魏智爭(zhēng)

（無(wú)錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 無(wú)錫 214000）

0 引言

前列腺增生(BPH)是中老年男性常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，目前，病因尚未完全明確，可能是年齡、環(huán)境、生活、性激素、炎癥等因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)病率隨著男性年齡的增加而增加[1]。前列腺增生患者中約有15%伴有膀胱結(jié)石，前列腺增生主要采用手術(shù)治療，但伴有膀胱結(jié)石，不僅增加手術(shù)難度，還增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和意愿，合理選擇手術(shù)方式[2-3]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，包括等離子電切術(shù)、汽化電切術(shù)等，可迅速緩患者解排尿困難癥狀，提高術(shù)后尿流率，是目前臨床前列腺增生治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。膀胱結(jié)石多繼發(fā)于下尿路梗阻，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前需先碎石，包括氣壓彈道、鈥激光、超聲波等碎石方式，這些方式各具優(yōu)勢(shì)和不足[5]。為此，本研究就BPH伴膀胱結(jié)石分別采用經(jīng)尿道等離子電切術(shù)+鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)+氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行對(duì)比觀察，旨在為臨床提供更多的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取無(wú)錫市惠山區(qū)中醫(yī)院及無(wú)錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院泌尿外科2019年1月至2022年4月收治的68例BPH伴膀胱結(jié)石患者隨機(jī)分組研究。對(duì)照組34例，年齡50～75歲，平均為（62.53±6.82）歲，病程5個(gè)月～6年，平均為（2.45±0.61）年，前列腺體積：65～86mL，平均為（7 5.5 3±5.8 9）m L；結(jié)石直徑：1.5～4.8cm，平均為（3.15±1.41）cm，其中，單發(fā)結(jié)石20例、多發(fā)結(jié)石14例。觀察組40例，年齡51～76歲，平均為（62.77±6.95）歲，病程6個(gè)月～6.3年，平均為（2.64±0.73）年，前列腺體積：66～87mL，平均為（76.05±5.41）mL；其中，單發(fā)結(jié)石18例、多發(fā)結(jié)石16例，結(jié)石直徑：1.5～4.7cm，平均為（3.12±1.38）cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者及家屬對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。兩組患者年齡、前列腺體積、結(jié)石直徑等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]，并經(jīng)B超、CT等等檢查確診為良性前列腺增生伴膀胱結(jié)石；②藥物治療效果不明顯；③凝血功能正常，符合手術(shù)指征；④意識(shí)清晰，且可正常溝通；⑤首次手術(shù)治療；⑥臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌征；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全及精神疾病者；③嚴(yán)重尿道狹窄及下腹部手術(shù)史；④合并凝血功能障礙及全身性感染性疾病者；⑤合并其他心血管疾病者；⑥前列腺惡性腫瘤者；⑦臨床資料不全且中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組方法

觀察組采用經(jīng)尿道等離子電切術(shù)+鈥激光碎石術(shù)治療，患者取截石位，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，電切鏡經(jīng)尿道置入膀胱再撤出，把電切鏡外鞘保留在膀胱內(nèi)，并以此作為操作通道。把鈥激光光纖從電切鏡操作孔置入膀胱，明確結(jié)石位置。碎石能量設(shè)置為1.0J，再把光纖對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，開(kāi)啟脈沖模式碎石，把結(jié)石粉碎成細(xì)小粉末，并持續(xù)沖洗，完全排出碎石后再行等離子電切術(shù)。經(jīng)尿道等離子電切術(shù)具體為采用德國(guó)STORE前列腺電切鏡，參數(shù)調(diào)整為：電凝功率80 W、電切功率：120 W，把電切鏡置入患者尿道中，對(duì)其尿道、前列腺、膀胱等進(jìn)行詳細(xì)觀察，明確前列腺瘤體位置、大小等。從膀胱頸口的正下方到前列腺尖部，首先切除前列腺中葉，由淺入深，由遠(yuǎn)到近，形成一條寬敞的前列腺通道，之后把左右兩側(cè)葉進(jìn)行切除，并對(duì)前列腺尖部進(jìn)行處理，最后對(duì)切割創(chuàng)面進(jìn)行修整、止血，把組織送去實(shí)驗(yàn)室做病理檢查。留置導(dǎo)尿管，持續(xù)沖洗膀胱，手術(shù)完成。

1.3.2 對(duì)照組方法

對(duì)照組采用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)+氣壓彈道碎石術(shù)治療，取截石位，實(shí)施腰麻及硬膜外聯(lián)合麻醉方式，采用5%甘露醇溶液持續(xù)進(jìn)行膀胱灌注。把汽化電切鏡經(jīng)尿道置入膀胱內(nèi)，探查膀胱、兩側(cè)輸尿管口、結(jié)石情況等，再沿著操作通道置入輸尿管鏡，明確膀胱內(nèi)結(jié)石的數(shù)量、大小、位置等，適當(dāng)向前推進(jìn)電切鏡鞘，使其緊貼并固定結(jié)石。再把氣壓彈道碎石金屬探桿置入操作通道中，探桿末端與手柄連接空氣壓縮機(jī)，連續(xù)脈沖擊發(fā)結(jié)石，順序?yàn)橄却蟮叫?，把結(jié)石擊碎，結(jié)石碎直徑小于0.3 cm后，把碎石器械退出操作通道。最后用Ellick沖洗器仔細(xì)徹底地沖洗出結(jié)石碎末，檢查無(wú)碎石、膀胱黏膜無(wú)損傷后，再行前列腺汽化電切術(shù)。探查膀胱、精阜等位置，明確切割范圍，參數(shù)設(shè)置為：電凝功率60W、切割功率120W，把前列腺增生葉依次切除。操作過(guò)程中應(yīng)減少對(duì)包膜、外括約肌的損傷，切割操作同時(shí)進(jìn)行電凝止血。最后，修整創(chuàng)面、止血，確認(rèn)創(chuàng)面完全止血后，退出電切鏡，再次沖洗破碎殘余組織。檢查創(chuàng)面，留置F20三腔導(dǎo)尿管，把50mL生理鹽水注入氣囊內(nèi)并進(jìn)行牽引壓迫，固定前列腺創(chuàng)面。術(shù)后持續(xù)沖洗膀胱24～48h，術(shù)后6h解除牽引，術(shù)后3～6d根據(jù)患者恢復(fù)情況，拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后3d腹部B超檢查，觀察結(jié)石清除情況。兩組術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：比較兩組的手術(shù)指標(biāo)情況，包括手術(shù)時(shí)間、碎石時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間等。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

（3）恢復(fù)效果：術(shù)前、隨訪時(shí)進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，包括前列腺體積、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）、殘余尿量（residual urine volume，PVR）、前列腺特異性抗原。

（4）生活質(zhì)量：分別在術(shù)前、隨訪時(shí)采用生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）[7]、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表（IPSS）[8]評(píng)估患者的術(shù)后生活質(zhì)量。IPSS總分0～35分，輕度0～7分，中度8～19分，重度20～35分。QOL總分0～6分，分值越低，則生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 22.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，手術(shù)指標(biāo)、最大尿流率等計(jì)量資料以（±s）表示、t檢驗(yàn)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用“%”表示、χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異，則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組碎石時(shí)間和結(jié)石殘留率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組的手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、拔除尿管時(shí)間及住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 碎石時(shí)間（min） 膀胱沖洗時(shí)間（h） 拔除尿管時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 結(jié)石殘留率（%）觀察組 34 119.92±20.74 25.38±4.53 28.96±3.74 4.25±1.39 8.21±1.27 1（2.94）對(duì)照組 34 121.13±20.49 36.56±5.41 29.11±3.85 4.83±1.54 8.55±1.33 6（17.65）t/χ2 0.242 9.238 0.163 1.630 1.078 3.981 P 0.809 ＜0.001 0.871 0.107 0.825 0.046

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組手術(shù)恢復(fù)效果比較

術(shù)前觀察組的前列腺體積、Q m a x、PVR、前列腺特異性抗原與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪時(shí)，兩組的Qmax明顯升高，前列腺體積、PVR、前列腺特異性抗原明顯下降，與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組前列腺體積、前列腺特異性抗原大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組Qmax、PVR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間 前列腺體積（mL） Qmax（mL/s） PV（mL） 前列腺特異性抗原（mg/L）觀察組 34 手術(shù)前 76.05±5.41 7.03±2.58 133.49±51.36 2.53±0.86隨訪時(shí) 31.67±3.48 24.18±5.86 21.65±5.74 1.02±0.23 t 43.634 16.940 13.686 10.017 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組 34 手術(shù)前 75.53±5.89 7.11±2.44 132.95±50.75 2.55±0.83隨訪時(shí) 36.83±3.54 23.93±5.88 22.18±5.67 1.44±0.29 t 35.617 16.710 13.718 7.415 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001兩組手術(shù)前比較t/P 0.411/0.682 0.142/0.887 0.047/0.962 0.105/0.916兩組隨訪時(shí)比較t/P 6.574/0.001 0.190/0.849 0.415/0.678 2.406/0.035

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

手術(shù)前，兩組患者的QOL、IPSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪時(shí)，兩組的QOL、IPSS評(píng)分均明顯降低，與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的IPSS、QOL評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者手術(shù)前后的IPSS、QOL評(píng)分比較（±s，分）

3 討論

BPH伴膀胱結(jié)石是男性泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，多為陽(yáng)性結(jié)石，表現(xiàn)為血尿、排尿疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上，主要采用手術(shù)治療，微創(chuàng)手術(shù)，具有切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。BPH伴膀胱結(jié)石主要采用一期腔鏡同時(shí)處理前列腺增生和膀胱結(jié)石和BPH。由于膀胱結(jié)石多發(fā)于膀胱出口梗阻，且形狀多呈圓形，在碎石過(guò)程中不易固定，容易發(fā)生滾動(dòng)，從而增加手術(shù)難度[9]。BPH伴膀胱結(jié)石手術(shù)治療中，先切除前列腺增生組織還是先碎石，成為臨床研究熱點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，先行碎石再切除前列腺增生組織，這是由于先碎石，視野清晰，有利于碎石操作，減少膀胱出血，還能減少結(jié)石殘?jiān)鼘?duì)前列腺的損傷，有效預(yù)防感染[10]。

膀胱結(jié)石腔內(nèi)治療方法比較多，不同的碎石方法各具優(yōu)勢(shì)和不足。鈥激光碎石術(shù)，其鈥激光屬于脈沖能量激光，其波長(zhǎng)接近組織水分對(duì)激光吸收值，在釋放能量過(guò)程中，具有爆破特性，能夠有效擊碎結(jié)石，具有很高的安全性。氣壓彈道碎石術(shù)則是通過(guò)驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)，壓縮氣體能量擊碎結(jié)石，雖然有效保護(hù)周圍組織不受損傷，但視野有限，可能存在殘留[11]。本研究結(jié)果顯示，在圍手術(shù)指標(biāo)中，觀察組的手術(shù)時(shí)間、拔除尿管時(shí)間等與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而碎石時(shí)間、結(jié)石殘留率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果說(shuō)明，經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)+氣壓彈道碎石術(shù)的碎石時(shí)間更短，碎石更徹底，有效減少結(jié)石殘留率。究其原因，可能是氣壓彈道碎石操作過(guò)程中，存在視野受限，固定困難、角度調(diào)整難、不能持續(xù)沖水等不足，可能影響碎石效果。鈥激光碎石中，水是介質(zhì)，結(jié)石內(nèi)水分通過(guò)吸收鈥激光能量后發(fā)生膨脹汽化，可有效粉碎結(jié)石，且鈥激光是接觸性光源，對(duì)結(jié)石周圍組織損傷小，視野清晰，可持續(xù)沖水，從而有效徹底清除結(jié)石[12]。

外科手術(shù)是治療BPH最直接有效的方法，其中，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)都是常用的微創(chuàng)手術(shù)，均能有效切除前列腺增生組織，迅速緩患者解排尿困難癥狀，提高術(shù)后尿流率[13]。本研究結(jié)果提示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩組手術(shù)方法均有創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。最大尿流率、殘余尿量是尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可反映膀胱排尿功能，前列腺增生的診斷、治療、恢復(fù)指標(biāo)[14]。本研究隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，相比于手術(shù)前，兩組患者的最大尿流率明顯升高，殘余尿量明顯減少，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩種術(shù)式術(shù)后患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均得到明顯改善，患者排尿功能得到有效恢復(fù)。但觀察組前列腺體積、前列腺特異性抗原水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)可完整切除前列腺組織，減少前列腺組織殘留，有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。究其原因，經(jīng)尿道等離子電切術(shù)+鈥激光碎石術(shù)在手術(shù)過(guò)程中，5%甘露醇溶液持續(xù)膀胱灌注，可提高視野清晰度，減少膀胱充盈，邊切割前列腺增生組織邊進(jìn)行電凝止血，從而提高手術(shù)安全性。同時(shí)，鈥激光碎石術(shù)碎石效率高，先碎石再切除前列腺增生組織，并不影響整體療效。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，先碎石再前列腺電切，碎石操作時(shí)，應(yīng)以逐步蠶食方法從大到小逐一擊碎，不可操之過(guò)急，且盡量把結(jié)石碎成小塊，以提高結(jié)石清除效果[15]。

綜上所述，在BPH伴膀胱結(jié)石治療中，不同的手術(shù)方式和碎石方法各具優(yōu)勢(shì)和不足，因此，由于個(gè)體差異性，為確保臨床治療效果，在選擇術(shù)式時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病情、年齡、經(jīng)濟(jì)條件等嚴(yán)格評(píng)估，最終選擇最合適的治療方式。但由于本研究存在樣本量較少、隨訪時(shí)間短、研究角度單一等局限性，未來(lái)需擴(kuò)大樣本量深入研究，以提高結(jié)果精準(zhǔn)性。