李銀優(yōu) 周秀紅 張清 鐘謁玲

深圳市龍崗中心醫(yī)院神經(jīng)外科，深圳 518116

霧化吸入是臨床上防控肺部感染的重要方式，對(duì)于自然氣道患者，霧化吸入促進(jìn)患者排痰，防控肺部感染效果確切。有報(bào)道認(rèn)為氣道分泌物清除和滯留受損可能導(dǎo)致氣道阻塞、肺不張、細(xì)菌定植和肺部感染［1-3］，黏液溶解劑和支氣管擴(kuò)張藥的預(yù)防性霧化是預(yù)防這些并發(fā)癥的一種策略［2-4］，但是以前沒有研究解決這種預(yù)防策略是否對(duì)氣管插管非機(jī)械通氣患者和機(jī)械通氣患者有效［5］。國內(nèi)董谞楣和李寧［6］發(fā)現(xiàn)，霧化吸入是人工氣道建立后發(fā)生下呼吸道感染的可疑因素。陳冬梅等［7］認(rèn)為，對(duì)ICU建立人工氣道患者進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)，能有效預(yù)防肺部感染發(fā)生，但是集束化護(hù)理干預(yù)并未包含霧化吸入。本課題旨在研究人工氣道非機(jī)械通氣患者霧化吸入與肺部感染發(fā)生的相關(guān)性。

資料與方法

1、研究對(duì)象

選取2020年1月至2021年3月深圳市龍崗中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60例自發(fā)性腦出血并在入院24 h內(nèi)均行氣管插管術(shù)的患者，其中男53例，女7例，年齡18～65歲，平均年齡50.72歲，5分≤格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）≤8分，平均5.81分。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴知情同意者；⑵非機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴需要呼吸機(jī)輔助呼吸；⑵有明顯誤吸者；⑶多重耐藥者；⑷本身有嚴(yán)重肺部感染或者疾患者；⑸伴有心力衰竭、腎功能不全的患者；⑹不同意參與研究者。

2、研究分組

隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分成A組、B組，各30例。A組 平 均 年 齡50.23歲，男27例，女3例，平 均GCS評(píng) 分5.84分；B組平均年齡51.20歲，男性26例，女性4例，平均GCS評(píng)分5.78分；A組有吸煙史患者18例，B組有吸煙史患者19例。A組不使用霧化吸入，B組氣管插管術(shù)后24 h內(nèi)開始氧氣霧化吸入治療。

3、研究方法

研究對(duì)象納入后，建立研究病例基本資料登記，首次記錄患者年齡、性別、診斷、GCS評(píng)分、生命體征、血氧飽和度（SpO2）、胸部X線或CT檢查結(jié)果，采集血常規(guī)、深部痰培養(yǎng)（存在細(xì)菌感染者剔除）。兩組患者一律使用無水式吸氧［8］，肺部感染預(yù)防措施除包括常規(guī)床頭抬高30°體位管理、刺激患者咳嗽排痰、不間斷式低負(fù)壓吸痰［9］、人工鼻+充分補(bǔ)液基礎(chǔ)上進(jìn)行氣道濕化［10］，刷牙式口腔護(hù)理、留置胃管并執(zhí)行鼻飼集束化護(hù)理［11］、落實(shí)無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生等。促進(jìn)痰液稀釋：A組使用沐舒坦30 mg靜脈注射Bid；B組在A組的基礎(chǔ)上增加氧氣霧化吸入布地奈德1 mg+生理鹽水10 ml Tid。入院后24、72、144 h患者病情穩(wěn)定、安靜情況下分別收集以下資料：血常規(guī)、血?dú)夥治?、胸部X線檢查，結(jié)合這些資料進(jìn)行臨床肺部感染評(píng)分（CPIS），以及每天定時(shí)監(jiān)測記錄患者生命體征、SpO2、痰液性質(zhì)和量，持續(xù)監(jiān)測時(shí)程為1周。痰液收集方法為使用負(fù)壓吸引裝置收集痰液，每次吸痰后用生理鹽水沖洗吸痰管中的痰液，生理鹽水每24 h使用500 ml，每24 h為患者充分吸痰后將生理鹽水全部沖入吸痰罐后更換吸痰罐，并記錄24 h痰液總量。將患者入院后第1、3、7天痰液收集結(jié)果作為痰液量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。根據(jù)CPIS各項(xiàng)數(shù)據(jù)評(píng)估患者是否出現(xiàn)肺部感染以及肺部感染進(jìn)展情況，分析肺部感染與氧氣霧化吸入的關(guān)聯(lián)性。氧氣霧化吸入操作者經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)，規(guī)范操作流程，考核通過者入選為操作小組成員，所有患者霧化吸入由操作小組成員執(zhí)行，避免由于操作者流程不統(tǒng)一造成研究結(jié)果偏差，氧氣霧化吸入每次15 min，氧流量為6 L/min。

4、評(píng)價(jià)指標(biāo)

呼吸頻率、痰液量、SpO2、CPIS（該表共包含體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分泌物、X線胸部浸潤影、氣體交換指數(shù)6項(xiàng)評(píng)分），每項(xiàng)評(píng)分滿分2分，總分12分。⑴體溫：患者12 h平均體溫小于38℃計(jì)0分，12 h平均體溫≥38～39℃計(jì)1分，12 h平均體溫≥39℃計(jì)2分。⑵白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4×109／L～11×109/L計(jì)0分，≥11×109/L～17×109/L計(jì)1分，≥17×109/L計(jì)2分。⑶分泌物：無痰液分泌或存在少許痰液（≤10 ml）計(jì)0分，較多膿性分泌物（>10，<20 ml）計(jì)1分，大量膿性分泌物（≥20 ml）計(jì)2分。⑷氣體交換指數(shù)：氣體交換指數(shù)≥33為0分，<33為2分。⑸X線胸片：未發(fā)現(xiàn)任何片狀計(jì)0分，胸片結(jié)果顯示存在斑片狀計(jì)1分，胸片結(jié)果顯示存在融合片狀計(jì)2分。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組性別、年齡、吸煙史、GCS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），說明兩組資料均衡，有可比性。

入院24 h，兩組患者呼吸頻率、SpO2、痰液量、CPIS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。入院72、144 h，兩組患者呼吸頻率、SpO2、痰液量、CPIS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2、表3。

表1 入院24 h兩組自發(fā)性腦出血并在入院24 h內(nèi)均行氣管插管術(shù)的患者呼吸頻率、SPO2、痰液量、CPIS比較（±s）

表1 入院24 h兩組自發(fā)性腦出血并在入院24 h內(nèi)均行氣管插管術(shù)的患者呼吸頻率、SPO2、痰液量、CPIS比較（±s）

注：A組人工鼻+充分補(bǔ)液基礎(chǔ)上進(jìn)行氣道濕化，促進(jìn)排痰使用沐舒坦30 mg生理鹽水20 ml靜脈注射Bid；B組在A組的基礎(chǔ)上增加霧化吸入布地奈德1 mg+生理鹽水10 ml Tid。SPO2為血氧飽和度，CPIS為臨床肺部感染評(píng)分

組別A組B組t值P值例數(shù)30 30呼吸頻率（次/min）16.7±0.38 16.7±0.41 0.000 1.000 SPO2（%）98.3±0.18 98.2±0.26 1.732 0.089痰液量（ml）24.57±1.18 24.23±1.02 1.194 0.237 CPIS（分）2.17±0.22 2.13±0.22 0.704 0.484

表2 入院72 h兩組自發(fā)性腦出血并在入院24 h內(nèi)均行氣管插管術(shù)的患者呼吸頻率、SPO2、痰液量、CPIS比較（±s）

表2 入院72 h兩組自發(fā)性腦出血并在入院24 h內(nèi)均行氣管插管術(shù)的患者呼吸頻率、SPO2、痰液量、CPIS比較（±s）

注：A組人工鼻+充分補(bǔ)液基礎(chǔ)上進(jìn)行氣道濕化，促進(jìn)排痰使用沐舒坦30 mg生理鹽水20 ml靜脈注射Bid；B組在A組的基礎(chǔ)上增加霧化吸入布地奈德1 mg+生理鹽水10 ml Tid。SPO2為血氧飽和度，CPIS為臨床肺部感染評(píng)分

組別A組B組t值P值例數(shù)30 30呼吸頻率（次/min）17.5±0.37 18.0±0.59 3.932<0.001 SPO2（%）98.6±0.14 98.2±0.13 11.468<0.001痰液量（ml）22.40±1.15 25.93±1.24 11.433<0.001 CPIS（分）2.23±0.25 4.03±0.37 22.079<0.001

表3 入院144 h兩組自發(fā)性腦出血并在入院24 h內(nèi)均行氣管插管術(shù)的患者呼吸頻率、SPO2、痰液量、CPIS比較（±s）

表3 入院144 h兩組自發(fā)性腦出血并在入院24 h內(nèi)均行氣管插管術(shù)的患者呼吸頻率、SPO2、痰液量、CPIS比較（±s）

注：A組人工鼻+充分補(bǔ)液基礎(chǔ)上進(jìn)行氣道濕化，促進(jìn)排痰使用沐舒坦30 mg生理鹽水20 ml靜脈注射Bid；B組在A組的基礎(chǔ)上增加霧化吸入布地奈德1 mg+生理鹽水10 ml Tid。SPO2為血氧飽和度，CPIS為臨床肺部感染評(píng)分

組別A組B組t值P值例數(shù)30 30呼吸頻率（次/min）19.0±0.66 20.6±0.63 9.605<0.001 SPO2（%）98.9±0.22 97.9±0.21 18.009<0.001痰液量（ml）21.00±0.89 25.00±0.98 16.549<0.001 CPIS（分）2.63±0.32 4.33±0.38 18.743<0.001

討 論

臨床上常采用氧氣霧化吸入的方式治療肺部感染，氧氣霧化通過高速氧氣流撞擊使霧化液成小液滴，以氣溶膠形式噴射，使藥物可以隨患者呼吸時(shí)進(jìn)入呼吸道。霧化吸入是臨床上防控肺部感染的重要方式，藥物進(jìn)入呼吸道一方面對(duì)痰液起到稀釋以利于痰液排出，另一方面藥物本身的消炎祛痰作用幫助患者減少痰液分泌而達(dá)到治療效果［12-13］。對(duì)于自然氣道患者，霧化吸入促進(jìn)患者排痰，防控肺部感染效果確切。

布地奈德混懸液是目前唯一的霧化吸入型糖皮質(zhì)激素混懸液。其主要作用于氣道上皮細(xì)胞，通過抑制炎性細(xì)胞的滲出、上皮細(xì)胞的增生和損傷以及基底膜的增厚而減輕氣道炎性反應(yīng)，可顯著降低大氣道和外周肺組織的黏膜下嗜酸粒細(xì)胞浸潤。它對(duì)局部消炎具有良好的選擇性，與糖皮質(zhì)受體結(jié)合力明顯提高，消炎作用增強(qiáng)，是氫化可的松的600倍、潑尼松的150倍［14-15］。該藥顆粒小，親脂性好，通過空氣壓縮泵的作用，藥物不會(huì)破壞，藥粒直徑適宜，不增加氣道阻力，更易沉積于小氣道，霧化吸入可以較高濃度快速到達(dá)靶器官，直接作用，呼吸道局部濃度高，治療時(shí)間短，所用藥物劑量少，可以避免或減少全身使用激素造成的全身不良反應(yīng)［16-18］。將布地耐德霧化后能夠讓藥物較快作用在肺部相關(guān)病變組織，減少氣管中存在的炎癥物質(zhì)，將炎癥有效緩解［19-20］。因此，臨床上常用布地奈德作為霧化吸入的藥物，因此本研究選用了布地奈德作為試驗(yàn)組氧氣霧化藥物。

臨床上人工氣道患者因機(jī)體本身的屏障作用消失，氣體直接進(jìn)入下呼吸道，極易引起各類并發(fā)癥，如潰殤、分泌物結(jié)痂等，甚至還會(huì)引起肺部感染，嚴(yán)重害患者身體健康。為此，對(duì)建立人工氣道患者行氣道濕化及預(yù)防和控制肺部感染至關(guān)重要。國內(nèi)外目前沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)于霧化吸入對(duì)人工氣道患者治療的安全性與有效性的研究。本研究證明，對(duì)于人工氣道的患者，霧化吸入反而增加了患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。肺為嬌臟，霧化吸入的藥液在未經(jīng)溫化的前提下經(jīng)過氣管插管直接進(jìn)入下呼吸道，極易剌激患者氣道，增加患者的不適感，0.9%的氯化鈉溶液的滯留還可能會(huì)導(dǎo)致肺泡表面的活性物質(zhì)減少，致肺的順應(yīng)性下降，引起肺部疾病［21］，增加肺部感染的機(jī)會(huì)。本研究顯示，隨著使用霧化吸入時(shí)間的延長，CPIS較入院當(dāng)天明顯提高，而非霧化組患者肺部感染情況較霧化組明顯降低。

綜上所述，對(duì)于人工氣道患者肺部感染的預(yù)防，除了常規(guī)預(yù)防感染的護(hù)理治療措施，建議靜脈使用沐舒坦稀釋痰液促進(jìn)痰液排出治療肺部感染，不建議常規(guī)進(jìn)行霧化吸入。