張宏英 韓細(xì)妹 翁玲

福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院福建省福州肺科醫(yī)院呼吸科，福州 350008

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是內(nèi)科及相關(guān)?？瞥Ｒ姴?。因肺炎住院患者中，年齡>65歲的比例遠(yuǎn)高于青壯年（26.7%比9.2%）［1］，且隨著年齡的增大，病死率也逐漸增加。老年患者由于基礎(chǔ)疾病多，一旦發(fā)生肺炎，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥致病死率升高，有研究顯示，住院CAP患者年齡位于15～44歲、45～64歲、65～74歲及≥75歲病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%和9.3%，病死率高的原因與老年患者合并癥多、容易出現(xiàn)并發(fā)癥密切相關(guān)，如合并糖尿病、心腦血管病，繼發(fā)急性腎損傷、呼吸衰竭、膿毒癥或者休克［2］。據(jù)研究，肺炎住院期間合并急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的患者，極有可能發(fā)生包括死亡在內(nèi)的重大腎臟不良事件，應(yīng)接受仔細(xì)的隨訪［3］。本文擬探索老年CAP患者AKI的發(fā)生率，哪些老年患者容易合并AKI，出現(xiàn)AKI后對預(yù)后的影響，從而早期識別高?；颊?、調(diào)整治療方案、加強醫(yī)療監(jiān)護，改善預(yù)后。

資料與方法

1、臨床資料

選取2017年1月至2021年12月于福建省福州肺科醫(yī)院因CAP入院、符合入排標(biāo)準(zhǔn)的患者共408例，其中男313例，女95例。根據(jù)是否發(fā)生AKI及AKI的嚴(yán)重程度分為無伴發(fā)AKI（no-AKI）及伴發(fā)AKI組，no-AKI組281例，AKI組127例。其中AKI組再分為危險、損傷和衰竭3個亞組，各61、47和19例。比較4組患者人口學(xué)特征、肺炎嚴(yán)重程度評分、機械通氣、血管活性藥物、連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）情況及住院天數(shù)、病死率。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）［4］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡≥65歲，住院前接受或未接受抗感染治療的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院獲得性肺炎，晚期惡性腫瘤，自身免疫功能異常包括正在服用免疫抑制劑，慢性腎臟病史或者目前正在接受腎臟替代治療包括腹膜透析或血液透析。

2、方法

2.1、AKI的診斷及分級 以住院期間最低肌酐值為基線，根據(jù)急性透析質(zhì)量倡議小組分期標(biāo)準(zhǔn)［5］診斷AKI，RIFLE分級如下3個亞組：包括危險、損傷、衰竭。無伴發(fā)AKI組（no-AKI組）作為對照組。按照慢性腎臟病流行病學(xué)合 作 研 究（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration-CKD-EPI）公式計算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）［6］。

2.2、肺炎病情嚴(yán)重程度評估 動態(tài)評估肺炎嚴(yán)重程度，采用肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）評分及CURB-65評分［1］，并選取最嚴(yán)重的數(shù)值進行統(tǒng)計分析。根據(jù)PSI結(jié)果分為Ⅰ～Ⅲ級的低風(fēng)險組和≥Ⅳ級的高風(fēng)險組。由于本研究中主要是分析腎功能損傷對病情及預(yù)后的影響，因此進行CURB-65評分時分為0～2分低風(fēng)險組和≥3分高風(fēng)險組，不再單獨統(tǒng)計0～1分組。

2.3、數(shù)據(jù)采集 收集入組患者的人口學(xué)資料包括性別、年齡、體質(zhì)量、吸煙史、基礎(chǔ)疾病史、既往用藥史、體格檢查、重要實驗室檢測值、吸氧、有創(chuàng)機械通氣或者無創(chuàng)機械通氣、血管活性藥物使用、CRRT、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)及死亡情況。

2.4、統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析。K-S方法檢驗數(shù)據(jù)是否正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，計數(shù)資料采用例（%）表示。各組間比較符合正態(tài)分布的采用方差分析，非正態(tài)分布采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，對于雙向有序計數(shù)資料同時進行Spearman相關(guān)性檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、入組患者人口學(xué)特征

見表1，408例患者中，男313例，女95例，男性患者明顯多于女性。發(fā)生AKI共127例，發(fā)生率31.1%。4組患者在性別和吸煙史上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，男性多于女性，吸煙人數(shù)多于無吸煙人數(shù)。no-AKI組患者年齡小于危險、損傷和衰竭組的，相關(guān)性分析，r=0.359，P=0.01，隨著年齡加大腎損傷也逐漸加重。本組患者常見基礎(chǔ)疾病有高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病和腦血管病。其中，4組患者中合并慢性阻塞性肺疾病比例都比較高，可能與?？萍膊∮嘘P(guān)，同時也與入組患者男性多、吸煙史有關(guān)。合并高血壓病、糖尿病比例在4組患者中逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 4組老年社區(qū)獲得性肺炎患者的人口學(xué)特征比較

2、入組患者病情嚴(yán)重程度與腎損傷的關(guān)系

見表2，對肺炎嚴(yán)重程度進行評分，其中PSIⅠ～Ⅲ級有319例（78.2%），≥Ⅳ級高風(fēng)險組的患者有89例（21.8%）。隨著PSI評分風(fēng)險增高腎功能損傷嚴(yán)重人數(shù)也增加，相關(guān)性分析顯示，r=0.270，P=0.01。進行CURB-65評分，低危組276例（67.6%），高危組132例（32.4%）。PSI、CURB-65評分在低風(fēng)險和高風(fēng)險組AKI發(fā)生比例分別為48.0%（61/127）比52.0%（66/127）、29.9%（38/127）比70.1%（89/127）?？傮w來說，隨著PSI及CURB-65評分的增高，AKI的發(fā)生率及嚴(yán)重程度也逐漸增多，r=0.328，P=0.01，CURB65評分與腎損傷相關(guān)性更強的同時，需要進行機械通氣、血管活性藥物及CRRT干預(yù)的比例也相應(yīng)增高，但是顯然在同組患者里，有創(chuàng)機械通氣的比例低于無創(chuàng)機械通氣，血管活性藥物的使用高于有創(chuàng)通氣，而CRRT干預(yù)的比例是最低的。

表2 4組老年社區(qū)獲得性肺炎患者肺炎嚴(yán)重程度評分及醫(yī)療干預(yù)情況對比[例（%）]

3、患者預(yù)后分析

見表3，no-AKI組總住院天數(shù)為短于危險、損傷和衰竭組，隨著腎損傷的加重住院天數(shù)也相應(yīng)增加。相關(guān)性分析顯示，r=0.747，P=0.01。no-AKI組死亡人數(shù)比例為0.4%，隨著腎損傷加重，死亡比例漸升高，r=0.922，P=0.01，其中衰竭組更是高達47.4%。

表3 4組老年社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后情況比較

討 論

隨著人口老齡化，老年人由于基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、口腔清潔能力、上呼吸道神經(jīng)反射減弱等生理因素，肺炎發(fā)生率及病死率近年不斷升高。由于老年人發(fā)生肺炎時臨床表現(xiàn)、治療方案和預(yù)后非常特殊，因此目前普遍將老年肺炎定義為≥65歲人群發(fā)生的肺炎［7］，提示醫(yī)務(wù)人員面對該群體的肺炎需謹(jǐn)慎對待，需關(guān)注各臟器功能、藥物代謝。CAP容易并發(fā)AKI，據(jù)部分文獻報道高達34%的發(fā)生率［8］，本文統(tǒng)計發(fā)生率為31.1%，可見AKI作為CAP的并發(fā)癥不容忽視，尤其是老年人。老年人容易發(fā)生AKI的原因與其腎臟排泄能力下降、藥物的不良反應(yīng)、全身炎性反應(yīng)等有關(guān)，同時還與老年人往往合并癥多有關(guān)系。本組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，合并高血壓病及糖尿病患者，容易發(fā)生AKI，且AKI分級越高，合并高血壓病或者糖尿病的比例越高，與無AKI患者比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與Lin等［9］的研究結(jié)果一致。王曉虹等［10］發(fā)現(xiàn)，合并冠心病、糖尿病和慢性腎臟病史是急性肺損傷患者合并AKI的獨立危險因素，而高血壓病則與預(yù)后無關(guān)，與本文結(jié)果部分不同。原因可能如下：本研究排除了慢性腎臟疾病患者，另入組患者為老年肺炎，部分并沒有發(fā)展為急性肺損傷，入組患者基礎(chǔ)疾病的控制、病情程度與年齡都會影響預(yù)后。但是無論如何都提示糖尿病作為合并癥需要引起關(guān)注，并在肺炎急性階段給予及時干預(yù)。本文入組患者無論是否發(fā)生AKI，合并慢性阻塞性肺病比例都比較高，一方面與入組研究對象多為男性且有吸煙史有關(guān)，另也說明對呼吸?？漆t(yī)師來講，戒煙工作仍任重而道遠(yuǎn)。

本組資料顯示，肺炎炎癥程度評分與AKI發(fā)生有關(guān)，Ⅰ～Ⅲ級PSI患者AKI發(fā)生率達15.0%（61/408），≥Ⅳ級的患者AKI發(fā)生率為16.2%（66/408），而應(yīng)用CURB-65評分則顯示0～2分組AKI發(fā)生率9.3%（38/408），≥3分組則高達21.8%（89/408），這兩個評分系統(tǒng)雖然結(jié)果不同，但是趨勢是一致，也就是肺炎越重，AKI發(fā)生率越高。需要注意的是現(xiàn)有的肺炎嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)用于老年患者可能存在低估的情況，其敏感性低于非老年患者［11］。為什么肺炎容易合并急性腎損傷？一方面可能嚴(yán)重感染導(dǎo)致組織低灌注、缺氧有關(guān)，另一方面與炎癥介質(zhì)C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-a（TNF-a）有關(guān)［12］。發(fā)生AKI的肺炎患者中，無創(chuàng)機械通氣使用率高于有創(chuàng)通氣，與近年無創(chuàng)機械通氣的普及不無關(guān)系，同時也與中國的傳統(tǒng)就醫(yī)模式有關(guān)，很多老年患者的家屬在接受有創(chuàng)性醫(yī)療干預(yù)時還是比較保守［13］。隨著RIFLE分級的增高，本組患者的住院天數(shù)和死亡率也相應(yīng)增加，與no-AKI組的0.4%（1/281）相比，AKI整組死亡比例10.2%（13/127），其中衰竭組高達47.4%（9/19），因此，老年肺炎的AKI問題需引起高度重視。既往的研究也證實AKI是CAP預(yù)后不良的危險因素［14］。

綜上所述，老年社區(qū)獲得性肺炎AKI發(fā)生率高，且與年齡、肺炎嚴(yán)重程度有關(guān)，合并高血壓、糖尿病與AKI的發(fā)生可能有關(guān)，因此臨床工作中對病重老年肺炎需加強監(jiān)護，積極治療基礎(chǔ)病，從而減少住院天數(shù)，降低病死率。