石海燕 覃慧 李國秀 謝柳平

545001 柳州市中醫(yī)醫(yī)院放射科導(dǎo)管室，廣西柳州

傳統(tǒng)胃腸吻合技術(shù)近年來取得良好發(fā)展，在手工吻合方法的研究上，結(jié)合患者實際情況，靈活運用1～3層類型的吻合方式、荷包與半荷包類型及袖套類型的吻合手段，創(chuàng)口的愈合效果較高、黏膜與漿膜組織的愈合速度較快，但吻合口炎癥、局部撕裂、吻合張力等問題不可忽視[1]。而器械方面的吻合包括Murphy紐扣吻合、Hultl 吻合及新型可吸收材料類型、記憶合金材料、腹腔鏡與機器人兩種技術(shù)相互結(jié)合的吻合器械等[1]?，F(xiàn)階段，新型材料器械已經(jīng)打破了肉眼觀察局限性，采用探頭鏡頭的方式進入人體內(nèi)，拓寬手術(shù)視野，充分發(fā)揮了影像三維成像技術(shù)的作用。雖然胃腸道手術(shù)吻合的方式與技術(shù)不斷改進，但其吻合效果仍不滿意[1]。高智浩[2]報告使用胃腸吻合器組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，手工吻合組并發(fā)癥發(fā)生率為24.44%，胃癌根治術(shù)后功能性排空障礙發(fā)生率為3.7%。術(shù)后吻合口漏等重癥感染會增加腹腔內(nèi)壓力，引起局部和全身炎性反應(yīng)，多需二次手術(shù)干預(yù)，否則患者預(yù)后極差[3]。胃腸道術(shù)后常見的并發(fā)癥有急性出血、梗阻和吻合口瘺等[4]，所以密切觀察胃腸道手術(shù)后的并發(fā)癥非常重要。術(shù)后應(yīng)用影像技術(shù)動態(tài)觀察胃內(nèi)造影情況，了解胃蠕動有無減弱或消失，胃內(nèi)造影劑有無明顯殘留或滲漏等情況。胃腸吻合口的影像改變及跟蹤反饋能幫助患者術(shù)后治療并促進恢復(fù)。但是，大型儀器設(shè)備的配備及成熟的技術(shù)僅在市內(nèi)三級醫(yī)院普及，而大部分基層醫(yī)院大型儀器設(shè)備配備不足以滿足臨床大病救治的需求。

目前，在國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體模式+“五大中心”建設(shè)大環(huán)境下，三甲醫(yī)院以信息化、技術(shù)力量為支撐，大力扶持緊密型醫(yī)聯(lián)體單位的急診急救能力及區(qū)域輻射力，同時還注重硬件配備、信息化及醫(yī)療技術(shù)支持。區(qū)域影像中心支撐“五大中心”建設(shè)，實現(xiàn)信息整合、資源共享、信息分享和診斷協(xié)同四大塊[5]，促進了醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院的硬件配備。廣西柳州市融水縣中醫(yī)醫(yī)院、廣西柳州市鹿寨縣中醫(yī)醫(yī)院、廣西柳州市鹿寨縣人民醫(yī)院、廣西河池市宜州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等一部分醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院購置了數(shù)字減影血管造影(DSA)等硬件設(shè)施以滿足基層胸痛中心、二級卒中中心的建設(shè)需要，使其放射科的發(fā)展有了長足進步。本文對目前應(yīng)用于胃腸吻合口的各項影像設(shè)備進行綜述，進一步探討其優(yōu)缺點及應(yīng)用前景。

普通直接數(shù)字化X射線攝影(DR)

許多基層醫(yī)院沒有專用的數(shù)字胃腸機，僅配有DR 設(shè)備，普通DR 只能盲拍。在腸梗阻檢出率方面，DR 能清晰地觀察腸管位置及形態(tài)是否固定、腸管的擴張程度、腸梗阻程度、腸管內(nèi)的氣液平面長度及數(shù)量等情況。普通DR 進行食管雙對比造影檢查的影像質(zhì)量效果較滿意，與數(shù)字胃腸機相比，食管造影發(fā)現(xiàn)病變的概率無差異[6]。普通DR 具有良好可操作性，患者射線接觸時間相對少，安全性高，但普通DR 設(shè)備只能拍片，不能動態(tài)觀察，應(yīng)用于胃腸吻合口的檢查不具備優(yōu)勢。

超聲檢查

胃壁的厚度、層次、回聲，胃蠕動情況，胃腔的大小、位置、內(nèi)容物、排空情況，周圍相鄰臟器情況等，超聲下均能較清晰地觀察，對病灶黏膜下層、肌層的侵犯超聲更敏感。胃內(nèi)病變使用均勻回聲增強型造影劑進行胃腸造影超聲檢查，影像清晰度可達98.97%，但胃潴留檢出率為0.73%，胃蠕動功能不良檢出率為0.73%[7]。超聲診斷技術(shù)能發(fā)現(xiàn)少量游離氣體及異常包塊，可對穿孔位置進行有效定位，腔內(nèi)氣體和胃腸道內(nèi)可變和不可預(yù)測的內(nèi)容物存在可能妨礙其可視化和詳細評估胃壁結(jié)構(gòu)及胃內(nèi)病變[8]。胃腸超聲充盈法可觀察到胃壁厚度變化及有無凹陷、胃內(nèi)是否存在異物、造影劑是否能夠順利通過腸胃等[9]。

CT

傳統(tǒng)CT檢查難以對特殊結(jié)構(gòu)的胃腸道病灶進行清晰地顯示，而改良胃腸低張多層螺旋CT掃描三維重建術(shù)可有效通過圖像特征對病變原因、程度、類型及不同病灶的大小、位置、浸染情況等進行分辨，并能從多角度對患者胃腸道情況進行觀察，直觀地顯示患者病灶情況且檢查效果較好，顯著減少漏診率[10]。

磁共振(MR)

胃有其自身生理特性，不停蠕動，而MR 掃描時間長、空間分辨率低，在掃描過程中易受到胃腸蠕動、呼吸和周圍器官運動的影響而產(chǎn)生運動偽影，導(dǎo)致圖像模糊，質(zhì)量較差。由于胃腸MR 檢查受到較多干擾因素的影響，使其發(fā)展緩慢。近年來，由于MR快速掃描序列和呼吸門控技術(shù)的發(fā)展，以及梯度場強性能和線圈技術(shù)的提高，其圖像信噪和空間分辨率顯著提高，又可多參數(shù)成像，提供了豐富的診斷信息，無輻射，安全可靠，軟組織分辨率高，能動態(tài)觀察胃蠕動狀態(tài)，可反映胃動力、胃解剖結(jié)構(gòu)、胃排空、胃容受性舒張及胃運動的異常，定量評估胃排空時間、胃容積、胃順應(yīng)性等，得出準確的胃動力檢測結(jié)果[11]。

纖維胃鏡

纖維胃鏡對胃腸疾病診斷具有重要作用，其屬于微創(chuàng)技術(shù)，可以及時、準確、有效的診斷治療，具有成本低、創(chuàng)傷小、療效佳等特點，能直觀、準確地探查消化系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確病灶情況，能配合相應(yīng)的器械、藥物進行治療，還能鉗取組織進行病理檢查，發(fā)揮疾病診斷作用[12]。磁控膠囊內(nèi)鏡的引入克服了被動膠囊內(nèi)鏡移動的限制，從而提高了胃腸道管腔的可視化，其較常規(guī)胃鏡檢查時間長，不良事件發(fā)生率低，是一種方便、可靠的胃病檢查方法[13]。

數(shù)字胃腸機

傳統(tǒng)胃腸機的高清晰度攝像管采用真空設(shè)計，初期使用可獲得較好的圖像層次，但攝像管的清晰度會隨著真空度的下降而下降。檢查時，患者能否控制呼吸運動，配合屏氣等的影響，導(dǎo)致曝光次數(shù)多、輻射劑量大、胃腸道蠕動偽影多，圖像欠清晰，病變(尤其是微小病變)顯示不清，或因胃腸道造影“激惹”征象而無法顯示病變[14]，圖像后期處理及保存亦受限。

數(shù)字胃腸機改良了傳統(tǒng)胃腸機的功能，還具有DR 平板探測器X 線攝影的功能，可動態(tài)觀察胃腸蠕動功能、內(nèi)腔和黏膜皺襞、形態(tài)和功能，記錄其是否發(fā)生改變，還可對常規(guī)造影中所重疊影像進行削減，從而提高影像質(zhì)量，采集的圖像通過數(shù)字化處理后更加清晰，進一步提高明確診斷的概率。其圖像存儲和傳輸功能方便隨訪、復(fù)查及調(diào)閱。可靠、精度優(yōu)良的角位移傳感器技術(shù)，動態(tài)噪聲??；變頻器控制技術(shù)，床體運動時，軟啟動軟停止，平穩(wěn)無噪音，定位更準確，明顯減少患者的不適感。

動態(tài)DR

普通DR 只能拍片，動態(tài)DR 集合了拍片、造影、胃腸、透視等多種功能，可大幅提高診斷效率，避免漏診、誤診。在臨床應(yīng)用中，動態(tài)DR 的視頻保存回放功能在進行胃腸道鋇餐檢查和鋇劑灌腸時須應(yīng)用透視，可觀察胃腸道形態(tài)及蠕動與排空。其可視化造影功能可以通過鋇劑對消化道進行造影，觀察其與周圍組織的關(guān)系。動態(tài)DR 在可視化條件下定位并進行點片是其核心優(yōu)勢，抓拍時把握到影像的瞬間，輸出靜態(tài)影像，患者接受的輻射較少，且影像清晰，減少了觀察時間[15]。支持一鍵切換臥位及胸片位，設(shè)備具備的透視點片功能、造影功能、全身拼接等，可滿足社區(qū)及衛(wèi)生院內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等多科室多病種的診斷需要，提升了基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力。

DSA

在對比設(shè)備數(shù)據(jù)后，我們發(fā)現(xiàn)，DSA機器和數(shù)字胃腸機兩者除計算機、視頻數(shù)字器、顯示器、曝光、攝像等先進技術(shù)相似外，在病變顯示率及圖像存儲、傳輸方面均相似。而DSA 應(yīng)用于上消化道造影檢查中較全數(shù)字胃腸造影機更有優(yōu)勢，如采用數(shù)字化平板探測器，視野更大，分辨率更高，透視和采集可達到14 bit 灰階分辨率，具備多種輸入格式，采集速度最快達30幅/s，更多視野轉(zhuǎn)換以及可跟蹤旋轉(zhuǎn)功能，更多角度、更多方位觀察病變，亦可動態(tài)觀察病灶，曝光時間更短，不受胃腸道蠕動影響等。有學者應(yīng)用DSA進行胃腸吻合口檢查，其完全達到診斷要求，滿足臨床觀察、診斷及治療需要[16]。不足之處在于，DSA機器檢查床只能平移，不能旋轉(zhuǎn)及直立，視野轉(zhuǎn)換及可跟蹤旋轉(zhuǎn)功能依靠的是C型臂，對于不能保持坐位及立位的患者，需要另外進行安全穩(wěn)靠的支撐。

結(jié) 語

普通DR 設(shè)備只能拍片，不能動態(tài)觀察，應(yīng)用于胃腸吻合口的檢查不具備優(yōu)勢。螺旋CT 增強掃描和胃腸超聲造影均具有診斷率高、方便、創(chuàng)傷小或無創(chuàng)傷的特點，超聲下能較清晰地觀察微小病灶，對黏膜下層、肌層的侵犯超聲更敏感，對腹壁肥厚的患者檢查效果欠佳，而螺旋CT 增強掃描應(yīng)用于較大病灶。磁共振成像在評估胃腸道方面較其他成像方法具備優(yōu)勢，如較高空間分辨率、不使用含碘對比劑、無輻射損傷和高軟組織分辨率等。DR 成像技術(shù)、快速重復(fù)圖像的采集，可消除蠕動及呼吸產(chǎn)生的偽影，已應(yīng)用于心臟功能評估。氣鋇低張雙重對比造影，可清楚完整地顯示組織臟器輪廓，還能動態(tài)觀察胃腸道蠕動及胃排空，清晰顯示胃黏膜連續(xù)性及黏膜皺襞的變化，但射線暴露、黏膜早期輕微病變及微小病灶是短板，鄰近組織器官的變化顯示模糊。纖維胃鏡在黏膜性病變的顯示更優(yōu)于上消化道造影檢查。動態(tài)DR 大范圍的床體旋轉(zhuǎn)、球管及探測器隨床面水平移動、球管支持的拍攝角度等，滿足多體位攝影要求，而且圖像顯示清晰，達到全數(shù)字胃腸造影機的檢查效果。DSA應(yīng)用于胃腸吻合口的檢查，能滿足臨床觀察、診斷及治療需要，不足之處在于床體不能大范圍旋轉(zhuǎn)，調(diào)整體位耗時長。

在國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體模式+“五大中心”建設(shè)大環(huán)境下，我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)全面展開，所有三級公立醫(yī)院均參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[17]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)立足“三江模式”，再次向“三個轉(zhuǎn)變”升級，從“醫(yī)療資源下沉”向“經(jīng)驗?zāi)Ｊ较鲁痢鞭D(zhuǎn)變，從“1+1”向“1+N”轉(zhuǎn)變；從“三二”“二一”兩級互動向“三二一”三級聯(lián)動轉(zhuǎn)變，形成了“以聯(lián)體共建共享為主體，以學科聯(lián)盟為補充，以‘院區(qū)信息一體化’建設(shè)為推動，市區(qū)與縣域協(xié)同推進，‘三二一’三級聯(lián)動發(fā)展”的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展新格局?！按蟛〔怀隹h”的目標，“行走的醫(yī)院”讓高質(zhì)量醫(yī)療和科學化診療有效下沉基層，讓危重患者獲得及時救治，高危患者得到早期干預(yù)[18]。廣西柳州市融水縣中醫(yī)醫(yī)院、鹿寨縣中醫(yī)醫(yī)院等一部分醫(yī)院購置了DSA 等大型硬件設(shè)施以滿足基層胸痛中心、二級卒中中心的建設(shè)需要。胃腸吻合口的影像改變及跟蹤反饋，國內(nèi)普遍使用數(shù)字胃腸造影機。數(shù)字化成像技術(shù)的興起，平板技術(shù)的運用，使放射學進入了一個嶄新的時代?；蛞驗镈SA 機器價格高，更多用于血管方面的造影檢查及治療，亦有用于食管的檢查及支架介入治療、DSA 引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的臨床研究，很少用于胃腸吻合口的造影檢查。但因臨床需要，亦有部分上消化道的檢查及治療應(yīng)用到DSA。所以熟悉高精設(shè)備優(yōu)勢，優(yōu)化組合運用，提高上消化道造影檢查的質(zhì)量，才能滿足臨床需要。