王巨義，脫小飛，劉 琳

膽囊穿孔是急性梗阻性膽囊炎的嚴重并發(fā)癥之一，病情一般都比較危急[1-2]，且膽囊穿孔并無特殊臨床癥狀，主要表現(xiàn)與急性梗阻性膽囊炎類似，多為右上腹持續(xù)疼痛，多伴有局限性腹膜炎及高熱、寒戰(zhàn)，白細胞明顯升高，部分伴有輕度黃疸[3]。如果未及時發(fā)現(xiàn)并治療則可能引發(fā)較為嚴重的并發(fā)癥，如膽道系統(tǒng)感染、膽道休克及多臟器功能衰竭等。超聲診斷能較早發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔的部位，由于穿孔部位不同，超聲圖像也各有特點。膽囊穿孔多見于老年患者，且常伴有多種內科疾病，不能耐受急癥手術，故此類患者常不建議行急癥手術治療，所以超聲介入在早期膽囊穿孔的治療中能發(fā)揮很大作用。本研究選取44例膽囊穿孔患者，采用超聲介入配合大柴胡湯加減治療，效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月—2021年12月我院收治的44例膽囊穿孔患者資料，其中男25例（56%），女19例（44%）；年齡38～89歲，平均(68.4±1.9)歲，病程5～8 d，平均 (5.4±1.3) d。44例患者均有不同程度的內科疾病，全部行超聲檢查及超聲介入治療，術后口服大柴胡湯加減，并觀察術后體征、體溫、白細胞計數(shù)及膽汁引流情況。

1.2 膽囊穿孔的診斷標準 1）膽囊壁肝床面肝臟（S4或S5段）可見膿腫，經膽囊壁肝床面缺損區(qū)與膽囊相通。2）膽囊壁游離面超聲二維圖像可見膽囊增大、膽囊壁增厚，膽囊底部壁可見缺損區(qū)，膽囊周圍有游離或包裹性積液。

1.3 儀器與治療方法

1.3.1 診斷儀器與方法 應用Philips IU22或Philips ELITE超聲診斷儀器進行診斷。使用頻率為3.5 mHz的凸陣探頭，患者取平臥位，重點掃查肝床面及底部膽囊壁，多斷面觀察膽囊壁是否存在缺損區(qū)，膽囊周圍是否有游離或者包裹性積液，積液寬徑，如膽囊周圍肝臟（S5區(qū)）出現(xiàn)膿腫，觀察肝膿腫是否與膽囊相通。

1.3.2 超聲介入治療方法 患者取平臥位，消毒、局麻后于超聲引導下經皮經肝，一步法完成膽囊穿刺后，根據(jù)膽囊內膽汁情況，選擇置入8 Fr或10 Fr豬尾引流管。若伴有肝膿腫則經肝行穿刺置管引流，對于膽囊周圍寬徑大于1 cm的游離積液，則行腹腔積液置管引流，對于包裹性積液則行穿刺抽吸術。

1.3.3 中藥治療 超聲介入治療后予大柴胡湯加減口服，組方為黃芩10 g，枳殼6 g，川楝子10 g，白芍10 g，木香6 g，大黃15 g，蒲公英30 g，甘草6 g，醋延胡索10 g，北柴胡10 g，1次/d，1次1付，200 mL水煎服。

1.4 統(tǒng)計學方法 將數(shù)據(jù)輸入Excel 2010。計量資料以形式進行描述，計數(shù)資料以例（%）形式進行描述。

2 結果

2.1 全身指標 44例患者全部有右上腹壓痛，Murphy征陽性37例，右上腹局限性腹膜炎19例。40例有發(fā)熱，28例體溫高于38 ℃，12例體溫低于38 ℃。44例患者均有不同程度的白細胞計數(shù)升高，高于10×109/L共36例，高于20×109/L共8例。

2.2 膽囊穿孔的超聲二維圖像 本組44例患者超聲二維圖像均發(fā)現(xiàn)膽囊壁缺損，其中肝床面穿孔形成肝膿腫17例（38%），游離面穿孔27例（62%）。游離面穿孔中膽囊周圍游離積液19例，包裹性積液8例。

2.3 膽囊穿孔的超聲介入治療 本組44例患者由于不能耐受急癥手術治療，均行急癥超聲介入治療。

2.3.1 肝床面穿孔 行超聲引導下經皮肝穿刺膽囊置管引流（UG-PTGD）及肝膿腫穿刺置管引流，同時引流出膿性渾濁膽汁，證實為膽囊穿孔合并肝膿腫形成，見圖1。

圖1 肝床面穿孔

2.3.2 游離面穿孔 行UG-PTGD及膽囊周圍游離積液置管引流，同時引流出膿性渾濁膽汁，證實為膽囊穿孔合并腹腔積液形成，見圖2。

圖2 游離面穿孔

2.3.3 膽囊周圍少量積液 對于膽囊周圍積液寬徑小于1 cm或者包裹性積液，行超聲引導下積液穿刺抽吸術，抽出膿性渾濁膽汁，見圖3。

圖3 膽囊周圍包裹性積液

2.3.4 術后治療 44例患者均置管成功，術后予大柴胡湯加減口服，平均12 h腹痛逐步減輕，Murphy征陰性，局限性腹膜炎消失，平均72 h后體溫降至正常，白細胞降至正常水平，平均5 d后膽汁顏色轉為正常，癥狀體征明顯好轉，復查超聲可見肝膿腫及腹腔積液消失，后保留PTGD管，拔除其他引流管后出院，見圖4。

圖4 超聲介入治療術后

3 討論

膽囊穿孔是急性梗阻性膽囊炎的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率約為2%～15%[4]，多見于老年患者，且病程較長。本組病例中男25例（56%），女19例（44%）；年齡38～89歲，平均(68.4±3.6)歲，病程 5～8 d，平均(5.4±1.3) d。朱彩鵬等[5]認為大多數(shù)膽囊穿孔患者有膽囊結石病史，膽汁排泄時，結石容易嵌頓于膽囊頸部或膽囊管引起膽囊梗阻，進而引起膽囊壁水腫、缺血壞死，淤積的膽汁繼發(fā)細菌感染，膽囊壁容易發(fā)生壞疽，同時由于膽囊內壓力升高，進而出現(xiàn)穿孔。于一龍等[6]認為羅-阿氏竇穿孔是膽囊穿孔的一種特殊形式。膽囊壁由于結石或者膽汁的刺激形成慢性炎癥，從而形成羅-阿氏竇，其組織形態(tài)特點是膽囊壁黏膜變薄易膨出，膽囊內壓力高時極易引起該竇穿孔。

1934年，Niemeier[7]將膽囊穿孔分為3型：急性或Ⅰ型(游離穿孔和彌漫膽汁性腹膜炎)、亞急性或Ⅱ型(膽囊周圍膿腫和局限性腹膜炎)、慢性或Ⅲ型(膽囊腸瘺)。Ⅰ型穿孔主要為膽囊底部壁穿孔，此類穿孔發(fā)病急，最多見，主要臨床表現(xiàn)為局限性腹膜炎，多位于右上腹，若穿孔時間長，膽汁可從肝右葉下方順流至右側腹，甚至到盆腔。超聲掃查此類膽囊穿孔，應著重掃查膽囊底部周圍、連續(xù)性掃查肝右葉下方至右髂窩。Ⅱ型主要為肝床面穿孔，膽囊壁肝床面發(fā)生壞疽，膽汁感染至臨近肝臟，形成肝膿腫，部分漏出膽汁也可以被周圍大網膜包裹，形成包裹性積液。此類穿孔急腹癥癥狀不明顯，更多為高熱、寒戰(zhàn)，血常規(guī)可見白細胞明顯升高等膿毒血癥表現(xiàn)。對于此類膽囊穿孔，超聲應多掃查肝床部膽囊壁及臨近肝臟（S5區(qū)），Ⅱ型穿孔較容易發(fā)現(xiàn)，因為多數(shù)可見明顯的膽囊壁肝床面缺損，周圍可見膿腫與膽囊相通。Ⅲ型一般被認為膽囊-腸瘺，屬于游離面穿孔的一種特殊類型。由于膽囊壁臟器面毗鄰十二指腸，因此膽囊-十二指腸瘺較多見，膽囊-胃瘺、膽囊腹壁瘺相對少見，發(fā)病主要為慢性膽囊炎遷移所致，慢性膽囊炎的膽囊壁與周圍臟器長時間粘連，同時結石反復刺激膽囊壁，容易出現(xiàn)腸瘺。Date等[8]認為膽囊穿孔部位以膽囊底部多見，因膽囊底位于遠端，血運氣差易引發(fā)穿孔，其次為體部和頸部。本組病例中，膽囊壁肝床面穿孔（Ⅱ型穿孔）為17例，比例為38%，游離面穿孔（Ⅰ型穿孔）為27例，比例為62%?？梢娪坞x面穿孔占比更高，更為常見。

膽囊穿孔的診斷主要依靠影像學檢查。超聲是急性膽囊炎合并膽囊穿孔的首選早期檢查方法[9]，膽囊壁可見明顯局部缺損是膽囊穿孔最直接的影像學特征，也是該疾病的特征性超聲表現(xiàn)。膽囊穿孔的二維超聲圖主要表現(xiàn)為直接征象及間接征象，直接征象是指膽囊壁水腫、毛糙，呈現(xiàn)多邊影或雙邊影，膽囊壁可見明顯的缺損區(qū)，多見于肝床面穿孔，肝床部附近肝臟（S5區(qū)）形成肝膿腫，經膽囊壁缺損區(qū)與膽囊相通。間接征象是指由于部分膽囊壁缺損區(qū)直徑過小，二維超聲不能探及，多見于游離面穿孔。間接超聲征象中，膽囊周圍游離或包裹性積液往往是膽囊穿孔后漏出的膽汁所致，即使在二維超聲圖像下，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的膽囊壁缺損區(qū)，也可以依據(jù)膽囊周圍出現(xiàn)寬徑大于1 cm的游離積液，推斷出膽囊穿孔。膽囊穿孔超聲直接征象合并其他間接征象顯示膽囊穿孔的特異性和準確性較高，并可結合臨床癥狀作出明確診斷。

雖然膽囊穿孔的影像學檢查具有特征性表現(xiàn)，但是顯示率并不高，有文獻報道顯示率僅61%[10]，而超聲診斷膽囊穿孔也存在一定的誤診及漏診，主要是由于超聲自身的限制性，如肋骨或氣體干擾、體位要求、患者肥胖、醫(yī)師檢查手法等，導致膽囊壁缺損區(qū)并不能完全探及，因此需要多斷面甚至多體位進行掃查。張銳利等[11]認為膽囊穿孔的漏診或者誤診，主要與穿孔小、炎癥重，患者及醫(yī)師因素有關，主要原因為：1）穿孔面積過小，二維超聲圖像下超聲不易發(fā)現(xiàn)膽囊壁的連續(xù)性中斷，部分文獻報道，對于直徑 ≤5 mm的膽囊缺損區(qū)，超聲檢查較容易漏診[12]。2）穿孔后大部分膽汁外漏，膽囊體積明顯縮小，而且膽囊穿孔多是由于膽囊壁壞疽，部分發(fā)生嚴重壞疽的膽囊壁在超聲圖像下，輪廓顯示不清，很難發(fā)現(xiàn)膽囊壁的缺損區(qū)，此時可以切換成高頻探頭，且多切面、多體位觀察膽囊壁，可減少漏診或誤診；3）部分患者體型肥胖，皮下或內臟脂肪過厚，肋骨或者胃腸氣體干擾，超聲因為衰減導致遠場圖像顯示不清，局限性腹膜炎導致腹膜刺激征引起的肌緊張，不能完全配合超聲檢查，也會影響超聲檢查效果。4）由于膽囊穿孔不具有特征性體征，超聲醫(yī)師進行檢查時，發(fā)現(xiàn)急性梗阻性膽囊炎且膽囊周圍積液較少時，并未多體位、多斷面的掃查膽囊壁缺損區(qū)，忽略了穿孔的可能?？傊曖t(yī)師若發(fā)現(xiàn)急性梗阻性膽囊炎時，需認真詢問病史，掃查過程中可結合高頻探頭，多斷面、多體位重點觀察膽囊壁有無缺損、有無膽囊周圍積液及肝膿腫形成，可提高超聲診斷膽囊穿孔的準確率。

超聲介入治療在膽囊穿孔的早期治療及診斷中發(fā)揮了重要作用。首先，膽囊穿孔多見于高齡患者，高齡患者對疼痛不敏感，導致早期急性梗阻性膽囊炎發(fā)作時，因體征不明顯延誤診治，由于病程時間過長，膽囊張力升高，膽囊壁缺血壞死嚴重，出現(xiàn)穿孔，又因高齡患者基礎內科疾病多，如呼吸系統(tǒng)疾病，心血管疾病等，這類患者麻醉、手術均有極高的風險，不能耐受急癥手術。另外，由于膽囊穿孔的患者多存在病程較長，膽囊壁出現(xiàn)水腫、充血、黏膜壞死甚至壞疽，且膽囊壁炎性物質滲出，周圍組織粘連嚴重，術中解剖結構顯示不清楚，周圍網膜、膽囊壁、肝床面等周圍組織質地脆、接觸后易出血且難以分離，術中難以將膽囊漿膜層與肝床完全分離，術中滲血過多，膽囊三角難以顯示清楚，易發(fā)生膽管損傷及大出血，且術后并發(fā)癥如膽漏、滲血等風險較高。羊平等[13]認為膽囊穿孔行急癥手術時，損傷膽道及血管的風險較大，中轉開腹率高。而患病超過72 h的患者，由于炎性滲出較多，導致手術區(qū)域炎癥粘連嚴重，術中極易損傷膽管和血管，所以對于膽囊穿孔，急癥手術并不是最理想的治療方案，因此UG-PTGD是一種有效、快速緩解臨床癥狀及膽道感染的較好方案。該治療能迅速降低膽囊壓力，直接快速排出膿性膽汁，且損傷小，易于操作，術后結合抗生素使用，能有效減輕膽道感染。本組44例，均行UG-PTGD，術后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，短時間內減輕膽囊壓力，癥狀明顯緩解。吳昱等[14]對348例高?；蚋啐g患者行UG-PTGD，發(fā)現(xiàn)通過UG-PTGD可使高危急性梗阻性膽囊炎患者膽道迅速減壓，有效緩解癥狀，避免急癥手術帶來的諸多風險，明顯降低了死亡率，并且為擇期行膽囊切除提供了良好的手術時機。另外，UG-PTGD 充分發(fā)揮了超聲微創(chuàng)技術創(chuàng)傷小、操作簡便、準確安全的優(yōu)勢，值得臨床推廣。另外，對于不能耐受急癥手術的患者，可以一期行UG-PTGD，擇期行膽囊切除術，能有效地減少圍手術期的損傷。Tan等[15]研究表明在老年急性膽囊炎患者行腹腔鏡下膽囊切除術（LC）前，一期先行UG-PTGD，待炎癥減輕后二期行LC，不僅可以縮短LC手術時間，減少術中出血，縮短術后康復時間，而且可以減少高齡患者急性膽囊炎的術后并發(fā)癥，建議作為首選的治療方法。王琦等[16]研究結果顯示，對于急性壞疽穿孔性膽囊炎患者先行UG-PTGD，后期行LC，較急診開腹傳統(tǒng)膽囊切除術治療效果更好。

中藥在膽囊穿孔治療中能起到重要作用，大柴胡湯為表里雙解劑，具有和解少陽，內瀉熱結之功效。主治少陽陽明合病，往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解，或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力。臨床常用于治療急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥等屬少陽陽明合病者。胡路路等[17]對22例老年膽囊穿孔的患者行UG-PTGD治療，術后未采取中藥治療，1～3 d患者體溫逐漸降至正常水平，白細胞計數(shù)逐步下降。平均6d后癥狀、體征好轉，本組中44例術后均予大柴胡湯加減口服治療，平均12 h腹痛逐步減輕，平均72 h后體溫降至正常，白細胞降至正常水平，平均5 d后膽汁顏色轉為正常，癥狀體征明顯好轉，復查超聲可見膽囊內淤積膽汁消失，肝膿腫及腹腔積液消失?？梢姵暯槿胄g后配合中藥治療，能有效地減輕炎癥反應，恢復膽汁正常排泄。

綜上所述，膽囊穿孔的超聲圖像特征主要表現(xiàn)為膽囊壁缺損，根據(jù)缺損部位分為膽囊壁肝床面穿孔、游離面穿孔。肝床面穿孔多表現(xiàn)為膽囊周圍肝膿腫，游離面穿孔多表現(xiàn)為膽囊周圍游離或者包裹性積液。超聲介入在早期膽囊穿孔的診治中能發(fā)揮重要作用，既能快速排出膽囊內感染性膽汁，又能對周圍膿腫或積液進行穿刺引流發(fā)現(xiàn)外漏膿性膽汁，證實為膽囊穿孔，而且可以有效的對膽囊穿孔圍手術期進行損傷控制。術后配合使用大柴胡湯加減，可以疏肝理氣，和解少陽，清熱散結，對膽囊穿孔能起到很好的輔助治療作用。