李晗郡，張鵬，向曉歡，方華

（綿陽市第三人民醫(yī)院（四川省精神衛(wèi)生中心）輸血科，四川綿陽 621000）

0 引言

自奧地利免疫學(xué)家Karl.Land steiner發(fā)現(xiàn)了人類ABO及其他多個(gè)血型系統(tǒng)后，輸血醫(yī)學(xué)得到了迅猛的發(fā)展[1]，但每年的季節(jié)性缺血讓臨床用血單位只能推遲擇期手術(shù)、暫緩腫瘤科及血液科放化療，等待血液資源充裕后方能開展相關(guān)治療，讓患者承擔(dān)著輸血不及時(shí)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，血液制品作為一種珍貴的不可再生資源，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對患者進(jìn)行輸血治療時(shí)，因各種原因?qū)е卵褐破返膱?bào)廢卻值得我們深思。為探尋我院最近幾年血液制品報(bào)廢原因，提出切實(shí)可行的降低血液報(bào)廢的相關(guān)措施，故回顧性的研究了我院最近四年的血液報(bào)廢相關(guān)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年-2020年四年間的臨床用血總量，分類統(tǒng)計(jì)各類血液制品的報(bào)廢數(shù)量、報(bào)廢率及報(bào)廢原因

1.2 方法

血液報(bào)廢率的計(jì)算：報(bào)廢率（‰）=報(bào)廢的袋數(shù)/同期出庫總袋數(shù)×1000%

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel表格分別計(jì)算年度用血報(bào)廢率、各類血液制品報(bào)廢率、報(bào)廢原因分類及各科室血液制品報(bào)廢率

2 結(jié)果

2.1 2017年、2018年、2019年、2020年的報(bào)廢率分別為1.44‰、2.09‰、1.35‰、2.16‰，四年平均報(bào)廢率為1.76‰。報(bào)廢原因中主要為患者因素導(dǎo)致血液未用被報(bào)廢（57.45%），如患者死亡、轉(zhuǎn)院、放棄治療等，其次為臨床醫(yī)生備血后未用（22.34%）。

2.2 報(bào)廢的血液品種中紅細(xì)胞類和血漿類占主要，其中，紅細(xì)胞類占總報(bào)廢數(shù)的31.91%，血漿類占總報(bào)廢數(shù)的60.64%。

2.3 報(bào)廢科室中內(nèi)外科報(bào)廢率相當(dāng)，其中，內(nèi)科報(bào)廢率為45.74%，外科報(bào)廢率為50.00%，內(nèi)科中主要的報(bào)廢科室為重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科；外科中主要的報(bào)廢科室為產(chǎn)科和胸外科。

3 討論

從表1可以看出，2017-2020年我院合計(jì)報(bào)廢血液制品94袋，總報(bào)廢率為1.76‰，低于姜桂容報(bào)道的4.56‰[2]。其中因?yàn)榛颊咴驁?bào)廢未輸注的比例最高（57.45%），如發(fā)生醫(yī)護(hù)人員取血后患者因病情過重死亡，患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院，或者放棄搶救治療的情況。這主要發(fā)生在搶救危重癥患者的ICU和急性消化道出血患者的消化科，從表3中內(nèi)科血漿報(bào)廢占總報(bào)廢數(shù)的39.36%看出，該類患者多數(shù)病情兇險(xiǎn)，醫(yī)生需要在短時(shí)間內(nèi)為患者大量輸血，以糾正失血性休克和凝血功能障礙，甚至DIC，很多病人可能會在搶救的過程中死亡，剩余的血液只能返回輸血科后報(bào)廢處理，這種情況多為血漿。醫(yī)生備血后未用，導(dǎo)致血液過效期后報(bào)廢的情況較多，占比達(dá)到(22.34%)。從表3看出，外科紅細(xì)胞報(bào)廢率占總報(bào)廢血比例為23.4%，這主要發(fā)生在稀有血型，如RhD陰性血的產(chǎn)科備血中，為預(yù)防術(shù)中或者產(chǎn)后大出血[3]，醫(yī)生一般會提前1-2周進(jìn)行備血，產(chǎn)婦在自然分娩或者剖宮產(chǎn)術(shù)后不再需要用血時(shí)，血液的效期往往較短，再者RhD陰性血在我國漢族人群中的分布比例為3‰左右[4]，很難調(diào)劑給本院的同血型患者?；颊咻斞l(fā)生過敏反應(yīng)后，醫(yī)生往往擔(dān)心患者如果繼續(xù)輸血會加重反應(yīng)[5]，于是對于取回的剩余血液，在患者有不良反應(yīng)后采取不輸注的措施，這類情況主要發(fā)生在需要快速輸血的ICU和消化科等科室[6]，他們往往為了搶救患者，需要一次性取多袋血液。因護(hù)士操作不當(dāng)導(dǎo)致血液報(bào)廢的情況在2017年發(fā)生了3次，兩次是穿刺血袋時(shí)扎穿血袋的穿刺口，導(dǎo)致血液流出，與外界空氣接觸，有污染的可能性，我科建議報(bào)廢處理，另外1次是血液取回3小時(shí)后因?yàn)槟承┰?，未及時(shí)為患者輸注，我科建議報(bào)廢處理。AB型在人群中分布的概率最低，一旦臨床用血偏型或者拿回的AB型效期本來就短，則報(bào)廢的情況就可能發(fā)生，我科就在2019年報(bào)廢一袋AB紅懸液。從表2可以發(fā)現(xiàn)，血漿類為最主要的報(bào)廢品種，占比達(dá)60.64%，其次為紅細(xì)胞類（31.91%），血漿解凍后在2℃-6℃環(huán)境下保存不能超過24小時(shí)[7]，報(bào)廢率較高的原因與其融化后保存時(shí)間短有很大的關(guān)系，紅細(xì)胞類若需返回輸血科暫存，往往可以在患者情況允許后繼續(xù)輸注。

表1 2017-2020年血液制品報(bào)廢率（‰）及各原因比例（n%）

表2 各類血液制品報(bào)廢率（%）及原因分類情況

表3 各科室血液品種報(bào)廢率[n(%)]

對于因?yàn)榛颊咴驅(qū)е卵簣?bào)廢的情況，一方面醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)與患者或其家屬的溝通，患方同意輸血治療后，方可進(jìn)行輸血，切實(shí)履行患方對輸血治療的知情同意權(quán)；另一方面，醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注重癥患者的病情變化，對于病情非常危重的患者，不建議一次性取多袋血[8]，可待患者病情相對穩(wěn)定后，再取余下的血液制品。我科在這個(gè)問題上，與臨床用血科室進(jìn)行過多次溝通，反饋過來的意見有融漿的時(shí)間較長（30分鐘），如果患者著急用血時(shí)，往往會多袋融漿，多袋取血。今年我科為了切實(shí)解決融漿時(shí)間較長這個(gè)問題，特地采購了兩臺震蕩式融漿機(jī)，把融漿時(shí)間由之前的30分鐘，縮短為現(xiàn)在的15分鐘，震蕩式融漿讓血漿中的絮狀物大大減少，血液質(zhì)量也能得到保障，讓輸血科能在短時(shí)間為臨床提供血漿，因此震蕩式融漿機(jī)值得在輸血科推廣。且今年上半年血漿報(bào)廢數(shù)量有所減少，這可能與科室新引進(jìn)的融漿機(jī)有一定的關(guān)系。產(chǎn)科備Rh D陰性血未用導(dǎo)致的血液報(bào)廢值得我們探討：一方面血液資源緊張且珍貴，陰性血液更為難得；另一方面產(chǎn)婦分娩風(fēng)險(xiǎn)很大，產(chǎn)科醫(yī)生擔(dān)心產(chǎn)婦大出血后，短時(shí)間內(nèi)難以獲得Rh D陰性血，產(chǎn)前備血就再所難免[9]。之前我科嘗試過針對陰性血產(chǎn)婦進(jìn)行貯存式自體全血的采集，但是考慮到采集全血的方式對產(chǎn)婦失血耐受的要求較高，加之對整個(gè)采血環(huán)境的要求很高，血液污染的風(fēng)險(xiǎn)較大，所以很少進(jìn)行儲存式全血的采集。今年我科引進(jìn)了南格爾血液成分分離機(jī)，可以針對基礎(chǔ)條件較好的患者進(jìn)行貯存式紅細(xì)胞單采，整個(gè)采集系統(tǒng)為一次性的封閉管道，很好的解決了血液污染的隱患；且只采集單一的紅細(xì)胞，剩余的血漿全部回輸患者體內(nèi)，不會引起備血者的低血容量不耐受和蛋白的丟失，目前我們正在積極向臨床推廣[10]。對于患者過敏和輸血前患者發(fā)燒的情況，可加強(qiáng)對需要輸血的患者體溫監(jiān)測的力度，如果患者輸血前發(fā)燒，應(yīng)推遲取血，若血液取回后患者發(fā)燒，建議將血液退回輸血科暫行保存，嚴(yán)禁血液長時(shí)間室溫存放等待患者退燒后使用。若患者過敏現(xiàn)象不嚴(yán)重，可以在醫(yī)生處理后，緩慢的進(jìn)行輸注，并嚴(yán)密觀察患者的生命體征；如果過敏十分嚴(yán)重，則應(yīng)停止輸注。所以我們建議血液制品單袋領(lǐng)取最為恰當(dāng)。2017年因護(hù)士操作不當(dāng)導(dǎo)致的報(bào)廢有3袋，該不良事件上報(bào)后，護(hù)理部及醫(yī)務(wù)科進(jìn)行了專題培訓(xùn)和操作練習(xí)，最近幾年無此現(xiàn)象的發(fā)生，成效顯著。輸血科在運(yùn)輸血漿、融漿時(shí)應(yīng)輕拿輕放，因漿袋在速凍的過程中，脆性會大大增強(qiáng)，容易破裂。對于AB型血這類用量較少的血液，平時(shí)備血時(shí)應(yīng)注意效期，若血站庫存效期短則應(yīng)適當(dāng)減量備血，減少因?yàn)閭溲^多導(dǎo)致過期報(bào)廢的情況。

血液作為寶貴而又稀缺的醫(yī)療救治資源，受限于保存期較短及臨床用血不確定性等因素的影響，經(jīng)常處于供不應(yīng)求，但臨床用血醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年因?yàn)楦鞣N原因，均有一定數(shù)量的血液報(bào)廢，使人感覺惋惜。因此，我們有責(zé)任深入調(diào)研血液報(bào)廢的原因，提出切實(shí)可行的解決措施，讓臨床各用血科室、輸血科和血站共同努力，爭取使每一袋血都能發(fā)揮挽救生命的價(jià)值。