趙 狄，劉艷迪

單純性直腸潰瘍可由多種疾病所致，其臨床表現(xiàn)亦有諸多相似之處，缺乏特異性，僅憑臨床資料難以做出準(zhǔn)確判斷，而單從潰瘍的大小及形態(tài)方面亦難以進(jìn)行病因?qū)W診斷。目前，結(jié)腸鏡結(jié)合病理檢查仍然是診斷直腸潰瘍病因的主要手段。為提高對(duì)單純性直腸潰瘍的診斷水平，本文回顧性分析我院近5年收治的單純性直腸潰瘍患者的結(jié)腸鏡檢查及活檢病理結(jié)果等資料，探討其特征和診斷價(jià)值，以期提高對(duì)相應(yīng)疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年9月—2022年3月在天津市人民醫(yī)院消化內(nèi)科進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的門(mén)診或住院患者共37 489例，結(jié)腸和（或）直腸存在潰瘍的患者176例，其中結(jié)直腸潰瘍27例，單純結(jié)腸潰瘍105例，單純性直腸潰瘍44例，占同期行結(jié)腸鏡檢查者的1.17‰（44/37 489）。44例單純性直腸潰瘍患者中，男性21例，女性23例，年齡16～81歲，平均年齡（53.0±14.8）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冃灾蹦c潰瘍，潰瘍直徑≥0.2 cm，單發(fā)或多發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）惡性直腸潰瘍；2）合并結(jié)腸炎及結(jié)腸潰瘍等其他結(jié)直腸疾病（結(jié)直腸良性息肉除外）；3）有盆腔惡性腫瘤放療史。

1.3 方法 整理并記錄入選病例的臨床資料、結(jié)腸鏡檢查及活檢病理檢查結(jié)果，分析患者的臨床癥狀及結(jié)腸鏡表現(xiàn)（潰瘍的大小、形態(tài)、數(shù)目等），最后結(jié)合病理結(jié)果分析直腸潰瘍的病因構(gòu)成。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 44例單純性直腸潰瘍患者中便血20例（表現(xiàn)為血便、便中帶血及黏液血便），腹痛19例，排便不盡感、下腹/肛門(mén)墜脹各9例，腹瀉8例，腹脹6例，排便次數(shù)增多5例，此外還有個(gè)別患者出現(xiàn)排便費(fèi)力、里急后重及發(fā)熱等表現(xiàn)。

2.2 內(nèi)鏡表現(xiàn) 潰瘍直徑為0.2～1.0 cm者24例（54.5%），1.1～3.0 cm者13例（29.6%），＞3.0 cm者7例（15.9%），其中多發(fā)者以最大潰瘍計(jì)，占據(jù)管腔1/4及以上的大潰瘍按＞3.0 cm潰瘍計(jì)。單發(fā)潰瘍25例（56.8%），多發(fā)潰瘍12例（27.3%），占據(jù)管腔1/4及以上大潰瘍7例（15.9%）。

2.3 病因?qū)W 結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理結(jié)果進(jìn)行病因?qū)W分析，其中非特異性直腸炎29例（64.4%），潰瘍性直腸炎5例（11.1%），缺血性直腸炎4例（8.9%），腸克羅恩病、腸阿米巴病各1例，還有4例未明確病因，其中病理可見(jiàn)異型細(xì)胞3例，疑似血管炎相關(guān)疾病1例，見(jiàn)圖1～5。

圖1 非特異性直腸炎

圖2 潰瘍性直腸炎

圖3 缺血性直腸炎

圖4 阿米巴直腸炎

圖5 直腸克羅恩病

3 討論

直腸潰瘍的病因復(fù)雜多樣，本組病例病因按檢出率構(gòu)成比依次是非特異性直腸炎、潰瘍性直腸炎、缺血性直腸炎、腸克羅恩病及腸阿米巴病。

單純性直腸潰瘍中最常見(jiàn)的病因是非特異性直腸炎，本組病例中其所占比例達(dá)60%以上，而日本的一項(xiàng)對(duì)直腸良性病變的組織病理學(xué)病因分類(lèi)的研究中，非特異性直腸炎的占比也達(dá)到45%[1]。它可以由病毒和細(xì)菌的短暫感染所引起[2]。在老年便秘及某些腸易激綜合征患者中，亦可見(jiàn)到以直腸單純潰瘍?yōu)楸憩F(xiàn)的非特異性直腸炎患者[3]。此外，在男性同性性行為人群中，單純直腸潰瘍可為梅毒螺旋體或沙眼衣原體感染所致淋巴肉芽腫，雖然少見(jiàn)，但極易被誤診為克羅恩病[4]。本組病例中直腸潰瘍可單發(fā)或多發(fā)，直徑多小于1.0 cm（54.5%），潰瘍邊緣多清晰，周邊黏膜光滑，無(wú)明顯炎癥表現(xiàn)。病理表現(xiàn)可見(jiàn)黏膜水腫、肉芽組織及不同程度淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，7例病例可見(jiàn)上皮輕度不典型增生，1例見(jiàn)上皮中-重度不典型增生。病理中未見(jiàn)隱窩膿腫，這一點(diǎn)有助于鑒別潰瘍性直腸炎[1]。

大約30%的潰瘍性結(jié)腸炎患者是以單純直腸受累為初發(fā)表現(xiàn)[5]。隨著疾病進(jìn)展，炎癥可呈連續(xù)性向近端結(jié)腸蔓延，有研究表明，10年內(nèi)潰瘍性結(jié)腸炎蔓延至近端結(jié)腸的比例可達(dá)54%[6]。因此，早期明確診斷對(duì)于患者的病情控制及預(yù)后尤為重要。典型潰瘍性直腸炎臨床多表現(xiàn)為排便頻率增加、下腹墜痛、里急后重及黏液血便等[7]。本組病例的臨床表現(xiàn)與參考文獻(xiàn)大致相符。內(nèi)鏡下可見(jiàn)潰瘍形態(tài)呈不規(guī)則片狀，多較表淺，周邊黏膜粗糙呈顆粒狀改變，或充血糜爛，黏膜質(zhì)脆，可有接觸性或自發(fā)性出血，與潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)相類(lèi)似。病理組織學(xué)除可見(jiàn)急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)外，本組5例患者中有3例可見(jiàn)隱窩膿腫，其余2例可見(jiàn)局部隱窩拉長(zhǎng)及擴(kuò)張，考慮可能與疾病早期或病理取材不足相關(guān)。綜上，雖然隱窩膿腫并非潰瘍性結(jié)腸炎的特異性組織學(xué)表現(xiàn)，但鑒于內(nèi)鏡診斷潰瘍性直腸炎的困難較大，典型的病理表現(xiàn)對(duì)于明確診斷仍有很大幫助。

基于豐富的側(cè)支血供，單純直腸缺血并不多見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道其在缺血性腸炎中所占比例＜6%[8]。缺血性直腸炎通常發(fā)生于有顯著動(dòng)脈粥樣硬化疾病和心臟危險(xiǎn)因素存在的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的老年患者，突發(fā)的血容量不足導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)不能充分代償而發(fā)生缺血[9]。此外，腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)、血管栓塞性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性休克、非甾體抗炎藥栓和磷酸鹽灌腸劑的使用也被認(rèn)為與缺血性直腸炎的發(fā)病有關(guān)[10]。臨床表現(xiàn)可有下腹疼痛、腹瀉、便血和肛門(mén)括約肌痙攣等。本組中4例患者年齡均大于60歲，2例有冠心病病史，長(zhǎng)期服用阿司匹林，1例患有糖尿病，4例患者均無(wú)腹部外科手術(shù)史及免疫相關(guān)血管炎病史。內(nèi)鏡下直腸潰瘍均為多發(fā)，形態(tài)不規(guī)則，較表淺，邊界較清，最大者直徑1.5 cm，潰瘍周邊黏膜充血水腫，無(wú)明顯腸腔狹窄。病理檢查與缺血性結(jié)腸炎相同，急性期無(wú)特異性表現(xiàn)，慢性期可見(jiàn)含鐵血黃素細(xì)胞，腸壁內(nèi)微血管閉塞、纖維素血栓和含鐵血黃素沉著等較具特征性改變[10]。本組患者活檢病理檢查均為非特異性炎癥表現(xiàn)，未見(jiàn)特征性改變，但4例均可見(jiàn)固有層纖維化，可能與活檢取材較表淺有關(guān)。因此，對(duì)于缺血性直腸炎的診斷，仍需要結(jié)合臨床和內(nèi)鏡下病變的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合分析。

克羅恩病是一種可以累及消化道任何節(jié)段的慢性炎癥性疾病，最常見(jiàn)于末端回腸、結(jié)直腸和肛周。但單純累及直腸的克羅恩病并不多見(jiàn)，且最初與潰瘍性直腸炎的鑒別診斷存在一定困難[11]。Langevin等[12]曾經(jīng)報(bào)道過(guò)13例初始擬診為潰瘍性直腸炎的患者，最后明確診斷為克羅恩病。肛瘺、肛周膿腫、肛裂（尤其在非典型位置）以及肛門(mén)狹窄等肛周疾病有助于直腸克羅恩病的診斷[7]。內(nèi)鏡下表現(xiàn)呈多樣性，早期潰瘍?yōu)獒樇鈽踊蚩诏彉?，跳躍式分布；病情進(jìn)展則潰瘍?cè)龃蠹由睿寿樾袪?，邊緣增厚；后期腸壁纖維化，造成直腸狹窄。克羅恩病組織學(xué)缺乏特異性，以病灶處淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)與聚集較為突出，肉芽腫對(duì)診斷克羅恩病有一定特征性意義，但并非僅在找到肉芽腫后才能做出診斷。此外，克羅恩病主要是以黏膜下層病變?yōu)樘攸c(diǎn)，但結(jié)腸鏡下活檢標(biāo)本較淺，病變檢出率較低。因此，正確的活檢策略（多部位取材，深部取檢）有助于提高疾病的確診率[13-14]。本組患者無(wú)肛周疾病，結(jié)腸鏡下見(jiàn)病變僅累及直腸，可見(jiàn)直腸黏膜彌漫性水腫，并見(jiàn)縱行潰瘍，邊緣質(zhì)軟、易出血。病理未見(jiàn)顯著隱窩膿腫，可見(jiàn)隱窩腺體增生，伴輕度異型，黏膜下大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽腫形成趨勢(shì)。但考慮本組樣本量小，因此缺乏足夠的代表性。

阿米巴腸病是溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體引起的腸道感染，好發(fā)部位依次是盲腸、升結(jié)腸、直腸、乙狀結(jié)腸、余結(jié)腸、闌尾和末端回腸[15]。內(nèi)鏡下的典型表現(xiàn)為口小底大的燒瓶樣潰瘍，邊緣呈潛行性，伴不同程度充血、水腫及炎性滲出；也可表現(xiàn)為充血、水腫的潰瘍表面被覆黃、白色膿苔，周?chē)梢?jiàn)纖維狀壞死物，類(lèi)似“荷包蛋”樣改變[16]。目前由于抗生素的使用以及機(jī)體抵抗力的改善，經(jīng)典的腸道病變燒瓶狀潰瘍并不常見(jiàn)。Lee等[17]比較了不同部位病變的內(nèi)鏡下特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，盲腸及升結(jié)腸病變多可見(jiàn)不規(guī)則潰瘍或糜爛，表覆黃/白色膿苔，而直腸及乙狀結(jié)腸病變則以黏膜充血水腫及炎性滲出為主。病理活檢組織中發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體是正確診斷的關(guān)鍵，但有時(shí)受活檢部位及取材數(shù)量的影響，未能找到阿米巴滋養(yǎng)體，導(dǎo)致誤診、漏診。Yue等[18]總結(jié)了阿米巴結(jié)腸炎的病理特點(diǎn)：1）潰瘍一般較表淺；2）潰瘍表面常被炎性滲出物覆蓋；3）黏膜結(jié)構(gòu)紊亂程度較輕；4）隱窩炎較輕，通常位于黏膜淺層；5）隱窩膿腫并不常見(jiàn)。本組病例患者與上述表現(xiàn)基本相符，腸鏡可見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則潰瘍，表覆白色膿苔，周邊黏膜充血，病理可見(jiàn)阿米巴滋養(yǎng)體。

胃腸道是系統(tǒng)性血管炎常累及的器官之一，其中以IgA相關(guān)性血管炎、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和白塞病較常見(jiàn)[19]。組織學(xué)可協(xié)助明確診斷，但活檢大多局限于黏膜淺層，診斷血管炎的敏感性較低。因而明確診斷還需結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)及影像學(xué)檢查等進(jìn)行綜合分析。本組患者因就診時(shí)間較長(zhǎng)且未系統(tǒng)住院診治，故未能明確最終診斷。組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞應(yīng)高度懷疑惡性可能，本組3例患者因未繼續(xù)在我院系統(tǒng)隨診，最終失訪。

本組研究資料中，非特異性直腸炎在直腸單純性潰瘍疾病譜中所占比例較高。此外，潰瘍性直腸炎、缺血性直腸炎、腸克羅恩病及腸阿米巴病也為常見(jiàn)病因，但考慮本組資料樣本量較小，因此缺乏足夠的代表性。

綜上所述，內(nèi)鏡活檢對(duì)于明確單純性直腸潰瘍的病因具有重要意義。同時(shí)受疾病發(fā)病部位及范圍的影響，多點(diǎn)取材并深鑿取材也是非常必要的，有時(shí)甚至需要反復(fù)取檢。由于直腸潰瘍的病因?qū)W多種多樣，且大多無(wú)典型臨床表現(xiàn)，故需結(jié)合其臨床資料、影像學(xué)檢查甚至試驗(yàn)性治療結(jié)果進(jìn)行綜合研判以明確病因。