鄭翠玉，易婭莉，吳鐘凱，呂林華

（廣東廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科二區(qū)，廣東 廣州 510000）

0 引言

心血管疾病（CVD）是全球主要公共衛(wèi)生問題之一，在中國約有3.3億CVD患者[1]，這亟需有效策略來管理CVD并改善患者預(yù)后。大量研究表明，參與心臟康復(fù)可顯著降低全因死亡率、心血管疾病相關(guān)死亡率、再住院率、不良心血管事件發(fā)生率，提高生活質(zhì)量[2-7]。

心臟康復(fù)分為三期[8]：Ⅰ期康復(fù)，又稱急性期康復(fù)，即住院期間的康復(fù)，主要目的是縮短住院時間，促進(jìn)患者日常生活能力及運動能力的恢復(fù)，避免臥床帶來的不利影響；Ⅱ期康復(fù)，又稱恢復(fù)期康復(fù)，從患者出院開始延續(xù) 3～6 個月，幫助患者培養(yǎng)健康的生活方式，以復(fù)職和回歸社會為目標(biāo)，主要在門診進(jìn)行，此階段一般需完成 12 周、36 次的康復(fù)干預(yù)；Ⅲ期康復(fù)，又稱維持期康復(fù)，是Ⅱ期康復(fù)的延續(xù)，以健康生活習(xí)慣養(yǎng)成、危險因素控制和健康管理方式構(gòu)建為目標(biāo)，主要開展于患者的家庭或社區(qū)。

Ⅱ期心臟康復(fù)是心臟術(shù)后患者康復(fù)過程中最重要的階段，不僅能有效地促進(jìn)心臟康復(fù)，逐漸過度到正常生活狀態(tài)，回歸社會，此階段是第一階段的延續(xù)和第三階段的基礎(chǔ)，起著承上啟下的樞紐作用[9]。但在實踐中仍未得到患者的充分認(rèn)識，參與門診心臟康復(fù)項目的患者人數(shù)依舊非常少，康復(fù)次數(shù)≥ 24 次的患者比例更低。在美國，門診心臟康復(fù)參與率為 19%～34%[10]；在英國，完成≥ 8 周門診康復(fù)的及格患者僅占參與門診康復(fù)患者的 13%[11]。我國人口基數(shù)大，開展心臟康復(fù)的醫(yī)院數(shù)量為 13.2 家 /1 億人口[12]，且由于東西部經(jīng)濟發(fā)展不平衡，只有少數(shù)符合條件的患者可以參加門診心臟康復(fù)，參與率及完成率均遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家水平。一項最新研究顯示，2017～2019 年參與門診心臟康復(fù)治療的患者中，完成 24 次以上康復(fù)次數(shù)者僅占18.7%[13]。鑒于此，當(dāng)前迫切需要有效策略來提高患者的參與度，而居家心臟康復(fù)（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）則是目前國際認(rèn)可的潛在策略之一。

為提高心臟術(shù)后患者在Ⅱ期康復(fù)中居家心臟康復(fù)運動執(zhí)行率，并且促使康復(fù)運動安全、有效進(jìn)行。我科探討采用遠(yuǎn)程監(jiān)測的居家運動監(jiān)督打卡模式，應(yīng)用于我科心臟外科術(shù)后患者Ⅱ期居家運動的效果分析。通過選取2021年4月至2022年2月在我科行心臟手術(shù)的100例患者。按性別、手術(shù)名稱占比隨機分為干預(yù)組50例，對照組50例。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年4月至2022年2月在我科行心臟手術(shù)的100例患者。按性別、手術(shù)名稱占比隨機分為干預(yù)組50例，對照組50例。年齡均在24-67歲，兩組患者中女性患者均為20例，男性患者30例；每組患者中行室間隔缺損修補術(shù)/房間隔缺損修補術(shù)/主動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)/卵圓孔修補術(shù)共9例，行瓣膜置換術(shù)/瓣膜成形術(shù)共25例，行冠脈搭橋術(shù)共7例，行Betall術(shù)/升主動脈弓置換術(shù)共4例，其他心臟手術(shù)共5例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前術(shù)后無肢體功能障礙，四肢肌力正常；②無肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙；③患者意識清楚、自愿并簽署愿意接受心臟康復(fù)治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)二次開胸、二次插管；②術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常（快速型房顫、嚴(yán)重室性心律失常等）；③術(shù)后傷口愈合不良、胸骨錯位；④ 不同意參與本研究或者中途退出。兩組患者均自愿簽署了知情同意書，通過醫(yī)院倫理委員會評審。兩組患者的資料及病情情況詳見表1。

1.2 方法

對照組出院前行六分鐘步行試驗，并由心臟評估中心治療師根據(jù)試驗結(jié)果制定患者出院后運動處方，出院時根據(jù)運動處方進(jìn)行居家運動宣教，同時強調(diào)運動對心臟康復(fù)的重要性，出院5周后返回門診復(fù)查并再次評估六分鐘步行試驗。干預(yù)組患者采用遠(yuǎn)程監(jiān)測的居家運動監(jiān)督打卡模式，即在住院后期即給予居家康復(fù)模式預(yù)演訓(xùn)練，出院前行六分鐘步行評估并制定運動處方，出院后通過遠(yuǎn)程監(jiān)測及“管家”監(jiān)督運動打卡干預(yù)患者居家運動5周，五周后回門診再次行六分鐘步行評估。5周后對比兩組患者居家運動執(zhí)行率及六分鐘步行距離、Borg評分結(jié)果。

1.2.1 遠(yuǎn)程監(jiān)測的居家運動監(jiān)督打卡模式

1.2.1.1 建立康復(fù)團隊

見圖1。

圖1

1.2.1.2 建立制度

制定患者入組標(biāo)準(zhǔn)、制定患者參與意向調(diào)查表、制定居家運動打卡知情同意書、制定康復(fù)運動應(yīng)急預(yù)案

1.2.1.3 完善運動打卡工具及操作指引工具

運動打卡工具：單導(dǎo)聯(lián)心電儀、運動手環(huán)、智能手機。

操作指引工具：操作流程手冊、操作流程指引視頻。

1.2.1.4 建立居家運動打卡微信群

1.2.1.5 實施方案

1.2.1.5.1 第一階段（院內(nèi)）：住院后期預(yù)演康復(fù)模式

住院后期先讓患者及家屬共同參與模擬出院后居家運動打卡方法，由護(hù)士教會患者及家屬下載手機打卡APP，并綁定單導(dǎo)聯(lián)心電儀及運動手環(huán)，并教會儀器使用方法，如何進(jìn)行數(shù)據(jù)的上傳及截圖打卡；心臟評估中心治療師先根據(jù)六分鐘步行試驗結(jié)果制定運動處方，護(hù)士將根據(jù)運動處方指導(dǎo)患者如何有效、安全運動，以健步行走為主，并指導(dǎo)運動的時常及次數(shù)；責(zé)任護(hù)士每日查看患者運動報告，如有異常時及時與管床教授反饋，并制定院內(nèi)運動應(yīng)急處置流程。

1.2.1.5.2 第二階段（院外）：遠(yuǎn)程監(jiān)測的居家運動監(jiān)督打卡模式

出院前心臟評估中心治療師將再次調(diào)整運動處方，護(hù)士根據(jù)運動處方重新在運動打卡APP醫(yī)護(hù)端設(shè)定運動時間、心率范圍以及運動頻率，并再次向患者及家屬行居家運動相關(guān)注意事項宣教，強調(diào)居家運動應(yīng)急處置流程。每位患者居家運動時均有護(hù)理團隊專人負(fù)責(zé)監(jiān)督，即一對一康復(fù)運動管家：督促患者每日運動情況，查看患者每日運動狀況，包括是否有運動、運動時長、運動時靶心率分布圖、運動時有無異常心電圖；并做到雙向溝通，患者可及時向護(hù)士溝通運動中遇到的各種問題，護(hù)士給予解答并建議，同時及時發(fā)現(xiàn)患者運動中出現(xiàn)的異常情況或異常心率，及時反饋給患者并建議處理方法。確保居家運動安全、有效進(jìn)行。持續(xù)5周打卡結(jié)束后，患者返回門診復(fù)查并行六分鐘步行試驗，再次調(diào)整運動處方，患者可根據(jù)之前養(yǎng)成的運動習(xí)慣繼續(xù)延續(xù)居家運動，與健康同行。

1.3 研究工具

①一般情況調(diào)查表：包括病人性別、年齡、疾病類型、既往疾病史、合并疾病情況、戒煙情況、手術(shù)名稱；

②六分鐘步行試驗：作為一種次極量試驗的代表，是運動心肺試驗較好的補充，目前應(yīng)用于心臟康復(fù)領(lǐng)域中[14]。六分鐘步行試驗距離可間接推斷患者的METS，從而初步判斷患者心臟康復(fù)情況[15]。

③Borg主觀疲勞程度量表（圖2）

圖2

④心臟術(shù)后患者Ⅱ期居家康復(fù)運動調(diào)查問卷：在家是否有堅持運動（每周＞3次，運動強度：中等強度，每次運動＞30min）[16]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（±s）表示，t檢驗，卡方檢驗；分析統(tǒng)計結(jié)果，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 符合試驗標(biāo)準(zhǔn)的100例患者，兩組患者均為男30例，女20例，按照性別及手術(shù)名稱隨機分為對照組50例，干預(yù)組50例，實驗前分析兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 病人疾病資料信息

2.2 兩組患者居家運動執(zhí)行情況（每周＞3次，運 動強度：中等強度，每次運動＞30min)，見表2。

表2 兩組患者居家運動執(zhí)行率比較(n,%)

2.3 兩組患者出院前六分鐘步行距離及5周后六分鐘步行距離對比（出院前兩組患者六分鐘步行距離差異P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義；5周后P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義），見表3。

表3 兩組患者無創(chuàng)心排6分鐘總距離比較（±s）

表3 兩組患者無創(chuàng)心排6分鐘總距離比較（±s）

出院前 5周后對照組 380.83±61.68 396.55±55.12干預(yù)組 406.06±66.29 465.01±68.90 P值 0.075 0.000

2.4 兩組患者出院前六分鐘步行后Borg評分及5周后六分鐘步行后Borg評分對比（出院前兩組患者六分鐘步行后Borg評分差異P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義；5周后P＜0.05 具有統(tǒng)計學(xué)意義），見表4。

表4 兩組患者Borg評分比較（±s，分）

表4 兩組患者Borg評分比較（±s，分）

出院前 5周后對照組 11.38±1.25 9.71±1.21干預(yù)組 11.12±1.35 7.69±0.60 P值 0.358 0.000

3 討論

3.1 心臟術(shù)后Ⅱ期居家康復(fù)的迫切性

Ⅱ期心臟康復(fù)是心臟術(shù)后患者康復(fù)過程中最重要的階段，不僅能有效地促進(jìn)心臟康復(fù)，逐漸過度到正常生活狀態(tài)，回歸社會，此階段起到承上啟下的重要作用[9]。但在實踐中仍未得到患者的充分認(rèn)識，參與門診心臟康復(fù)項目的患者人數(shù)依舊非常少，我國2017～2019 年參與門診心臟康復(fù)治療的患者中，完成 24 次以上康復(fù)次數(shù)者僅占18.7%[12]。鑒于此，當(dāng)前迫切需要有效策略來提高患者的參與度，而居家心臟康復(fù)（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）則是目前國際認(rèn)可的潛在策略之一。

3.2 傳統(tǒng)宣教指導(dǎo)下心臟術(shù)后患者Ⅱ期居家運動執(zhí)行率低

由于缺乏健康宣教，病人對居家康復(fù)運動的認(rèn)識不充分，直接影響其參與率和依從性[17]。本研究對照組50例患者，出院時根據(jù)運動處方進(jìn)行居家運動宣教，同時強調(diào)運動對心臟康復(fù)的重要性，出院5周居家運動執(zhí)行率僅為8%。在心臟術(shù)后Ⅱ期居家康復(fù)現(xiàn)狀調(diào)查中，多數(shù)患者由于擔(dān)心居家運動的安全性、不清楚心臟術(shù)后能做什么樣的運動、不明確心臟術(shù)后早期居家康復(fù)運動以及心臟術(shù)后持續(xù)居家運動的重要性等一系列問題，導(dǎo)致心臟術(shù)后患者Ⅱ期居家運動執(zhí)行率極低。因此，也很大程度的影響我科心臟術(shù)后患者心臟康復(fù)進(jìn)展。

3.3 遠(yuǎn)程監(jiān)測的居家運動監(jiān)督打卡模式能夠大幅度提高心臟術(shù)后患者Ⅱ期居家運動執(zhí)行率

本研究干預(yù)組50例，出院后通過遠(yuǎn)程監(jiān)測及“管家”監(jiān)督運動打卡干預(yù)患者居家運動，出院5周居家運動執(zhí)行率提高至86%。通過實時遠(yuǎn)程監(jiān)測模式，運動數(shù)據(jù)及時上傳后臺，異常情況及時報告管床醫(yī)生，同時反饋給患者或家屬，確?；颊叱鲈涸缙诰蛹疫\動安全性，增加患者居家運動安全感及主動性。同時兼?zhèn)湟粚σ弧肮芗摇北O(jiān)督運動打卡模式，能進(jìn)一步落實到每一個患者。通過監(jiān)督打卡，讓患者先逐漸從被動性居家運動開始，再逐漸演變?yōu)橹鲃有?，逐漸養(yǎng)成良好的運動習(xí)慣。近年來，為了提高心臟康復(fù)服務(wù)的普及性和依從性，借助于網(wǎng)絡(luò)科技、可穿戴設(shè)備等技術(shù)，基于家庭或非醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的心臟康復(fù)項目應(yīng)運而生，對于中、低?；颊哌M(jìn)行基于家庭的心臟康復(fù)（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）的有效性和安全性與基于機構(gòu)的心臟康復(fù)相當(dāng)，且 HBCR 的依從性更高[18]。

3.4 遠(yuǎn)程監(jiān)測的居家運動監(jiān)督打卡模式能夠大幅度提高心臟術(shù)后患者Ⅱ期居家運動的有效性。

本研究干預(yù)組患者通過遠(yuǎn)程監(jiān)測的居家運動監(jiān)督打卡模式干預(yù)出院5周居家運動，規(guī)范運動時長、強度，以及妥善處理應(yīng)急運動事件，并及時反饋給患者及家屬。不僅大幅度提高居家運動執(zhí)行率，并且確保居家運動的有效性。干預(yù)組50例患者通過規(guī)范化5周居家運動打卡后六分鐘步行試驗距離較對照組明顯增加，而六分鐘步行試驗后Borg評分較對照組明顯降低。由于六分鐘步行試驗距離可間接推斷患者的METS，從而初步判斷患者心臟康復(fù)情況[15]。而Borg評分作為評價患者的呼吸困難和全身疲勞狀況。因此，六分鐘步行距離的明顯增加以及六分鐘步行后Borg評分大幅度降低，可間接判斷干預(yù)組患者較對照組患者術(shù)后心臟康復(fù)明顯改善。有研究也表明，今后，以網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為基礎(chǔ)的居家康復(fù)運動將成為發(fā)展的主要方向，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測，心電異常時自動報警、實時提醒并監(jiān)測運動處方的執(zhí)行情況，可提高運動的安全性[17]。通過我科臨床實踐，在心臟術(shù)后患者Ⅱ期居家運動中，遠(yuǎn)程監(jiān)測的居家運動監(jiān)督打卡模式能夠更大程度確?；颊呔蛹疫\動的安全性及有效性，值得在心臟術(shù)后患者居家運動中推廣。

4 總結(jié)

隨著我國心臟康復(fù)事業(yè)的蓬勃發(fā)展，心臟康復(fù)的理念也越發(fā)受到重視，并逐漸由門診心臟康復(fù)向居家康復(fù)運動延伸[19]。而心臟術(shù)后患者Ⅱ期居家康復(fù)運動在患者心臟康復(fù)過程中又起到承上啟下的作用，是康復(fù)過程中極其重要的階段。但由于心臟術(shù)后患者對Ⅱ期居家運動的重要性及有效性認(rèn)識不足，以及安全性無法得到保障的情況下，導(dǎo)致了心臟術(shù)后患者Ⅱ期居家運動執(zhí)行率低，嚴(yán)重影響患者心臟康復(fù)進(jìn)度?；谶h(yuǎn)程監(jiān)測的居家運動監(jiān)督打卡模式在心臟外科術(shù)后居家康復(fù)有顯著效果，不僅大幅度提高患者居家運動執(zhí)行率，并且更大程度確保居家康復(fù)運動的安全性及有效性，這種干預(yù)模式值得在心臟術(shù)后患者Ⅱ期居家運動中推廣。