高粵，蔡紀(jì)平，張夏妮

（汕尾市人民醫(yī)院,廣東汕尾 516600）

0 引言

在遺傳、慢性炎癥刺激、幽門螺旋桿菌感染等因素作用下，胃腸道黏膜出現(xiàn)良性隆起性病變，即胃腸道息肉。發(fā)病早期，患者無明顯癥狀，隨著息肉體積的增大，患者會出現(xiàn)不同程度癥狀，胃息肉患者以腹脹、惡心、食欲下降為主要癥狀，腸道息肉患者則易腹脹腹痛、排便習(xí)慣改變、黏液便、血便為典型癥狀。病情進(jìn)展至后期，可能引發(fā)消化道出血、腸梗阻等不良后果，甚至發(fā)生癌變[1]。此類患者治療中，高頻電凝套扎術(shù)應(yīng)用時(shí)間較長，該術(shù)式利用高頻電凝和套圈器，能夠促進(jìn)微小血管收縮、切割組織凝固，術(shù)中出血較少，但在較大扁平息肉治療中，該術(shù)式復(fù)發(fā)率較高，很難一次性完整切除；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）屬于微創(chuàng)術(shù)式，不損傷肌肉層下組織，可完整切除病灶部位黏膜[2]，本文將對二者的實(shí)際應(yīng)用進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)分析樣本為胃腸息肉患者1 0 0例（2021年1月至2022年9月），隨機(jī)將其分為對照組和觀察組，各50例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行電子結(jié)腸鏡、電子胃鏡檢查，確診為胃腸道息肉；②年齡＞18歲；③符合內(nèi)鏡下息肉切除指征，息肉直徑0.5cm～2cm；④患者可閱讀基本文字，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胃腸鏡檢查禁忌者；②有胃腸道息肉切除術(shù)禁忌者，如凝血功能障礙、全身感染等；③有胃腸道手術(shù)史者；④內(nèi)鏡下可見黏膜下浸潤者，如組織潰瘍、瘢痕、堅(jiān)硬等；⑤存在視聽語言功能障礙者；⑥抵觸本研究者。

表1 兩組一般資料對比（n＝50）

1.2 方法

完善術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、胸部平片、凝血功能、心電圖、肝腎功能等，排除手術(shù)禁忌證，了解患者重要臟器功能；若患者長期服用抗凝藥物，應(yīng)在術(shù)前停藥至少7d。術(shù)前6～12h，予以患者常規(guī)禁食，術(shù)前30min，予以患者山莨菪堿，肌肉注射給藥，劑量為10mg，結(jié)直腸息肉患者，于術(shù)前3h常規(guī)清潔腸道，口服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液，劑量為2000m L，確保腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，胃息肉患者口服達(dá)克羅寧膠漿，劑量為10m L，于術(shù)前5～10min給藥；術(shù)后予以患者止血、制酸藥物，禁食禁水24～48h，通過靜脈補(bǔ)液的方式，予以患者營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，觀察患者有無腹鳴音減弱、無痛、嘔吐便血、發(fā)熱等表現(xiàn)，警惕各類并發(fā)癥，胃腸功能恢復(fù)后逐漸恢復(fù)飲食，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡[3]。

對照組：行常規(guī)麻醉，置入電子腸鏡或電子胃鏡，探查息肉病灶情況，在息肉基底部，套扎圈套器，收緊套圈器，利用高頻電刀切除息肉組織，電凝、電切功率分別為40W、50W，逐漸收緊套圈器，切除時(shí)避免累及肌層，盡量切至黏膜下層，若一次切除不完全，可再次圈套電切，對創(chuàng)面進(jìn)行有效電凝止血，息肉標(biāo)本取出后松病理檢查。

觀察組：行常規(guī)麻醉，置入電子胃鏡或電子腸鏡，內(nèi)鏡下觀察息肉，在息肉基底部選擇注射點(diǎn)，注入腎上腺素（濃度1:10000）＋甘油果糖＋亞甲藍(lán)混合液，劑量為1～5m L，使得息肉基底部完全隆起；圈套器套住息肉基底部，利用高頻電凝切除息肉組織，息肉體積過大可多次切除，及時(shí)止血，切緣表淺或息肉創(chuàng)面直徑＜1.5cm，對創(chuàng)面進(jìn)行荷包縫合，若切緣較深或息肉創(chuàng)面直徑＞1.5cm，可利用鈦夾夾閉，息肉標(biāo)本送至病理檢查[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：所選指標(biāo)為住院時(shí)間（記錄患者入院至出院總時(shí)長）、手術(shù)時(shí)間（做好胃腸道手術(shù)準(zhǔn)備，記錄手術(shù)操作開始至結(jié)束時(shí)間）、息肉切除時(shí)間（準(zhǔn)確定位息肉，探查病灶周圍情況，記錄息肉切除操作開始至結(jié)束時(shí)間）、術(shù)中出血量（應(yīng)用面積法測定）、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間（術(shù)后監(jiān)測患者胃腸道功能，若胃腸道無出血表現(xiàn)，腸鳴音恢復(fù)、排氣恢復(fù)，即可經(jīng)口進(jìn)食，記錄患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間）；②息肉完整切除率：參照山田息肉分型標(biāo)準(zhǔn)[5]，將所選患者分為Ⅰ型（息肉為扁平狀，無隆起分界）、Ⅱ型（隆起的起勢較小，隆起存在明確分界）、Ⅲ型（息肉形成亞蒂，隆起得起勢略?。?、Ⅳ型（息肉形成明顯蒂部，隆起起勢明顯），對比兩組Ⅰ～Ⅱ型、Ⅲ～Ⅳ型患者息肉完整且切除率；若術(shù)中完整切除息肉，鏡下觀察創(chuàng)面無息肉殘留，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，無局部復(fù)發(fā)表現(xiàn)，即可判定為息肉完整切除；③并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組穿孔、術(shù)中出血、術(shù)后出血、腹痛、便血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 27.0分析處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

詳見表2。

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對比±s，n＝50）

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對比±s，n＝50）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）息肉切除時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組56.24±8.69 12.43±5.52 110.43±19.12 1.71±0.43 18.25±2.33對照組77.08±9.24 22.16±6.89 185.62±23.79 2.24±0.45 23.41±2.95 t 11.6175 7.7931 17.4198 6.0212 9.7060 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.3980

2.2 息肉完整切除率

詳見表3。

表3 兩組息肉完整切除率對比[n（%）]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率對比

詳見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%），n＝50]

3 討論

在多重致病因素作用下，消化道黏膜出現(xiàn)隆起性病變，即胃腸道息肉。胃腸道息肉多見于胃體、胃竇、結(jié)腸等部位，按照組織學(xué)類型，可將其分為增生性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、炎癥性以及腫瘤性4種類型[6]；按照形態(tài)特征，可將其分為扁平型、隆起型、帶蒂型等。此類患者缺乏典型癥狀，多在內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展，胃腸道息肉患者可繼發(fā)出血、糜爛，引發(fā)一系列消化系統(tǒng)癥狀，部分息肉可能惡變，扁平型息肉、廣基息肉惡變率相對較高[7]。綜合患者息肉大小、類型、臨床癥狀、形態(tài)特征、惡變風(fēng)險(xiǎn)等情況，對于符合手術(shù)適應(yīng)證者，應(yīng)盡早切除息肉，保障患者健康及安全[8]。當(dāng)前，內(nèi)鏡下息肉切除應(yīng)用廣泛，方式多樣，包括高頻電刀、冷凍、微波、激光切除等，但消化道出血、穿孔、息肉切除不完全病例時(shí)有報(bào)道，故在手術(shù)方式選擇上，臨床學(xué)者還存在不同意見。高頻電凝套扎術(shù)操作簡便，對患者客觀條件要求較低，對于位置相對復(fù)雜、隱匿的息肉，也能輕易套扎切除，但在實(shí)際應(yīng)用中，其不足逐漸顯現(xiàn)，若病灶直徑過大，則會增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。且套扎和電凝電切操作，會對消化道黏膜造成不同程度的損傷，對于廣基息肉、扁平息肉，難以完全切除息肉，并發(fā)癥發(fā)生率較高。作為新型內(nèi)鏡下胃腸道息肉治療方式，EMR優(yōu)勢明顯，該術(shù)式通過在息肉基底部注射腎上腺激素、甘油果糖、生理鹽水等液體，分離消化道黏膜層和黏膜肌層，促使息肉隆起，獲得清晰的息肉病灶界限，在直觀、明確觀察病變部位的同時(shí)，還能提高息肉套扎切除效果，避免黏膜肌層損傷，提高息肉完全切除率，加快患者術(shù)后恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)指標(biāo)方面，兩組住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量更少，觀察組手術(shù)時(shí)間、息肉切除時(shí)間及術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間更短，在并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組（2.00%）低于對照組（18.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；山田分型Ⅲ～Ⅳ型息肉完整切除率方面，觀察組（100.00%）和對照組（95.83%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在山田分型Ⅰ～Ⅱ型息肉切除率方面，觀察組（96.30%）高于對照組（76.92%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

消化道穿孔、出血是內(nèi)鏡治療的常見并發(fā)癥，高頻電凝套扎術(shù)利用高頻電凝和圈套器的雙重作用，實(shí)現(xiàn)息肉切除，但對于扁平息肉、廣基息肉，該術(shù)式完全切除難度較大；為了有效切除扁平息肉、廣基息肉，術(shù)者往往需要進(jìn)行多次電凝，不僅操作時(shí)間長，還會加重患者黏膜下血管損傷，導(dǎo)致細(xì)胞變形壞死，增加術(shù)后創(chuàng)面感染、出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)[10]。EMR在切除息肉前，現(xiàn)在息肉基底部注射腎上腺素混合溶液，增加了黏膜下層厚度，使得息肉變高隆起，再次情況下進(jìn)行圈套電凝切除操作，液體能夠有效保護(hù)下方組織，減輕高頻電對消化道黏膜的損傷，且腎上腺素能夠發(fā)揮一定的容積壓迫和收縮血管作用，從而起到減少出血、減少各類并發(fā)癥的作用。不僅如此，此類患者治療中，完整切除率是一項(xiàng)重要的指標(biāo)，其不僅關(guān)乎息肉切除療效，還會對息肉組織性質(zhì)確定、術(shù)后復(fù)發(fā)率預(yù)測產(chǎn)生直接影響。EMR能夠完整切除各類病灶，為后續(xù)病理檢查提供完整樣本；對于直徑較大的息肉，該術(shù)式雖然需要分次切除，但腎上腺素液體的使用，能夠在一定程度上保護(hù)被分割的病灶組織，防止多次切割影響病理檢查結(jié)果。有研究顯示[11]，根據(jù)手術(shù)方法不同，將胃腸道息肉患者分為研究組（EMR治療）和參照組（高頻電凝套扎術(shù)治療），結(jié)果顯示，研究組完整切除率為100.00%，高于參照組的85.10%，且復(fù)發(fā)率僅為4.50%，低于參照組的19.40%，在便血、腹痛、穿孔、消化道感染等并發(fā)癥發(fā)生率方面，研究組的7.50%明顯低于對照組的23.90%。還有學(xué)者認(rèn)為[12]，與常規(guī)高頻電凝切除術(shù)相比，EMR治療完整切除率（息肉完全被切除）、整塊切除率（獲得完整的病理標(biāo)本）更高，且EMR治療患者手術(shù)時(shí)間更短，胃腸功能恢復(fù)更快，EMR治療患者術(shù)后C反應(yīng)蛋白、白介素－6、降鈣素原水平明顯低于常規(guī)治療患者。

綜上所述，在胃腸道息肉治療方面，EMR可發(fā)揮顯著療效，主要體現(xiàn)在提高息肉完整切除率、減少術(shù)中出血量、縮短息肉切除及手術(shù)操作時(shí)間、減少各類并發(fā)癥、可加速患者恢復(fù)等方面，治療扁平型息肉、廣基息肉更具優(yōu)勢，具有推廣借鑒價(jià)值。