宋 弢，韓 東，金中奎

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy,P D）是治療胰頭及壺腹周圍腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)外科術(shù)式，已有大量研究表明腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy, LPD）有良好的療效及較好的安全性。近年來，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)(robot-assisted pancreaticoduodenectomy，RPD)以 其 更 好 的 人體工程學(xué)、高分辨的三維可視化及更高自由度的操作角度從理論上可使手術(shù)的精度及安全性進(jìn)一步提高[1-3]。本研究采用Meta分析方法，通過綜合最新證據(jù)，對(duì)開腹胰十二指腸切除術(shù)（open pancreaticoduodenectomy，OPD）及RPD的圍手術(shù)期各項(xiàng)重要指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）比較RPD與OPD療效的臨床研究；2）各組樣本量至少10例；3）所有數(shù)據(jù)均來自于成功的手術(shù)；4）文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）僅為單種術(shù)式的研究；2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；3）臨床數(shù)據(jù)不完整；4）綜述、個(gè)案報(bào)道；5）無法獲取全文。

1.2 檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)及維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2021年6月，語(yǔ)種限英文或中文。英文檢索詞包括：pancreaticoduodenectomy、duodenopanreatectomy、whipple、robotic、Da Vinci。中文檢索詞包括：胰十二指腸切除、機(jī)器人、達(dá)芬奇。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 由兩位研究者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選及數(shù)據(jù)提取，如遇不同意見，則與第三位研究者共同討論解決。從文獻(xiàn)中提取的內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、年齡、性別、手術(shù)方式及評(píng)價(jià)指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)于隨機(jī)對(duì)照研究采用Jadad評(píng)分量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括隨機(jī)序列生成、隨機(jī)化隱藏、盲法、撤出與退出。評(píng)分0～7分，≥4分為高質(zhì)量研究，<4分為低質(zhì)量研究。對(duì)于隊(duì)列研究，采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括研究人群選擇、組間可比性及結(jié)果測(cè)量。評(píng)分0～9分，≥6分為高質(zhì)量研究，<6分為低質(zhì)量研究。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) Meta分析評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：術(shù)后死亡率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后胰瘺發(fā)生率、胃排空延遲發(fā)生率、術(shù)區(qū)感染發(fā)生率，術(shù)后出血發(fā)生率及住院時(shí)間等。

PD定義為任何切除胰頭、十二指腸和遠(yuǎn)端膽總管的手術(shù)。RPD定義為完全使用機(jī)器人技術(shù)實(shí)施的PD，無腹腔鏡或開腹輔助的切除和重建。術(shù)后死亡率定義為住院期間或在PD術(shù)后90 d內(nèi)出現(xiàn)的患者死亡。術(shù)后胰瘺參考國(guó)際胰腺外科小組定義分級(jí)指南，胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后3 d任意量的引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍以上，B/C級(jí)被認(rèn)為具有臨床意義[4]。術(shù)后胃排空障礙定義為術(shù)后1周無法恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)飲食，或胃管插管時(shí)間延長(zhǎng)，同樣參考國(guó)際胰腺外科小組定義分級(jí)指南，B/C級(jí)被認(rèn)為具有臨床意義。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用I2評(píng)估文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，I2≥50%表示文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并文獻(xiàn)，I2<50%使用固定效應(yīng)模型合并文獻(xiàn)。二分類變量采用優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）及其95%可信區(qū)間(95% confidence interval, 95%CI)進(jìn)行比較，連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）及其 95%CI進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過檢索上述數(shù)據(jù)庫(kù)，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)22篇[1-3,5-23]，文獻(xiàn)質(zhì)量均評(píng)價(jià)為高質(zhì)量，其中1篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，2篇為前瞻性隊(duì)列研究，其余19篇均為回顧性隊(duì)列研究。最終納入Meta分析的患者21 653例，其中RPD組2 401例，OPD組19 252例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 術(shù)后死亡率 19篇納入文獻(xiàn)報(bào)道了RPD與OPD患者的術(shù)后死亡率，I2為56%，提示文獻(xiàn)間存在較大異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并文獻(xiàn)。結(jié)果顯示RPD與OPD患者術(shù)后死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR＝0.80，95%CI: 0.48～1.32，P=0.39，見圖2A)。漏斗圖分析顯示兩側(cè)結(jié)果不完全對(duì)稱，可能存在發(fā)表偏倚，見圖2B。

圖2 兩組患者術(shù)后死亡率比較森林圖（A）及文獻(xiàn)發(fā)表漏斗圖（B）

2.3 手術(shù)時(shí)間 12篇納入文獻(xiàn)報(bào)道了RPD與OPD組的手術(shù)時(shí)間。I2為97%，提示文獻(xiàn)間存在明顯異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并文獻(xiàn)。結(jié)果顯示RPD組的手術(shù)時(shí)間顯著低于OPD組（WMD＝66.12，95%CI: 6.38～125.87，P=0.03，見圖 3A)。漏斗圖分析顯示兩側(cè)結(jié)果不完全對(duì)稱，可能存在發(fā)表偏倚，見圖 3B。

圖3 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較森林圖（A）及文獻(xiàn)發(fā)表漏斗圖（B）

2.4 術(shù)中失血量 5篇納入文獻(xiàn)報(bào)道了RPD與OPD組的術(shù)中出血量。I2為94%，提示文獻(xiàn)間存在明顯異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并文獻(xiàn)。結(jié)果顯示RPD組的術(shù)中失血量顯著低于OPD組（WMD＝ -200.18，95%CI: -322.84～-77.53，P=0.001，見圖4A)。漏斗圖分析顯示兩側(cè)結(jié)果基本對(duì)稱，無發(fā)表偏倚，見圖 4B。

圖4 兩組患者術(shù)中出血量比較森林圖（A）及文獻(xiàn)發(fā)表漏斗圖（B）

2.5 術(shù)后胰瘺發(fā)生率 21篇納入文獻(xiàn)報(bào)道了RPD與OPD患者的術(shù)后胰瘺發(fā)生率。I2為63%，提示文獻(xiàn)間存在較大異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并文獻(xiàn)。結(jié)果顯示RPD與OPD患者術(shù)后胰瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR＝0.85，95%CI: 0.63～1.15，P=0.29，見圖5A)。漏斗圖分析顯示兩側(cè)結(jié)果不完全對(duì)稱，可能存在發(fā)表偏倚，見圖5B。

圖5 兩組患者術(shù)后胰瘺發(fā)生率比較森林圖（A）及文獻(xiàn)發(fā)表漏斗圖（B）

2.6 胃排空延遲發(fā)生率 17篇納入文獻(xiàn)報(bào)道了RPD與OPD患者術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率。I2為57%，提示文獻(xiàn)間存在較大異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并文獻(xiàn)。結(jié)果RPD與OPD患者術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（OR＝1.12，95%CI: 0.79～1.59，P=0.53，見圖6A)。漏斗圖分析顯示兩側(cè)結(jié)果不完全對(duì)稱，可能存在發(fā)表偏倚，見圖 6B。

圖6 兩組患者術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率比較森林圖（A）及文獻(xiàn)發(fā)表漏斗圖（B）

2.7 術(shù)區(qū)感染發(fā)生率 15篇納入文獻(xiàn)報(bào)道了RPD與OPD組的術(shù)區(qū)感染發(fā)生率。I2為64%，提示文獻(xiàn)間存在較大異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并文獻(xiàn)。結(jié)果顯示RPD組術(shù)區(qū)感染發(fā)生率顯著低 于 OPD組（OR＝ 0.48，95%CI: 0.31～0.74，P<0.01，見圖7A)。漏斗圖分析顯示兩側(cè)結(jié)果不完全對(duì)稱，可能存在發(fā)表偏倚，見圖7B。

圖7 兩組患者術(shù)區(qū)感染發(fā)生率比較森林圖（A）及文獻(xiàn)發(fā)表漏斗圖（B）

2.8 術(shù)后出血發(fā)生率 13篇納入文獻(xiàn)報(bào)道了RPD與OPD組的術(shù)后出血發(fā)生率。I2為32%，提示文獻(xiàn)間無明顯異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型合并文獻(xiàn)。結(jié)果顯示RPD組術(shù)后出血發(fā)生率顯著低于OPD組（OR＝0.69，95%CI: 0.57～0.85，P<0.01，見圖8A)。漏斗圖分析顯示兩側(cè)結(jié)果不完全對(duì)稱，可能存在發(fā)表偏倚，見圖 8B。

圖8 兩組患者術(shù)后出血發(fā)生率比較森林圖（A）及文獻(xiàn)發(fā)表漏斗圖（B）

2.9 住院時(shí)間 7篇納入文獻(xiàn)報(bào)道了RPD與OPD組的住院時(shí)間。I2為75%，提示文獻(xiàn)間存在較大異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并文獻(xiàn)。結(jié)果顯示RPD組患者住院時(shí)間顯著低于OPD組（WMD＝ -2.86，95%CI: -5.14～-0.58，P=0.01， 見 圖9A)。漏斗圖分析顯示兩側(cè)結(jié)果基本對(duì)稱，無發(fā)表偏倚，見圖 9B。

圖9 兩組患者住院時(shí)間比較森林圖（A）及文獻(xiàn)發(fā)表漏斗圖（B）

3 討論

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人已由90年代初期的第1代發(fā)展到目前廣泛應(yīng)用的第4代，其高清放大后的多維度視角、更高自由度的仿真手腕、在狹小空間內(nèi)開展精細(xì)操作的穩(wěn)定性和術(shù)者坐位的舒適性等優(yōu)點(diǎn)顛覆了傳統(tǒng)外科手術(shù)的模式，在膜解剖時(shí)代的背景下，可以在最大限度控制手術(shù)損傷的同時(shí)，大幅提高術(shù)者對(duì)組織解剖層次的辨識(shí)度，完成胰腺鉤突血管離斷、淋巴結(jié)清掃等精細(xì)操作。但RPD依然存在一些現(xiàn)階段無法彌補(bǔ)的短板，如手術(shù)器械成本較高、缺乏觸覺反饋、面對(duì)術(shù)中突發(fā)深部靜脈大量出血控制困難、組織粘連嚴(yán)重或炎癥較重時(shí)開展困難等問題，受此影響，OPD依然作為許多中心常規(guī)開展的術(shù)式。

本研究采用Meta分析綜合比較RPD組與OPD組的臨床效果，結(jié)果顯示，RPD組對(duì)比OPD組在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中失血量、降低術(shù)后出血發(fā)生率、減少住院天數(shù)、降低術(shù)區(qū)感染發(fā)生率等方面具備明顯優(yōu)勢(shì)。機(jī)器人能更清晰地顯示解剖層次，在狹小空間內(nèi)對(duì)血管及周圍組織的操作也更加精細(xì)，得以保留更多小血管，增加組織愈合速度及對(duì)周圍炎癥的吸收能力，減少術(shù)中對(duì)組織的不必要損傷。同時(shí)也不能解決選擇行OPD的患者病灶情況更加復(fù)雜、因基礎(chǔ)合并癥對(duì)氣腹耐受性更差等因素。在術(shù)后胰漏及胃排空延遲發(fā)生率上，RPD組與OPD組無明顯差異，考慮與胰腸吻合方式及胃部切除范圍相同有關(guān)。

本研究的局限性包括：僅納入以英文或中文發(fā)表的相關(guān)研究；納入研究文章之間的異質(zhì)性（如患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、合并癥、納入/排除標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)技術(shù)的可變性及病理數(shù)據(jù)）應(yīng)予以考慮。詳細(xì)的癌癥分期、組織學(xué)亞型、新輔助治療、類型誘導(dǎo)治療及腫瘤定位等這些臨床因素可能會(huì)影響結(jié)果，缺乏這些資料應(yīng)被視為額外的混雜。此外，患者的治療分配是研究之間存在異質(zhì)性，可能表示術(shù)前混雜和選擇偏倚；本研究?jī)H納入1項(xiàng) RCT研究，絕大多數(shù)研究是回顧性觀察研究；各研究中腫瘤病理類型、分期、新輔助或輔助治療手段異質(zhì)性較大；納入研究缺乏中遠(yuǎn)期預(yù)后的數(shù)據(jù)，因此對(duì)于RPD遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步評(píng)估。

綜上所述，此次Meta分析結(jié)果顯示，與OPD相比，RPD具有良好的安全性，不增加胰瘺、胃排空延遲等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)還可以降低術(shù)區(qū)感染及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。