謝敏，李敏，王冠，陳濤，王靜，向云雅，商群獻，熊紅霞

（銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554300）

0 引言

便秘是混合痔術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，臨床以排便困難或排便次數(shù)減少、排便時間延長、糞便干結(jié)、腹脹等為主要表現(xiàn)[1]。痔術(shù)后排便困難也是困擾肛腸科醫(yī)師和患者的一大難題。另一方面混合痔術(shù)后便秘可引起肛門疼痛、水腫、出血、心理及精神壓力在治療過程中有明顯的負面影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)運用不同種類的瀉藥、灌腸制劑、止痛劑等方式，來緩解術(shù)后便秘癥狀[2]。但大量長期口服瀉藥可能引起腸道菌群紊亂、腸粘膜損傷。同時肛門部存在創(chuàng)面，灌腸的過程痛苦不堪。中醫(yī)中藥是中華文化的瑰寶，運用穴位貼敷改善混合痔術(shù)后便秘具有安全、有效、經(jīng)濟、簡便的優(yōu)勢[3]。作者所在科室為省級中醫(yī)重點專科，在“取象比類”及“增水行舟”思想的啟發(fā)下[4]，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，我們運用“自擬通便方”穴位貼敷改善混合痔術(shù)后便秘癥狀取得較好療效，現(xiàn)將臨床療效觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般治療

本課題選擇于2019年09月01日至2020年12月31日在銅仁市人民醫(yī)院中醫(yī)肛腸科住院接受混合痔手術(shù)治療且術(shù)后第三天有便意，但排便困難的患者，符合納入標準的患者80例，按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組、對照組，兩組各40例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準

參照2006年07月由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會修訂的《痔臨床診治指南》[5]。

1.2.2 混合痔術(shù)后便秘的診斷標準

術(shù)后便秘的診斷標準參照功能性便秘的羅馬Ⅳ標準[6]并參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[7]中便秘的診斷標準擬定。①術(shù)后排便費力；②排便為塊狀或硬便；③有排便不盡感；④有肛門直腸梗阻或阻塞感；⑤需要用通便手法輔助以促進排便；⑥平素排便正常，術(shù)后2日以上第三天有便意，但排便困難者。滿足以上2條或多條即可診斷為術(shù)后便秘。

1.2.3 納入標準

①簽署本研究知情同意書，同意納入本臨床觀察；②符合術(shù)后便秘及混合痔的雙重診斷標準；③手術(shù)方式采取混合痔外切內(nèi)扎術(shù)；④術(shù)前未發(fā)生便秘者并參與其他臨床試驗；⑤年齡為18-60歲。

1.2.4 排除標準

①不同意參與本項臨床研究，且拒絕簽署實驗知情同意書；②妊娠或哺乳期患者、存在精神、心理疾病的患者；③有嚴重的心、腦、血管或者肝腎等系統(tǒng)疾病、傳染性疾病以及惡性腫瘤患者；④既往或現(xiàn)有炎癥性腸病患者；⑤慢性皮膚病、過敏性體質(zhì)、臍或臍周腹部皮膚有病變者；⑥不符合納入標準或資料不全者；⑦近一個月內(nèi)參加過其他臨床試驗的患者。

1.2.5 剔除標準

①試驗期間未能按規(guī)定囑咐用藥或中途退出者；②受試者依從性差、發(fā)生不良事件或過敏反應(yīng)不宜繼續(xù)接受試驗者；③失訪者。

2 研究方法

2.1 圍手術(shù)期處理及手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前予健康宣教，指導(dǎo)手術(shù)前后飲食、排便注意事項及心理疏導(dǎo)。手術(shù)方式均采取混合痔外切內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后均常規(guī)給予止血、止痛等基礎(chǔ)治療。兩組患者從術(shù)后第三天出現(xiàn)便意感而排便困難時執(zhí)行上述治療方案，用藥3天，記錄患者每日的排便情況，包括：患者用藥后至首次排便所需時間、每次排便時長、大便性狀、排便順暢程度、腹脹情況等。

2.2 對照組

在基礎(chǔ)治療上給予聚乙二醇4000散10g＊10袋，口服，每日二次，每次1袋。

2.3 治療組

在基礎(chǔ)治療上給予自擬通便方于神闕、雙側(cè)天樞穴進行穴位貼敷治療，每日1次，6h≤每次穴位貼敷時間≤12h；②自擬通便方組方：火麻仁15g，生大黃10g，枳實10g，當歸10g，麥冬10g；③穴位貼敷制作：把上述藥物研成粉狀，把粉碎好的藥粉，用75%酒精調(diào)勻，每貼取4-5g，制成直徑約2cm的藥餅置于敷貼中心。

2.4 臨床觀察指標

（1）患者用藥后至首次排便所需時間；（2）每次排便時長；（3）大便性狀的分型及評分標準（參照大便性狀Br istol分級）：1級：分散的硬塊，似堅果（難排出）；2級：臘腸狀，但成塊；3級：臘腸狀，但表面有裂縫；4級：似臘腸或蛇狀、光滑柔軟；5級：軟團、邊緣清楚（容易排出）；6級：松散片狀物，絨狀物，邊緣不清、糊狀便；7級：水樣便、無固狀物。（0分：4-7級，1分：3級，2分：2級，3分：1級）；（4）排便順暢程度0分：大便不硬，大便排出順暢，無阻力；1分：大便質(zhì)硬，但能順利排出；2分：大便排出不暢，伴排不凈感，堵塞感；3分：大便質(zhì)硬，排出困難。（5）腹脹程度：0分：無腹脹不適；1分：輕微腹脹；2分：明顯腹脹；3分：腹脹難忍。

2.5 療效評定標準

參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》[8]擬定標準如下。顯效：48h內(nèi)排便，排便頻率1天或2天一次，排便不困難，不費時，無殘留感；有效：72h內(nèi)排便，排便頻率1天或2天一次，排便時出現(xiàn)困難、費時或有殘留感；無效：72h內(nèi)未排便，未達到上述標準。

2.6 統(tǒng)計方法

實驗所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件包處理。比較兩樣本資料，計量資料采用均數(shù)標準差（s）表示、等級資料用中數(shù)+四分位間距表示，用T檢驗、U檢驗、回歸分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05差異作為有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01作為有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2.7 安全性分析

監(jiān)測用藥過程中患者生命體征（呼吸、脈搏、體溫、血壓）等情況變化有無異常，用藥過程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如藥物過敏及腹瀉、腹痛等其他相關(guān)不適等。

3 療效評價及研究結(jié)果

3.1 一般資料

兩組患者在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(見表1)。

表1 兩組年齡、性別比較

3.2 兩組患者第一次排便時療效比較

首次排便后患者在首次排便間隔時間、排便時長分級、大便形狀分級、大便性狀評分、排便通暢程度評分、腹脹程度評分各方面差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

表2 兩組患者第一次排便時療效比較

3.3 兩組患者第二次排便時療效比較

第二次排便時治療組在排便時長分級上優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組在排便通暢程度上優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。

表3 兩組患者第二次排便時療效比較

3.4 療效分析

根據(jù)療效評定標準，兩組患者均在48h以內(nèi)進行排便，故兩組治療方式均療效顯著，但治療組在術(shù)后維持長期生理性排便方面具有明顯優(yōu)勢。其中治療組有3位患者出現(xiàn)貼敷位置瘙癢，但程度較輕，未影響治療進行。

4 討論

傳統(tǒng)觀念認為肛門良性疾病術(shù)后應(yīng)當通過飲食及其他方式控制或減少排便次數(shù)，并持續(xù)1-2周。但臨床實踐證明，盡快恢復(fù)正常排便及胃腸道生理功能在術(shù)后恢復(fù)中具有重要意義[2]。術(shù)后排便困難往往不是單一因素引起，混合痔術(shù)后便秘主要存在一下原因[9]：（1）麻醉、鎮(zhèn)痛及其他藥物的影響；（2）創(chuàng)傷引起的疼痛、創(chuàng)面水腫、炎性病變、盆底肌痙攣、肛管損傷；（3）飲食、環(huán)境、臥床及心理因素。根據(jù)引起便秘的上述原因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)建議使用單一或多種藥物聯(lián)合協(xié)助改善術(shù)后便秘，但相關(guān)藥物的副作用對人體會產(chǎn)生不同程度的影響?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載六腑以通為順，中醫(yī)學(xué)認為魄門不通則氣血不行，郁熱內(nèi)生，肛周氣血瘀滯、濕熱瘀交錯，陰液耗傷，因此謝敏主任認為痔術(shù)后肛門局部多虛、多瘀、多滯，在治療上應(yīng)當以行氣活血、瀉熱養(yǎng)陰為治療大法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明大黃、火麻仁等藥物能夠促進腸道蠕動、軟化大便等功效[10]。穴位貼敷療法是中醫(yī)外治法的特色治療之一，是將藥物直接貼于特定穴位，達到通腑泄熱的治療目的，具有療效明確、安全可靠、方便經(jīng)濟的特點。本課題用自擬通便方進行穴位貼敷達到與聚乙二醇相類似的臨床療效，且在術(shù)后維持長期生理性排便方面具有明顯優(yōu)勢，根據(jù)目前統(tǒng)計數(shù)據(jù)情況，運用穴位貼敷的患者于次日清晨排便的患者明顯高于聚乙二醇組，總體患者滿意度較高，但本次臨床試驗樣本量較少，有待進一步進行大樣本的臨床試驗繼續(xù)驗證臨床療效，總體來說，使用我科自擬通便方進行穴位貼敷臨床療效顯著，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。