韋麗嬌，謝祥勇，何碧華，吳文萍

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院視光中心，廣西壯族自治區(qū) 南寧 530011）

0 引言

近年來(lái)，隨著青少年近視率的增加，近視性屈光參差的發(fā)病率也呈逐年攀升的趨勢(shì)。近視性屈光參差通常是指雙眼間差值，近視等效球鏡屈光度大于或等于1.00 D的患者[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)兒童的屈光參差發(fā)病率為5.3%-7.0%[2]。近視性屈光參差可以破壞雙眼視功能、導(dǎo)致斜視、視疲勞等，患者立體視、對(duì)比敏感度等也會(huì)有一定影響[3]，目前臨床上常用的青少年近視防控措施中，角膜塑形鏡被認(rèn)為在控制近視進(jìn)展的同時(shí)，在有效減少屈光參差，對(duì)改善立體視、雙眼視功能方面具有良好效果[4-5]。而目前普遍認(rèn)為角膜塑形鏡可通過(guò)增加中周部視網(wǎng)膜近視眼性離焦量，控制近視眼度數(shù)過(guò)快加深，且總體研究認(rèn)為，配戴角膜塑形鏡安全有效[6-8]。

為探究在屈光參差患者中，角膜塑形鏡的離焦效應(yīng)是否對(duì)同一患者不同屈光度眼別的近視控制產(chǎn)生不同的效果，本文做了相應(yīng)的回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2016年7月至2019年6月在我院采用角膜塑形鏡治療的屈光參差患者（雙眼屈光度差等效球鏡≥1.50D），并定期隨訪2年以上，年齡8-16歲，平均（11.72±1.8）歲。將近視度數(shù)較高的治療眼（16眼）設(shè)為高屈光度組：等效球鏡度為（-4.35±0.34）D；近視度數(shù)較低的對(duì)側(cè)眼設(shè)為低屈光度組：等效球鏡度為（-2.45±0.33）D。所有患者最佳矯正視力均≥1.0，排除斜視、弱視和眼部活動(dòng)性炎癥、青光眼、眼底疾病、干眼癥等其他影響視力的眼部疾病。

1.2 方法

所有受試者在行角膜塑形鏡治療前均接受眼科常規(guī)檢查，包括裸眼視力、眼壓、客觀驗(yàn)光、最佳矯正視力、采用綜合驗(yàn)光儀的主覺(jué)驗(yàn)光、裂隙燈檢查、小瞳孔眼底檢查、眼軸測(cè)量（Haag-StreitLenstar900）和角膜地形圖檢查(ALLEGRO Topolyzer VARIO)。

經(jīng)常規(guī)檢查后符合驗(yàn)配條件者，根據(jù)角膜地形圖的參數(shù)選擇初始試戴片。根據(jù)試戴適應(yīng)情況，淚液穩(wěn)定后熒光素染色確定配適狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整試戴片參數(shù)，戴鏡追加矯正確定鏡片處方。受試者配戴夢(mèng)戴維AP 設(shè)計(jì)鏡片。取鏡時(shí)由專(zhuān)人教授使用方法及護(hù)理注意事項(xiàng)，制定隨訪計(jì)劃。

隨訪常規(guī)檢查包括裸眼視力、最佳矯正視力、電腦驗(yàn)光、插片驗(yàn)光、裂隙燈檢查、角膜地形圖檢查等，每半年增加眼壓及眼軸檢查，以確定塑形效果、角結(jié)膜健康情況、角膜形態(tài)變化、鏡片配適狀態(tài)及鏡片潔凈度，及時(shí)排除安全隱患。

觀察指標(biāo)為戴鏡2年后眼軸增長(zhǎng)量及塑形穩(wěn)定后瞳孔區(qū)角膜離焦量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組戴鏡前后相關(guān)參數(shù)自身對(duì)比

高屈光度眼與低光度眼的角膜平均曲率及眼軸測(cè)量，在戴鏡前后的自身對(duì)比中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組戴鏡前后相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表1 兩組戴鏡前后相關(guān)參數(shù)比較（±s）

2.2 兩組間比較戴鏡2年后眼軸變化情況

戴鏡2年后高屈光度組的眼軸增長(zhǎng)（0.35±0.27）mm，明顯小于低屈光度組的眼軸增長(zhǎng)（0.71±0.44）mm，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.776，P=0.009＜0.05）（表2）。

2.3 兩組間比較戴鏡后瞳孔區(qū)角膜離焦量

塑形穩(wěn)定后測(cè)量角膜地形圖（絕對(duì)標(biāo)尺軸向圖）瞳孔區(qū)角膜曲率最高點(diǎn)和最低點(diǎn)差值，高屈光度組的角膜離焦量（5.53±2.57）D，大于低屈光度組（3.68±1.63）D，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.446，P=0.021＜0.05）（表2）。

表2 兩組戴鏡前后眼軸變化量及瞳孔區(qū)角膜離焦量比較（±s）

表2 兩組戴鏡前后眼軸變化量及瞳孔區(qū)角膜離焦量比較（±s）

3 討論

屈光矯正是屈光參差治療的基礎(chǔ)。框架眼鏡最為常用，但配戴框架眼鏡會(huì)造成物像不等，不僅患者雙眼視功能仍難以建立，甚至產(chǎn)生復(fù)視、混淆視或加重弱視，角膜接觸鏡能75%以上物像，更適宜用于屈光參差患者，有研究證明近視性屈光參差患兒配戴角膜接觸鏡后，視力和雙眼視功能均獲改善[9]。同時(shí)，對(duì)于近視性屈光參差的青少年而言，如何更好的避免近視進(jìn)行性進(jìn)展，也是選擇屈光矯正方法的重要考量。有研究認(rèn)為兒童及青少年屈光參差主要是由于眼生物參數(shù)中，眼軸的增長(zhǎng)速度不同而產(chǎn)生，與角膜屈光力無(wú)關(guān)[10]。而角膜塑形鏡在控制青少年近視增長(zhǎng)的作用已經(jīng)被許多研究所證實(shí)[11]，有研究認(rèn)為角膜塑形鏡對(duì)中高度近視的控制效果優(yōu)于低度近視[12]，亦有研究發(fā)現(xiàn)，單眼近視屈光參差近視患者配戴角膜塑形鏡后，眼軸增長(zhǎng)速度減慢，且顯著小于未配戴角膜塑形鏡的對(duì)側(cè)患者，雙眼軸長(zhǎng)度參差量縮小[13]。本課題回顧性研究了32例雙眼均使用角膜塑形鏡治療的近視性屈光參差患者，將屈光度較高眼與屈光度較低眼戴鏡后的眼軸變化作為評(píng)判近視控制效果的指標(biāo)，結(jié)果顯示配戴角膜塑形鏡2年后兩組高屈光度組的眼軸增長(zhǎng)（0.35±0.27）mm，明顯小于低屈光度組的眼軸增長(zhǎng)（0.71±0.44）mm，提示角膜塑形鏡在屈光度較高的近視患者中較低屈光度者眼軸控制效果更好，結(jié)果與上述研究一致。

對(duì)于角膜塑形鏡如何在控制軸性近視進(jìn)展的原理，目前周邊離焦理論是眾多學(xué)者比較認(rèn)可的一種學(xué)說(shuō)[14-16]。該學(xué)說(shuō)最早由Smith EL 提出，認(rèn)為來(lái)自周邊視網(wǎng)膜的視覺(jué)信號(hào)在眼球正視化的過(guò)程中起到重要作用，可能是近視度數(shù)加深的主要因素[17]，并認(rèn)為當(dāng)黃斑區(qū)屈光狀態(tài)為正視，周邊視網(wǎng)膜相對(duì)中央?yún)^(qū)（黃斑部）視網(wǎng)膜為相對(duì)近視眼時(shí)，有助于延緩近視眼的發(fā)生與發(fā)展，當(dāng)周邊屈光狀態(tài)為相對(duì)遠(yuǎn)視時(shí)，則可能促進(jìn)近視眼的發(fā)生與發(fā)展[18]。

在周邊離焦形態(tài)中，光線會(huì)聚于視網(wǎng)膜后為遠(yuǎn)視性離焦，光線會(huì)聚于視網(wǎng)膜前則為近視性離焦?；谠撛?，本文在回顧性研究中，將雙眼配戴角膜塑形鏡塑形穩(wěn)定后的角膜地形圖瞳孔區(qū)角膜曲率最高點(diǎn)和最低點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，以此差值作為塑形后角膜屈光力離焦量的體現(xiàn)，結(jié)果顯示高屈光度組的離焦量（5.53±2.57）D，大于低屈光度組（3.68±1.63）D，提示瞳孔區(qū)周邊離焦量較大者眼軸控制效果更好。Tsai等發(fā)現(xiàn)在配戴OK鏡2年后高屈光參差組（屈光參差＞2.50D）者比中低屈光參差組（屈光參差＜2.50D）者眼軸差異下降更明顯，提示OK鏡對(duì)雙眼近視屈光參差量越大，近視控制效果越強(qiáng)[19]。張鈺在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，近視性屈光參差兒童在配戴角膜塑形鏡后，高度數(shù)組眼軸增長(zhǎng)量更小，雙眼眼軸差異減少[20]。同時(shí)，也有研究表明配戴角膜塑形鏡后角膜屈光力變化大，近視控制較高更佳[21-22]。結(jié)合本課題瞳孔區(qū)離焦效應(yīng)結(jié)果，有理由推斷高屈光度眼配戴角膜塑形鏡后瞳孔區(qū)產(chǎn)生較大的離焦量，相較于低屈光度眼產(chǎn)生的較少的離焦量，會(huì)對(duì)近視患者眼軸控制產(chǎn)生更好的效果。這與周邊近視離焦量越大眼軸控制效果更好的研究結(jié)果相似[23-26]。

在本文中，納入指標(biāo)的樣本雙眼均為軸性近視的屈光參差患者，將同一患者不同度數(shù)雙眼戴角膜塑形鏡后的近視控制效果來(lái)進(jìn)行比較，可以排除包括遺傳因素、年齡、性別、用眼習(xí)慣、環(huán)境及個(gè)體差異等影響近視發(fā)展的干擾因素。但本次研究未設(shè)置不戴鏡對(duì)照組，觀察組均為回顧性研究，且樣本例數(shù)尚少是本研究存在的缺陷。在今后的研究中，如能擴(kuò)大樣本例數(shù)、設(shè)置不戴鏡對(duì)照組、增加立體視、對(duì)比敏感度等視覺(jué)質(zhì)量指標(biāo)，可以得出更為準(zhǔn)確的結(jié)論，使研究結(jié)果更具說(shuō)服力。同時(shí)，角膜周邊離焦?fàn)顟B(tài)是否能準(zhǔn)確反應(yīng)視網(wǎng)膜的離焦？配戴角膜塑形鏡后角膜離焦是否能很好投射到視網(wǎng)膜上？還需要更多深入研究來(lái)予以解答。