數(shù)：氣體交換指數(shù)≥33為0分，<33為2分。⑸X線胸片：未發(fā)現(xiàn)任何片狀計0分，胸片結果顯示存在斑片狀計1分，胸片結果顯示存在融合片狀計2分。

5、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組性別、年齡、吸煙史、GCS評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），說明兩組資料均衡，有可比性。

入院24 h，兩組患者呼吸頻率、SpO2、痰液量、CPIS差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。入院72、144 h，兩組患者呼吸頻率、SpO2、痰液量、CPIS差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2、表3。

表1 入院24 h兩組自發(fā)性腦出血并在入院24 h內均行氣管插管術的患者呼吸頻率、SPO2、痰液量、CPIS比較（±s）

表1 入院24 h兩組自發(fā)性腦出血并在入院24 h內均行氣管插管術的患者呼吸頻率、SPO2、痰液量、CPIS比較（±s）

注：A組人工鼻+充分補液基礎上進行氣道濕化，促進排痰使用沐舒坦30 mg生理鹽水20 ml靜脈注射Bid；B組在A組的基礎上增加霧化吸入布地奈德1 mg+生理鹽水10 ml Tid。SPO2為血氧飽和度，CPIS為臨床肺部感染評分

組別A組B組t值P值例數(shù)30 30呼吸頻率（次/min）16.7±0.38 16.7±0.41 0.000 1.000 SPO2（%）98.3±0.18 98.2±0.26 1.732 0.089痰液量（ml）24.57±1.18 24.23±1.02 1.194 0.237 CPIS（分）2.17±0.22 2.13±0.22 0.704 0.484

表2 入院72 h兩組自發(fā)性腦出血并在入院24 h內均行氣管插管術的患者呼吸頻率、SPO2、痰液量、CPIS比較（±s）

表2 入院72 h兩組自發(fā)性腦出血并在入院24 h內均行氣管插管術的患者呼吸頻率、SPO2、痰液量、CPIS比較（±s）

注：A組人工鼻+充分補液基礎上進行氣道濕化，促進排痰使用沐舒坦30 mg生理鹽水20 ml靜脈注射Bid；B組在A組的基礎上增加霧化吸入布地奈德1 mg+生理鹽水10 ml Tid。SPO2為血氧飽和度，CPIS為臨床肺部感染評分

組別A組B組t值P值例數(shù)30 30呼吸頻率（次/min）17.5±0.37 18.0±0.59 3.932<0.001 SPO2（%）98.6±0.14 98.2±0.13 11.468<0.001痰液量（ml）22.40±1.15 25.93±1.24 11.433<0.001 CPIS（分）2.23±0.25 4.03±0.37 22.079<0.001

表3 入院144 h兩組自發(fā)性腦出血并在入院24 h內均行氣管插管術的患者呼吸頻率、SPO2、痰液量、CPIS比較（±s）

表3 入院144 h兩組自發(fā)性腦出血并在入院24 h內均行氣管插管術的患者呼吸頻率、SPO2、痰液量、CPIS比較（±s）

注：A組人工鼻+充分補液基礎上進行氣道濕化，促進排痰使用沐舒坦30 mg生理鹽水20 ml靜脈注射Bid；B組在A組的基礎上增加霧化吸入布地奈德1 mg+生理鹽水10 ml Tid。SPO2為血氧飽和度，CPIS為臨床肺部感染評分

組別A組B組t值P值例數(shù)30 30呼吸頻率（次/min）19.0±0.66 20.6±0.63 9.605<0.001 SPO2（%）98.9±0.22 97.9±0.21 18.009<0.001痰液量（ml）21.00±0.89 25.00±0.98 16.549<0.001 CPIS（分）2.63±0.32 4.33±0.38 18.743<0.001

討 論

臨床上常采用氧氣霧化吸入的方式治療肺部感染，氧氣霧化通過高速氧氣流撞擊使霧化液成小液滴，以氣溶膠形式噴射，使藥物可以隨患者呼吸時進入呼吸道。霧化吸入是臨床上防控肺部感染的重要方式，藥物進入呼吸道一方面對痰液起到稀釋以利于痰液排出，另一方面藥物本身的消炎祛痰作用幫助患者減少痰液分泌而達到治療效果［12-13］。對于自然氣道患者，霧化吸入促進患者排痰，防控肺部感染效果確切。

布地奈德混懸液是目前唯一的霧化吸入型糖皮質激素混懸液。其主要作用于氣道上皮細胞，通過抑制炎性細胞的滲出、上皮細胞的增生和損傷以及基底膜的增厚而減輕氣道炎性反應，可顯著降低大氣道和外周肺組織的黏膜下嗜酸粒細胞浸潤。它對局部消炎具有良好的選擇性，與糖皮質受體結合力明顯提高，消炎作用增強，是氫化可的松的600倍、潑尼松的150倍［14-15］。該藥顆粒小，親脂性好，通過空氣壓縮泵的作用，藥物不會破壞，藥粒直徑適宜，不增加氣道阻力，更易沉積于小氣道，霧化吸入可以較高濃度快速到達靶器官，直接作用，呼吸道局部濃度高，治療時間短，所用藥物劑量少，可以避免或減少全身使用激素造成的全身不良反應［16-18］。將布地耐德霧化后能夠讓藥物較快作用在肺部相關病變組織，減少氣管中存在的炎癥物質，將炎癥有效緩解［19-20］。因此，臨床上常用布地奈德作為霧化吸入的藥物，因此本研究選用了布地奈德作為試驗組氧氣霧化藥物。

臨床上人工氣道患者因機體本身的屏障作用消失，氣體直接進入下呼吸道，極易引起各類并發(fā)癥，如潰殤、分泌物結痂等，甚至還會引起肺部感染，嚴重害患者身體健康。為此，對建立人工氣道患者行氣道濕化及預防和控制肺部感染至關重要。國內外目前沒有發(fā)現(xiàn)關于霧化吸入對人工氣道患者治療的安全性與有效性的研究。本研究證明，對于人工氣道的患者，霧化吸入反而增加了患者肺部感染的風險。肺為嬌臟，霧化吸入的藥液在未經溫化的前提下經過氣管插管直接進入下呼吸道，極易剌激患者氣道，增加患者的不適感，0.9%的氯化鈉溶液的滯留還可能會導致肺泡表面的活性物質減少，致肺的順應性下降，引起肺部疾?。?1］，增加肺部感染的機會。本研究顯示，隨著使用霧化吸入時間的延長，CPIS較入院當天明顯提高，而非霧化組患者肺部感染情況較霧化組明顯降低。

綜上所述，對于人工氣道患者肺部感染的預防，除了常規(guī)預防感染的護理治療措施，建議靜脈使用沐舒坦稀釋痰液促進痰液排出治療肺部感染，不建議常規(guī)進行霧化吸入。