宋佳

（江蘇省沭陽縣中醫(yī)院 普外科，江蘇 沭陽 223600）

0 引言

深靜脈血栓指深靜脈腔血液發(fā)生異常凝結(jié)，血栓于深層靜脈聚集，導致靜脈管腔堵塞、靜脈壁損傷，繼而影響靜脈回流，使血液循環(huán)受阻[1]。深靜脈血栓多發(fā)于下肢，常導致患者出現(xiàn)不同程度的疼痛、肢體腫脹、體溫升高等癥狀。下肢深靜脈血栓急性期的病情通常較為嚴重，會導致原發(fā)病加重，引起患者的身心不適，繼而增加住院時間，若不及時采取有效的治療措施，部分血栓有脫落風險，會誘發(fā)肺、腦等臟器栓塞，繼而威脅生命安全[2]。該病還會出現(xiàn)患肢后遺癥，如水腫、靜脈性潰瘍、患肢殘疾等[3]。相關研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓者的死亡率明顯高于非下肢深靜脈血栓患者[4]。胃腸癌手術(shù)患者因為術(shù)后恢復時間長，需要臥床休息，活動減少，所以易引發(fā)深靜脈血栓，繼而影響術(shù)后恢復。所以，積極預防、處理下肢深靜脈血栓非常重要也極有必要。與此同時，臨床實踐表明，有效的護理干預能夠促進手術(shù)順利進行，且能減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低深靜脈血栓發(fā)生風險[5]?；诖?，現(xiàn)就本院90例胃腸癌手術(shù)患者的病歷資料進行分析，并對比兩種不同護理方法對患者的深靜脈血栓發(fā)生率、下肢靜脈血流情況、血液流動學指標、凝血功能、預防知識掌握度、護理滿意度情況等指標的影響，旨在明確以早期活動量表指導臨床護理的實施優(yōu)勢，為臨床制定一種有效的護理計劃提供參考依據(jù)，見如下總結(jié)匯報：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采取回顧性研究法，選取本院2019年5月至2022年4月收治的90例胃腸癌手術(shù)患者，根據(jù)不同護理方法進行分組，常規(guī)護理組與早期活動組各45例。常規(guī)護理組：男24例，女21例；年齡45～83歲，平均（59.58±7.60）歲；體重46～74kg，平均（59.83±4.26）kg；病程1～15個月，平均（7.14±2.03）個月；病灶直徑1.6～3.4cm，平均（2.53±0.64）cm；手術(shù)時間210～297min，平均（254.45±20.90）min；疾病類型：胃癌27例，腸癌18例；文化程度：小學及以下13例，初中與高中23例，大學及以上9例。早期活動組：男25例，女20例；年齡45～84歲，平均（59.62±7.57）歲；體重46～74kg，平均（59.88±4.23）kg；病程1～15個月，平均（7.16±2.00）個月；病灶直徑1.6～3.5cm，平均（2.53±0.64）cm；手術(shù)時間212～298min，平均（254.48±20.87）min；疾病類型：胃癌28例，腸癌17例；文化程度：小學及以下13例，初中與高中24例，大學及以上8例。2組一般資料對比，P＞0.05。本研究經(jīng)過單位倫理委員會審批。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）經(jīng)手術(shù)病理檢查等證實，初次確診為胃腸癌，滿足臨床診斷規(guī)定；（2）擇期進行手術(shù)治療，符合手術(shù)指征；（3）術(shù)前血常規(guī)、心電圖等檢查提示正常；（4）ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；（5）對研究內(nèi)容知曉且自愿參與。

排除標準：（1）其他癌癥；（2）其他臟器疾病；（3）認知功能障礙，意識障礙；（4）精神??；（5）免疫功能障礙；（6）血液系統(tǒng)疾?。唬?）凝血功能異常；（8）傳染性疾病；（9）嚴重感染；（10）靜脈血栓史；（11）下肢骨折史；（12）孕產(chǎn)婦與哺乳期婦女；（13）不愿參與研究或中途退出研究。

1.3 方法

常規(guī)護理組：實施病情觀察、心理疏通、健康教育、生活指導等基礎護理措施，同時根據(jù)麻醉方法指導患者取正確體位，常規(guī)進行功能鍛煉，每2小時翻身、拍背一次，生命體征穩(wěn)定后升高床頭30°，鼓勵患者開展床上被動功能訓練，病情允許后進行床下活動。

早期活動組：實施以早期活動量表指導臨床護理聯(lián)合常規(guī)護理。常規(guī)護理措施同常規(guī)護理組。以早期活動量表指導臨床護理的主要內(nèi)容包括（1）制定早期活動量表：由護士長組織護士召開討論會，針對胃腸癌患者術(shù)后深靜脈血栓制定護理計劃，設計早期活動量表。（2）實施早期活動護理措施：指導患者取正確體位，于術(shù)后2小時開始進行早期活動，包括①術(shù)后2小時內(nèi)：使用腹帶，用軟枕墊高腳后跟，使其和創(chuàng)面呈15°左右。麻醉蘇醒、生命體征平穩(wěn)后，提升床頭30°。進行足部肌肉的被動訓練，如關節(jié)被動背伸、屈曲以及內(nèi)外翻旋轉(zhuǎn)，每分鐘15～20次，每個動作做1分鐘。②術(shù)后2～4小時：協(xié)助患者翻身，進行下肢肌肉的被動活動。進行膝關節(jié)伸屈訓練，每分鐘15～20次，每個動作做1分鐘。按摩腓腸肌及股二、四頭肌，每側(cè)3～5分鐘，從肢體遠端慢慢按摩至近端。③術(shù)后第1～2天：進行上肢肩關節(jié)、肘部的主動運動。每天床上坐起2次，提升床頭45°～60°，下肢自然下垂于床緣，每次15分鐘左右，配合深呼吸、有效咳嗽。進行雙下肢肌肉的主動活動，同時進行膝關節(jié)伸屈訓練。④術(shù)后第3天：每天床上坐起3次，下肢自然下垂于床緣，每次15分鐘左右；進行床邊活動，每天2～3次，遵照“起床三部曲”執(zhí)行，即做起1分鐘，雙下肢下垂于床緣坐1分鐘，床邊站立1分鐘。床緣活動10～15分鐘，視患者實際情況確定活動時間，活動區(qū)域限制于病房內(nèi)。⑤術(shù)后第4天：每天床上坐起3～5次，每次15分鐘左右。于攙扶下在病房外活動3次，每次10～15分鐘，以不覺得疲憊為宜。進行上述早期活動期間，密切觀察患肢顏色、皮溫的變化，每日測量下肢周徑，并做好記錄。

1.4 觀察指標

對比兩組的深靜脈血栓發(fā)生率、下肢靜脈血流情況、血液流動學指標、凝血功能、預防知識掌握度、護理滿意度情況。（1）深靜脈血栓發(fā)生率：術(shù)后行彩超檢查，判定依據(jù)為：①出現(xiàn)無實質(zhì)性回聲；②探頭加壓后靜脈血管腔難壓癟；③血流圖提示彩色血流信號無或少，遠端血管擴張，充盈缺損；④探頭加壓后血流頻譜不隨呼吸改變；⑤出現(xiàn)側(cè)支血管或靜脈，且受血流影響而發(fā)生管徑增寬。根據(jù)病變部位的差異，分為①中央型：髂-股靜脈血栓；②周圍型：股靜脈下端的深靜脈血栓；③混合型：全下肢深靜脈血栓。（2）下肢靜脈血流情況：于護理前、后行彩色多普勒超聲檢查進行測定，包括血流峰速度、血流平均速度。（3）血液流動學指標：于護理前、后進行測定，包括血漿比黏度、全血比黏度、紅細胞聚集指數(shù)，晨起空腹采血，運用ZL9000C型全自動血液流變快測儀測定。（4）凝血功能：于護理前、后進行測定，包括凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)、纖維蛋白酶原，晨起空腹采血，運用STA-R Max全自動血凝儀及其配套試劑測定。（5）預防知識掌握度：于護理后，采用自制問卷進行評定，問卷總分100分，根據(jù)評分結(jié)果分為完全掌握（≥90分）、部分掌握（60～89分）、不掌握（＜60分），掌握度=（完全掌握例數(shù)+部分掌握例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 深靜脈血栓發(fā)生率對比

早期活動組的深靜脈血栓發(fā)生率低于常規(guī)護理組，P＜0.05。見表1。

表1 深靜脈血栓發(fā)生率對比(n,%)

2.2 下肢靜脈血流情況對比

兩組護理前的血流峰速度、血流平均速度相近，P＞0.05；早期活動組護理后的血流峰速度、血流平均速度大于常規(guī)護理組，P＜0.05。見表2。

表2 下肢靜脈血流情況對比（±s，cm/s）

表2 下肢靜脈血流情況對比（±s，cm/s）

血流峰速度 血流平均速度護理前 護理后 護理前 護理后常規(guī)護理組 45 25.34±4.26 32.78±5.59 14.83±2.42 17.23±3.62早期活動組 45 25.39±4.22 45.25±6.38 14.76±2.23 20.87±4.07 t值 - 0.056 9.862 0.143 4.483 P值 - 0.478 0.000 0.443 0.000分組 例數(shù)

2.3 血液流動學指標對比

兩組護理前的血漿比黏度、全血比黏度、紅細胞聚集指數(shù)相近，P＞0.05；早期活動組護理后的血漿比黏度、全血比黏度、紅細胞聚集指數(shù)低于常規(guī)護理組，P＜0.05。見表3。

表3 血液流動學指標對比（±s）

表3 血液流動學指標對比（±s）

血漿比黏度（mpa·s） 全血比黏度（mpa·s） 紅細胞聚集指數(shù)護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后常規(guī)護理組 45 7.52±1.10 5.34±0.86 3.22±0.65 2.48±0.54 7.83±1.63 5.62±1.16早期活動組 45 7.55±1.06 3.77±0.69 3.24±0.62 1.66±0.40 7.86±1.61 3.93±0.67 t值 - 0.132 9.552 0.149 8.185 0.088 8.463 P值 - 0.448 0.000 0.441 0.000 0.465 0.000分組 例數(shù)

2.4 凝血功能對比

兩組護理前的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)、纖維蛋白酶原相近，P＞0.05；早期活動組護理后的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)高于常規(guī)護理組，纖維蛋白酶原低于常規(guī)護理組，P＜0.05。見表4。

表4 凝血功能對比（±s）

表4 凝血功能對比（±s）

凝血酶原時間（s） 活化部分凝血活酶時間（s） 血小板計數(shù)（×109/L） 纖維蛋白酶原（g/L）護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后常規(guī)護理組45 11.23±2.07 15.43±3.14 29.56±2.43 30.05±2.73 201.72±34.12 210.54±42.67 5.78±1.44 4.06±1.16早期活動組45 11.20±2.09 19.12±3.57 29.59±2.41 34.78±3.05 201.85±34.17 225.66±40.83 5.80±1.42 3.24±1.00 t值 - 0.068 5.206 0.059 7.752 0.018 1.717 0.066 3.592 P值 - 0.473 0.000 0.477 0.000 0.493 0.045 0.474 0.000分組 例數(shù)

2.5 預防知識掌握度對比

早期活動組的預防知識掌握度高于常規(guī)護理組，P＜0.05。見表5。

表5 預防知識掌握度對比(n,%)

3 討論

胃腸癌是臨床上的常見惡性腫瘤，發(fā)病率在各類惡性腫瘤中位居前列。該病患者以中老年人居多，而近年來我國人口老齡化現(xiàn)象加重，導致其發(fā)病率有逐年上升的發(fā)展勢態(tài)[6]。手術(shù)是治療該病常見手段，能夠切除病變組織，有效控制病情進展，改善患者癥狀。然而，臨床實踐表明，大多數(shù)患者術(shù)后存在深靜脈血栓的風險因素，如①手術(shù)需注射麻醉藥物，且術(shù)后患者需臥床休息，肌肉松弛，繼而影響血流；②手術(shù)操作會引起血小板凝集異常，使用止血藥品會導致血液呈高凝狀態(tài)；③手術(shù)操作會引起應激反應，導致白細胞水平升高，內(nèi)皮細胞層出現(xiàn)裂隙，使血小板發(fā)生位移，繼而出現(xiàn)凝集[7]。深靜脈血栓從開始出現(xiàn)到蔓延擴展再到機化再通的整個過程，是靜脈瓣和內(nèi)膜損傷的過程，具有明顯的復雜性，可概括為血液流速緩慢淤積、血管內(nèi)膜損傷、凝血功能障礙的過程[8]。深靜脈血栓常導致患者出現(xiàn)疼痛、腫脹癥狀，部分患者會出現(xiàn)不同程度的皮膚變化，如濕疹樣皮炎、皮膚素色沉著等，也可能出現(xiàn)血栓水平以下位置的持續(xù)性腫脹，站立時腫痛加重、皮溫升高，可出現(xiàn)淺靜脈曲張，引起“股青腫”。深靜脈血栓發(fā)生后，僅有少部分患者的血栓會自行消退，而大部分患者的病變會擴散甚至會累及患肢的整條深靜脈，繼而導致下肢功能障礙的發(fā)生[9]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，1/3的下肢深靜脈血栓患者會出現(xiàn)肺栓塞，1/2的下肢深靜脈血栓患者會進展為血栓后綜合征，因此會危及生命安全，應積極防治。

臨床實踐表明，實施有效的護理干預措施，能夠在一定程度上消除相關影響因素，降低深靜脈血栓的發(fā)生風險，繼而降低其發(fā)生率。常規(guī)護理措施因為缺乏對深靜脈血栓的針對性護理，導致其效果一般，深靜脈血栓發(fā)生率居高不下。以早期活動量表指導臨床護理，能夠使臨床護理措施更具針對性，有助于護士及患者認真執(zhí)行，繼而提高護理效果。早期活動量表以時間為主線，能夠針對患者術(shù)后身體的實際狀態(tài)進行功能訓練，可以實現(xiàn)定量訓練，避免疲勞訓練而造成損傷，有利于肌力的提升，并有促進局部血流、分散凝血因子、改善供血不足、緩解肢體水腫的作用[10]。本文中：早期活動組的深靜脈血栓發(fā)生率較低，護理后下肢靜脈血流情況、血液流動學指標、凝血功能的改善幅度更大，提示以早期活動量表指導臨床護理可在一定程度上減少深靜脈血栓的發(fā)生風險；研究還顯示，早期活動組的預防知識掌握度較高，提示以早期活動量表指導臨床護理能夠進一步提高患者的深靜脈血栓預防意識，對提高護理質(zhì)量有顯著意義。

綜上所述，以早期活動量表指導臨床護理對胃腸癌患者術(shù)后深靜脈血栓的預防有積極作用，可降低深靜脈血栓發(fā)生率，改善下肢靜脈血流情況、血液流動學指標、凝血功能，且能提高患者的預防知識掌握度，可推廣、應用。