林 韻，常建東，許梅娜，周瑞娟，陳瑞福，林 云

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升的趨勢[1]。然而有些乳腺癌超聲表現(xiàn)為非腫塊型病變（non-mass lesion，NML），在兩個不同的掃查方向上不具備空間占位效應，這種情況占所有乳腺病變的10%～15%[2]。NML包括多種病理改變，如導管原位癌、浸潤性小葉癌、纖維囊性改變及纖維化等[3]。關(guān)于非腫塊型乳腺癌（non-mass breast cancer，NMBC）[4]的知識鮮有文獻提及，在美國放射學院乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(ACR BI-RADS)對超聲的分級中沒有正式描述[5]，然而其圖像缺乏特異性，目前尚無統(tǒng)一標準，是近年來的研究熱點。本研究通過對NMBC和肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）的常規(guī)超聲、彩色多普勒超聲表現(xiàn)進行分析，探討超聲對這兩種疾病的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月—2021年12月于北京中醫(yī)藥大學廈門醫(yī)院胸外乳腺科就診、經(jīng)穿刺或術(shù)后病理證實為NMBC及GLM的患者共57例，均為女性，年齡21～69歲,平均（39.15±9.67）歲。病灶66個，其中NMBC 29個，GLM37個，病灶直徑6～80 mm，平均（29.77±16.90）mm。

1.2 納入與排除標準 1）納入標準：經(jīng)手術(shù)或穿刺后病理證實為NMBC[2,4]或GLM患者。2）排除標準：曾接受過治療的腫塊型乳腺癌及GLM患者；合并糖尿病、心臟病、肝腎功能衰竭患者；合并精神障礙無法溝通者。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查 采用法國聲科Aisplorer聲藍超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率12.0～18.0 mHz。將患者的乳房充分暴露在外，探頭上涂抹耦合劑，首先進行常規(guī)超聲檢查，記錄所有病灶的形態(tài)、大小、回聲、鈣化和周邊回聲有無增強，皮膚、乳頭有無受累，是否有竇道，有無導管擴張，有無腫大淋巴結(jié)等信息，然后進行彩色多普勒檢查，觀察病灶內(nèi)部及周邊血流分布情況，測量血流阻力指數(shù)值，血流分級采用Alder分級，最后依據(jù)2013年美國放射學會的BI-RADS 分級對病灶進行分類[5]。所有病灶征象由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師獨立分析診斷，當結(jié)果不一致時，依據(jù)第三位高級醫(yī)師的意見，討論后得出結(jié)論。

1.3.2 病理檢查方法 病灶標本以中性甲醛進行固定，隨之進行石蠟包埋切片，切片厚度為4～5 μm，使用蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色法染色，在光鏡下觀察病灶組織形態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，當病例數(shù)小于5時，采用Fisher精確檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 1）NMBC病灶共29個，其中乳腺導管內(nèi)癌9個，乳腺導管內(nèi)癌合并浸潤性導管癌10個，浸潤性導管癌6個，浸潤性小葉癌2個，浸潤性微乳頭狀癌1個，炎性乳腺癌1個。2）GLM病灶共37個。

2.2 兩組患者超聲聲像圖特點比較 1）NMBC超聲表現(xiàn)：29個病灶中，超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則（93.10%）的低回聲區(qū)（79.31%），邊緣模糊（55.17%）或成角（55.17%），內(nèi)部伴有微小鈣化（55.17%），周邊組織回聲增強（34.48%），伴腋窩淋巴結(jié)腫大（31.03%），血流豐富（41.38%），可見穿支血流（31.03%），血流阻力指數(shù)>0.7(20.69%)。2）GLM超聲表現(xiàn)： 37個病灶中，超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則（97.29%）的低回聲區(qū)（75.67%），邊緣模糊（62.16%），周邊組織回聲增強（64.86%），可見竇道形成（29.73%），伴腋窩淋巴結(jié)腫大（56.76%）,血流豐富（70.27%）。NMBC與GLM超聲征象中非平行、成角、毛刺、微小鈣化、周邊組織回聲增強、竇道、腋窩淋巴結(jié)腫大、豐富血流、穿支血流及阻力指數(shù)>0.7的比例差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）；兩組其余超聲征象比較差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。見表1。

表1 NMBC與GLM超聲征象比較 [n（%）]

3 討論

NMBC與GLM的聲像圖不易鑒別，為臨床診斷及治療帶來挑戰(zhàn)。有研究表明，無周期型疼痛、腫塊直徑>5 cm，發(fā)病時間<12個月，超聲顯示低回聲區(qū)域伴散在鈣化點的非腫塊型乳腺疾病患者為高風險患者[6]。

3.1 NMBC的超聲征象 本研究中非腫塊型乳腺癌組共26例，病灶29個，病理類型主要是導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）合并浸潤性導管癌（34.48%，10/29）及DCIS（31.03%，9/29）。超聲表現(xiàn)以低回聲區(qū)伴微小鈣化為主（51.72%，15/29，圖 1）。Watanabe等[7]研究了705例DCIS，發(fā)現(xiàn)60%的DCIS病變表現(xiàn)為非腫塊異常，最常見的是低回聲區(qū)和導管異常。本研究中NMBC組病灶呈節(jié)段性分布，病理基礎(chǔ)是病灶起源于終末導管與小葉的連接處，沿著乳腺導管及其分支發(fā)展，呈浸潤性生長，可累及同一導管或同一象限乳管，呈節(jié)段性不均勻低回聲灶，一般不相通，有時跳躍分布。本研究中錯誤診斷3例中1例誤診為乳腺炎，1例誤診為良性病灶，1例漏診。印象深刻的是1例誤診為乳腺炎（圖2），病理證實為炎性乳腺癌（inflammatory breast cancer，IBC）。IBC典型臨床表現(xiàn)為皮膚廣泛炎癥改變，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，乳房紅斑和水腫，是由于皮膚真皮淋巴管被癌細胞侵襲所致[8]。超聲表現(xiàn)為皮膚增厚，乳腺廣泛實質(zhì)回聲增強。另外漏診1例僅顯示導管異常，分析原因在于對NMBC認識不透徹，缺乏警惕性，臨床征象與乳腺炎患者及其發(fā)展相似。有研究表明，彈性成像聯(lián)合BI-RADS分類診斷NMBC的敏感度、特異度、準確率分別為81.25%、80.95%、81.13%，均高于單一彈性成像或BI-RADS分類[9]。

圖1 典型病例（女，40歲，非腫塊型乳腺癌）超聲表現(xiàn)及病理圖

圖2 典型病例（女，73歲，炎性乳腺癌）超聲表現(xiàn)及病理圖

3.2 肉芽腫性小葉性乳腺炎超聲征象 本研究中肉芽腫性小葉性乳腺炎組共31例，病灶37個，75.68%（28/37）的病灶主要表現(xiàn)為低回聲區(qū)（圖3），該患者病灶廣泛，累及外下象限及內(nèi)下象限兩個象限。本研究中GLM組病灶呈彌散性放射狀分布，其病理基礎(chǔ)是病灶發(fā)生于乳腺終末導管小葉單位，低回聲區(qū)內(nèi)縱橫交錯，相互交通，分布累及多個象限。本研究中2例誤診為惡性病變（圖4），局灶性結(jié)節(jié)明顯，占位感明顯，形態(tài)不規(guī)則，邊緣成角，此類病例腫瘤與炎癥病灶區(qū)分不開時，可做超聲造影。

圖3 典型病例（女，21歲，肉芽腫性小葉性乳腺炎）超聲表現(xiàn)及病理圖

圖4 典型病例（女，34歲，肉芽腫性小葉性乳腺炎）超聲表現(xiàn)及病理圖

3.3 NMBC與GLM鑒別診斷 NMBC具有腫瘤特征，兩組非平行、成角、毛刺、微小鈣化、腋窩淋巴結(jié)腫大比例差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。乳腺癌病灶常在周圍發(fā)生浸潤性生長和擴散，病灶內(nèi)的間質(zhì)反應和腫瘤周圍的小梁結(jié)構(gòu)逐漸被拉向腫瘤，因此病灶呈形態(tài)不規(guī)則，且多毛刺（圖5）[10]。NMBC低回聲區(qū)分為斑點狀，地圖狀，邊緣模糊伴有微小鈣化。GLM是相互影響交通非腫塊型低回聲區(qū)，周邊黏液水腫帶，管壁具有顯示不清、局部增厚、匍匐樣生長的特點，并沿著皮膚乳管方向發(fā)展生長。當乳腺癌合并變性壞死時，實性腫塊也可出現(xiàn)囊性或出血改變，與膿腫期GLM難以區(qū)分，沖擊觸診時可見GLM膿腫隨壓力變化，壞死組織來回移動，密集點狀回聲緩慢蠕動。本研究中，GLM組周圍組織回聲增強、竇道征象出現(xiàn)多于NMBC組，NMBC組穿支血流、阻力指數(shù)> 0.7的比例高于GLM組，差異有統(tǒng)計學意義。彩色多普勒顯示NMBC組血管走行不規(guī)則，位于實性部分中央，惡性NML細胞分泌大量血管內(nèi)皮生長因子，誘導病變周邊大量異常血管生成，可顯示異常穿支及放射狀血管[11]，頻譜測量多為表現(xiàn)高速、高阻血流。而GLM組血流走行于膿腫管壁周邊[12]，邊緣型血管走形與乳管平行，與皮膚平行，分散在病變周邊，血管異型性分布不均，管徑粗細不均。

圖5 典型病例（女，69歲，非腫塊型乳腺癌）超聲表現(xiàn)及病理圖

本文的不足之處在于樣本量小，需要更大的樣本量研究。非腫塊型乳腺癌與肉芽腫性小葉性乳腺炎鑒別困難時，需進一步行超聲造影及彈性成像等新技術(shù)輔助診斷[13]，必要時可以穿刺活檢[14]。

綜上所述，超聲征象對于非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性小葉性乳腺炎的鑒別診斷及臨床治療提供有價值的信息。