何佩珊，姜 敏，楊公博，潘國鳳，李 雁，安松林，姬忠賀

目前中國是胃癌高發(fā)國家之一，我國胃癌新發(fā)病例數(shù)占世界新發(fā)病例的40%[1-2]。約30%的胃癌患者初診時已出現(xiàn)區(qū)域播散，形成腹膜轉移，表現(xiàn)為腫瘤結節(jié)彌漫分布于腹膜和腸系膜表面，導致難治性腹水、腸梗阻和頑固性腹痛[3]，患者中位生存期往往不足6個月，生活質量較低，預后較差[4]。專家共識認為，腫瘤細胞減滅術是目前治療消化道腫瘤腹膜轉移的推薦策略[1]。由于腫瘤負荷較大，手術時間較長，手術損傷較大，胃腸功能紊亂（postoperative gastrointestinal disorder，PGD）是胃癌腹膜轉移患者術后常見并發(fā)癥之一，其主要臨床表現(xiàn)為術后72 h后持續(xù)出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹痛、腸鳴音減弱或消失、甚至肛門停止排氣排便等[5]。本研究通過前瞻性對照的研究方法，探討中藥小茴香穴位熱敷治療胃癌腹膜轉移患者術后胃腸功能紊亂的臨床療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料和方法

1.1 病例來源 收集2020年4月—2020年9月期間接受腫瘤細胞減滅術的胃癌腹膜轉移患者65例，均為晚期患者，臨床分期均為Ⅳ期。其中中藥熱敷組34例，平均年齡(57.84±10.96)歲；男性14例（41.18%），女性20例（58.82%）；高分化 2例，中分化13例，低分化19例，首次接受手術治療者12例（35.29%）；對照治療組31例，平均年齡(54.06±12.36)歲；男性12例（38.71%），女性19例（61.29%）；高分化3例，中分化11例，低分化17例，首次接受手術治療者8例（25.81%）；兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 病例納入標準 1）確診為胃癌腹膜轉移；2）年齡18～75歲；3）符合腫瘤細胞減滅術適應證接受該手術治療者；4）中醫(yī)辨證以脾胃氣虛為主證；5）術后72 h出現(xiàn)胃腸功能紊亂；6）病歷資料完整；7）試驗前均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會同意。愿意參加本研究治療。

1.3 病例排除標準 1）具有腫瘤細胞減滅術治療的禁忌證，禁忌證包括：⑴ 腫瘤多處轉移；⑵ 身體狀況較差，無法承擔手術；⑶血小板減少癥、凝血功能異常或其他出血性疾??；2）具有可能導致PGD的其他疾病，如糖尿病、甲狀腺功能低下等；3）術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，例如機械性腸梗阻等；4）對小茴香或外敷材料過敏等原因不能接受治療患者。

1.4 終止研究標準 1）治療期間出現(xiàn)其他嚴重合并癥，危及生命者；2）要求終止或退出本研究者。

1.5 研究方法

所有病例均接受手術治療，中藥熱敷組：術后予中藥穴位熱敷+圍手術期常規(guī)治療；對照治療組：術后僅予圍手術期常規(guī)治療。

1.5.1 手術治療 腫瘤細胞減滅術：患者全麻后進行開腹探查，切口取劍突至恥骨聯(lián)合正中，探查胃癌腫瘤侵襲程度及腹膜轉移范圍，兩組患者均進行腹膜清掃，必要時行消化道重建或結腸造口，減張縫合切口，送重癥監(jiān)護室（ICU）監(jiān)護[1,6]。腹膜癌分期系統(tǒng)可對腫瘤負荷進行標準化評估，即腹膜癌指數(shù)（peritoneal carcinomatosis index，PCI）[7]：將腹部劃分成13個區(qū)，將各區(qū)的腫瘤負荷評分相加總和就是腹膜癌指數(shù)。中藥熱敷組的PCI評分為(21.23±7.17)分，對照治療組為(22.18±7.62)分，兩組差異無統(tǒng)計學意義。

1.5.2 中藥熱敷治療 將炒小茴香籽250 g放入布袋中，包裹好封上封口。使用前將小茴香包平置入微波爐中，噴上少量水，以中小火加熱2 min，熱敷前應先試溫度，以患者局部無灼痛感為度。將加熱好的藥包放在患者神闕穴及雙側天樞穴之間皮膚上進行熱敷，時間約20 min，注意觀察患者皮膚情況。

1.5.3 西醫(yī)治療 西醫(yī)圍手術期常規(guī)治療：根據(jù)患者術后情況選用胃腸減壓，補液，腸外營養(yǎng)支持，止痛，必要時輸血，抗感染等對癥治療。

1.5.4 觀察及監(jiān)測指標 術后首次自主排便時間：無灌腸等干預措施下肛門首次自主排便的時間；主要癥狀評分：根據(jù)《中藥新藥臨床指導原則》中《脾胃氣虛證癥狀分級量化表》進行評分[8]；營養(yǎng)狀態(tài)評分：根據(jù)《營養(yǎng)評價問卷簡表（summary table of nutrition assessment for patients，SNAQ）》進行評分。

1.5.5 隨訪與記錄 本研究實施治療期間，每日觀察并記錄患者情況，出院后采用隨訪的方式，每周隨訪一次，直至術后2周，如果術后2周胃腸功能仍未恢復，則繼續(xù)隨訪至恢復。如患者隨訪不到，視為脫失病例，不再進行記錄。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)表示；比較采用χ2檢驗；計量資料采用均值±標準差（）表示，組間比較應用兩獨立樣本t檢驗；假設檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1 兩組首次自主排便時間比較 經治療后，中藥熱敷組首次自主排便時間為（7.19±1.52）d，比對照治療組（8.41±1.96）d短，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.007）。

2.2 兩組術后主要癥狀評分比較 術后7 d，中藥熱敷組體倦乏力癥狀評分比對照治療組低，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.031）；術后14 d，兩組的癥狀評分均較術后7 d下降，中藥熱敷組惡心嘔吐、腹脹腹痛、體倦乏力3項癥狀評分和總積分均比對照治療組低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后7 d、14 d主要癥狀評分比較（分）

2.3 營養(yǎng)狀態(tài)評分比較 術后7 d，兩組營養(yǎng)狀態(tài)評分差異無統(tǒng)計學意義；術后14 d，中藥熱敷組營養(yǎng)狀態(tài)評分比對照治療組高，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.001），見表2。

表2 兩組營養(yǎng)狀態(tài)評分比較（分）

3 討論

3.1 術后胃腸功能的嚴重性 腹膜轉移是晚期胃癌患者最常見的轉移形式之一，目前大樣本研究顯示，超過三分之一的晚期胃癌轉移表現(xiàn)為腹膜轉移[9]。胃癌腹膜轉移的主要危險因素是：女性、腫瘤浸潤深度達漿膜、淋巴結陽性、腺癌伴印戒細胞或革囊胃、原發(fā)腫瘤涉及多個胃的解剖部位、Lauren組織學分型為彌漫型[10]。傳統(tǒng)認為，胃癌腹膜轉移患者已為晚期，病情較重，往往已失去手術機會，主要采用保守治療手段，其中包括放化療、靶向治療和姑息治療等，預后較差。腫瘤細胞減滅術是惡性腫瘤腹膜轉移晚期患者的首選治療方案[11]。該術式通過切除腹膜及腹盆腔肉眼可見癌組織，臨床上還可以配合腹腔灌注化療，協(xié)同清除術后殘留的微癌灶[12-13]。目前，國際上開展的多項臨床研究[14-16]及文獻報道[17-19]都顯示出良好的臨床療效以及生存獲益。胃癌腹膜轉移患者腫瘤負荷較大，為達到更好的清掃腫瘤病灶效果，手術常需行多臟器、多部位，甚至聯(lián)合多區(qū)域腹膜切除，切除后還需要進行腹腔臟器復雜重建[20]，手術損傷較大。因此，胃癌腹膜轉移患者PGD的發(fā)生率以及嚴重程度均較高，患者無法排氣排便，則會影響患者接受腸內營養(yǎng)支持的時機，患者營養(yǎng)狀態(tài)下降，術后并發(fā)癥增多，住院天數(shù)延長、導致醫(yī)療費用攀升等問題。

3.2 PGD的機制與治療現(xiàn)狀 術后PGD的發(fā)病機制尚不十分清楚。PGD多見于消化道惡性腫瘤手術，一方面，手術創(chuàng)傷、應激等因素激活抑制性交感神經反射系統(tǒng)，抑制平滑肌細胞收縮[21]；加之手術前后精神高度緊張，心理焦慮，可抑制胃腸神經的興奮神經元，導致胃動力受抑制，胃腸排空延遲，出現(xiàn)PGD[22]。目前西醫(yī)多采用保守治療[10]，包括持續(xù)胃腸減壓、補液、營養(yǎng)支持，維持水、電解質及酸堿平衡，必要時抑酸、抗感染等對癥治療。其中，營養(yǎng)支持是關鍵。有專家提出胃鏡刺激治療可在術后數(shù)周應用，但早期應用無效。

3.3 中藥穴位熱敷的作用機制 《黃帝內經》曰：“正氣存內，邪不可干”，惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展離不開人體正氣的虧虛；加之手術直接切除胃及腹腔腫瘤病灶，手術損傷較大，屬于中醫(yī)“攻法”范疇，攻邪傷正，人體脾胃正氣受攻伐，使胃癌腹膜轉移患者脾胃氣虛進一步加重，故患者多出現(xiàn)體倦乏力等氣虛癥狀。中醫(yī)學認為：“六腑以通為用、以降為順”。脾胃氣虛，無力推動脾胃氣機運行，運化失常，故出現(xiàn)停止排氣排便、惡心嘔吐、腹脹腹痛等癥狀。

小茴香最早載于《唐本草》，性溫，味辛，歸肝、脾、胃、腎經，有理氣和胃，祛寒止痛的作用，主要成分為揮發(fā)油及脂肪油等；其揮發(fā)油主要包括茴香醚、愛草腦和小茴香酮等[23]，可促進藥物穿透皮膚腠理, 加強肌肉組織對藥物的吸收[24-25]；同時，小茴香味辛，芳香走竄，熱敷可促進胃腸道平滑肌的蠕動，改善腹腔內及腸壁血液循環(huán)，減輕腸壁充血、水腫，改善腸黏膜屏障功能[26-27]，促進胃腸功能恢復。同時穴位熱敷還能通過刺激穴位達到調節(jié)經絡氣血的作用。神闕穴位于肚臍中央，經氣之匯海，沖、任、督三脈“一源而三歧”，皆交匯于臍。臍部角質層薄，皮下無脂肪組織，臍部周圍分布豐富的毛細血管[28-29]，有利于藥物透皮吸收滲透。天樞位于臍旁2寸，為大腸之募穴，主治胃腸功能失常的各種疾病。本研究采用中藥小茴香在神闕穴及天樞穴上進行熱敷，結果顯示，患者術后排便時間提前，患者可以盡早恢復腸內營養(yǎng)以促進術后恢復，改善營養(yǎng)狀態(tài)，有利于緩解惡心嘔吐、腹脹腹痛、體倦乏力等癥狀。而且小茴香價格便宜，購買方便，外用容易操作，安全性好，是一種方便、經濟、安全且有效的治療方法，值得應用推廣。