羅瑞文

(肇慶市第一人民醫(yī)院骨外科,廣東 肇慶 526000)

絕大多數(shù)的胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者都是由于外界暴力沖擊造成的,目前隨交通及工業(yè)發(fā)展,胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折呈現(xiàn)上升趨勢。胸腰椎骨折主要是指患者胸椎及腰椎的移行區(qū)出現(xiàn)骨折現(xiàn)象,但臨床多節(jié)段脊柱骨折定義不明確,多數(shù)認為是患者2節(jié)或多個胸腰椎脊柱出現(xiàn)骨折的情況。而該疾病的臨床癥狀較為特殊,所以,胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者極易發(fā)生誤診、漏診的情況,會導致患者錯過最佳治療時間,從而增加后期治療的難度[1-4]。胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折在發(fā)生時累及椎體較多,患者在出現(xiàn)骨折后容易合并其他部位損傷,相比于其他類型骨折,臨床對于胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折治療方法較為復雜。目前臨床對于胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折來說主要采用手術(shù)進行常規(guī)治療,主要通過降低患者神經(jīng)壓迫,以達到治療的主要目的,促進身體各項機能的恢復。但不同路徑的手術(shù)治療取得的治療效果也是有著較為明顯的差異的,因此針對患者的不同情況選擇科學的手術(shù)方案是非常重要的[5-7]。醫(yī)護人員可根據(jù)患者實際骨折情況進一步選擇手術(shù)入路方式,提高后期臨床治療效果。目前臨床手術(shù)方式主要分為前路和后路,但在實際選擇上具有一定爭議,后路手術(shù)在使用過程中出血量較少,手術(shù)方法較為簡單,臨床應(yīng)用較為廣泛,但在患者手術(shù)后住院時間較長,增加經(jīng)濟負擔。而前路手術(shù)使用過程中手術(shù)時間較短,降低后期并發(fā)癥發(fā)生率,能夠起到減壓效果,最大限度防止患者出現(xiàn)脊髓繼發(fā)性損傷現(xiàn)象。選取我院2017年1月-2021年12月收治的53例胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者作為本次研究對象,分為2組后給予不同的手術(shù)方案進行治療,現(xiàn)將詳細內(nèi)容報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2017年1月-2021年12月收治的胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者53例,按照抽簽的方式分為2組,對照組(n=26)男18例,女8例;年齡24-54歲,平均為(39.3±2.4)歲;其中車禍所致為14例,高處墜落所致為8例,砸傷所致為4例;受傷后至就診時間8小時-5天,平均為(3.8±0.6)天;合并癥狀:6例四肢及骨盆骨折,5例顱腦損傷,5例腹腔內(nèi)臟損傷,6例血氣胸及4例后腹膜大血腫;神經(jīng)功能損傷分級:A級7例,B級4例,C級6例,D級5例,E級4例;累及節(jié)段:18個胸椎累及節(jié)段及8個腰椎累及節(jié)段;骨折類型:10個穩(wěn)定型骨折,16個不穩(wěn)定型骨折。觀察組(n=27)男15例,女12例;年齡26-57歲,平均為(39.7±2.1)歲;其中車禍所致為16例,高處墜落所致為9例,砸傷所致為2例;受傷后至就診時間9小時-7天,平均為(3.9±0.9)天;合并癥狀:7例四肢及骨盆骨折,6例顱腦損傷,6例腹腔內(nèi)臟損傷,4例血氣胸及4例后腹膜大血腫;神經(jīng)功能損傷分級:A級8例,B級5例,C級5例,D級6例,E級3例;累及節(jié)段:19個胸椎累及節(jié)段及8個腰椎累及節(jié)段;骨折類型:11個穩(wěn)定型骨折,16個不穩(wěn)定型骨折。(1)納入標準:①患者神志清醒;②患者無凝血功能障礙;③患者非妊娠期和哺乳期;④患者機體凝血功能正常且未出現(xiàn)全身感染癥狀;⑤認知功能正常,可配合治療;⑥胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)評分不低于5分;⑦研究前未進行其他特殊治療。(2)排除標準[8]:①患者依從性差;②患者患有惡性腫瘤等其他嚴重性疾病;③合并呼吸衰竭及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;④研究前進行重大手術(shù)治療;⑤具有椎體嚴重感染或肺結(jié)核癥狀;⑥研究中途退出治療;⑦存在酒精依賴或藥物濫用病史;⑧具有手術(shù)禁忌證;⑨手術(shù)后無法配合醫(yī)護人員進行隨訪調(diào)查。(3)入路手術(shù)選擇標準:①依據(jù)胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)評分原則,分數(shù)不低于5分;②存在前方壓迫不完全神經(jīng)功能損傷癥狀進行前路手術(shù)內(nèi)固定治療;③存在后方韌帶復合體損傷癥狀需進行后路手術(shù)內(nèi)固定治療;④對存在不完全神經(jīng)功能損傷合并后方韌帶復合體損傷患者需進行前路內(nèi)固定治療。53例患者對本次研究知情同意,且均為自愿加入,2組患者的一般資料具有可比性(P＞0.05),同時經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

2 方法:2組患者在臨床治療過程中,除入路手術(shù)方法不同,其余步驟均按照復位、減壓、骨折穩(wěn)定、融合等相應(yīng)原則進行手術(shù)干預,并在手術(shù)后對患者進行常規(guī)止血藥,抗生素及激素處理,術(shù)后1周需要進行X線復查。具體手術(shù)方法如下:對照組患者給予后路方式進行手術(shù)治療。方法如下:術(shù)前對患者進行局部殺菌處理,本次治療選取全麻方式,然后對患者實施氣管插管,協(xié)助患者保持俯臥位,手術(shù)切口位置選在患者受傷位置的稍微靠后的正中間,要使其受傷椎體及與其相鄰的上下各段椎體均暴露在視野中,將脫落骨塊和壞死組織進行徹底清除,給予椎弓根螺釘進行內(nèi)固定,確定其脊椎恢復到正常位置后,將脊椎中植入與切除椎體組織大小相同的植骨,并給予固定,對術(shù)口進行止血處理,最后分層縫合切口,手術(shù)完畢。觀察組患者給予前路方式進行手術(shù)治療。要將1對椎弓根螺釘在骨折狀況較為輕微的脊柱上進行固定;若骨折椎體間隔正常椎體數(shù)量不低于3個,患者需要按照單個椎體骨折治療方法進行處理;骨折椎體間隔正常椎體數(shù)量2個的患者需要采取腰椎整體固定方法;若存在腰椎骨折需要給予患者短節(jié)段固定處理;若骨折椎體間隔正常椎體數(shù)量1個的患者需要采取整體固定方法進行處理。術(shù)前對患者進行局部殺菌處理,本次治療選取全麻方式,然后對患者實施氣管插管,協(xié)助患者保持右臥位,切口位置選在左側(cè)胸腹處,將胸腹部位的組織切開后,確保椎體側(cè)方和前方完全暴露在視野中,將受損的椎體和其相鄰的上下各段椎體組織均切除,直到椎體側(cè)前方的硬膜囊清楚地暴露在視野中即可。治療時需要結(jié)合患者在手術(shù)前CT掃描結(jié)果分析及脊髓受壓及椎管內(nèi)骨折占位情況,對患者進行椎管減壓處理,并有效將脫落的骨塊和壞死組織都清除干凈后,將脊椎中植入與切除椎體組織大小相同的植骨,并給予固定,若臨床實施過程中減壓范圍較大或存在爆裂性骨折及骨折脫位現(xiàn)象,需要根據(jù)患者實際情況選擇自體骨,并對患者進行外側(cè)植骨融合處理,隨后對術(shù)口進行止血處理,最后分層縫合切口,手術(shù)完畢。若患者表現(xiàn)為不穩(wěn)定性骨折,手術(shù)流程需要按照復位,減壓,固定及融合的流程進行,根據(jù)情況進行植骨,手術(shù)后再次進行止血,逐層縫合切口處理。手術(shù)后對患者進行常規(guī)留置引流管干預,留置時間需要根據(jù)患者實際恢復情況調(diào)整,最短不低于24小時,最大限制時間為48小時。在臥床休養(yǎng)期間,患者需要持續(xù)12周采取臥位硬板床,之后根據(jù)患者實際恢復情況進行功能性鍛煉。手術(shù)后采用定期門診、電話隨訪等方式了解患者實際恢復情況,隨訪時間不低于6個月,需要在隨訪時復查患者脊髓損傷程度分級狀況以及感覺運動評分變化,并且根據(jù)復查CT結(jié)果,評估骨折復位情況。

3 觀察指標:(1)對2組患者臨床治療效果進行比較。顯效:治療結(jié)束后經(jīng)過X線檢測發(fā)現(xiàn)原骨折部位愈合,患者椎體功能恢復正常,可以恢復正常活動,無明顯疼痛感;有效:治療結(jié)束后經(jīng)過X線檢測發(fā)現(xiàn)原骨折部位已部分愈合,椎體功能得到改善,活動時會有疼痛感,但不影響生活及作息;無效:治療前后無明顯差異[9]。有效率=顯效率+有效率。(2)對2組患者治療安全性進行比較[10]。指標包括術(shù)后感染,椎體塌陷及腰背疼痛等。(3)采用QOL量表[11]對2組患者治療前后的生活質(zhì)量進行比較。采用QOL生活質(zhì)量評分量表進行評估,主要包括整體健康狀況量表,功能量表及癥狀量表等項目,各指標均采用百分制,分數(shù)越高表明患者手術(shù)后生活質(zhì)量越好。(4)對2組患者治療前后傷椎前緣高度比值及Cobb角比較。傷椎前緣高度比值=傷椎間隙高度/椎體高度;Cobb角:確定患者側(cè)彎端椎,在上端椎椎體上緣及下端椎椎體下緣各劃1道橫線,對此2橫線各做1垂直線,2垂直線間交角。(5)對2組患者治療前后神經(jīng)功能評價比較。共分為5個等級:A級,經(jīng)臨床病理診斷,患者確診為癱瘓現(xiàn)象,無生活自理能力;B級,患者具有骨骼輕微損傷,但日常生活功能正常,生活可自理;C級,患者日常運動功能受損,無法進行正常生活;D級,患者具有運動功能障礙,無法自理生活;E級,患者臨床運動功能指標恢復正常并能進行自理日常生活。

4 統(tǒng)計學處理:采用SPSS 22.0版本統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標準差(s)表示,2組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率(%)表示,組間比較采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者臨床治療效果對比:觀察組臨床治療有效率高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床治療效果對比(n,%)

5.2 2組患者治療安全性對比:觀察組患者術(shù)后安全性高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者治療安全性對比(n,%)

5.3 2組患者治療前后生活質(zhì)量QOL評分對比:觀察組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后生活質(zhì)量QOL評分對比s,分)

表3 2組患者治療前后生活質(zhì)量QOL評分對比s,分)

組別 例數(shù) 整體健康狀況量表 功能量表 癥狀量表治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 26 42.31±5.22 57.29±6.04 48.15±5.39 66.59±4.96 51.25±6.2 75.62±4.31觀察組 27 43.02±5.19 68.39±8.15 48.99±5.28 77.65±7.39 52.18±6.6 82.18±8.65 t - 1.025 19.226 1.297 20.187 1.044 21.256 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

5.4 2組患者治療前后傷椎前緣高度比及Cobb角變化對比:治療前,2組指標比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后,觀察組患者傷椎前緣高度比值高于對照組(P＜0.05),Cobb角變化低于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后傷椎前緣高度比及Cobb角變化對比

表4 2組患者治療前后傷椎前緣高度比及Cobb角變化對比

組別 例數(shù) 傷椎前緣高度比值(×10-2) Cobb角(°)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 26 53.52±1.35 69.35±1.35 23.68±1.75 15.83±1.45觀察組 27 53.22±1.27 96.58±2.34 23.67±1.39 7.22±1.08 t-1.125 10.257 1.247 15.368 P -＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

5.5 2組患者治療前后神經(jīng)功能指標對比:治療前,2組患者神經(jīng)功能無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后,觀察組E級神經(jīng)功能占比顯著高于對照組,其余均低于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后神經(jīng)功能指標對比(n,%)

討 論

胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折一般是患者的腰椎部位在外力的作用下出現(xiàn)2個或2個以上節(jié)段連續(xù)性破壞,該情況在骨科臨床十分常見,患者以中青年為主,而車禍、高處墜落和外界暴力是導致該疾病發(fā)生的主要原因,摔倒等主要發(fā)生在老年患者中,該疾病情況較為嚴重,會對患者的神經(jīng)功能及機體各器官組織造成不同程度的損傷,而手術(shù)難度較大[12-16]。隨著近年來車輛的增多,建筑業(yè)的發(fā)展導致胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折的發(fā)生率逐漸增高,同時由于胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折中多個椎體同時受累,且機體內(nèi)單椎體壓縮程度無法達到單個脊柱骨折手術(shù)標準,但多椎體骨折壓縮程度會出現(xiàn)疊加,影響脊柱受力線,從而產(chǎn)生脊柱后凸,因此相比于單純脊柱骨折治療胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折手術(shù)適應(yīng)癥狀較為廣泛,針對于脊柱不穩(wěn),存在后凸畸形及神經(jīng)障礙的患者均采取手術(shù)治療,但臨床實施手術(shù)治療康復后也會給患者的生活質(zhì)量造成一定的影響,而手術(shù)康復情況是多種因素造成的,包括自身因素及外界因素[17]。

胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折的患者由于病情較為復雜,因此,會給患者的生命體征造成嚴重的影響,在發(fā)生該情況時應(yīng)將患者及時送入醫(yī)院并給予相關(guān)手術(shù)進行治療,科學合理的手術(shù)方案可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18]。其中前后路手術(shù)是最常用到的治療方案,后路手術(shù)在爆裂型胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折方面效果較為突出,但將患者的部分脊柱結(jié)構(gòu)進行切除,所以,患者的脊柱穩(wěn)定性和完整性會明顯下降,是目前臨床使用較為廣泛的一種治療方式[19]。前路手術(shù)在治療椎體后部骨折的治療中效果較為突出,該治療方案可以使患者的骨折部位充分暴露在視野中,有效避免椎管占位的情況,因此不會給患者的神經(jīng)功能造成損傷,術(shù)后植骨融合效果較為顯著,受到了治療學者的廣泛關(guān)注[20]。此次研究結(jié)果顯示:觀察組臨床治療有效率高于對照組(P＜0.05);觀察組患者術(shù)后安全性高于對照組(P＜0.05);觀察組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分高于對照組(P＜0.05);觀察組治療后傷椎前緣高度比值高于對照組(P＜0.05),Cobb角變化低于對照組(P＜0.05);且E級神經(jīng)功能占比顯著高于對照組,其余均低于對照組(P＜0.05)。分析原因得知,在治療椎體后部骨折時前后路手術(shù)均可,但需要結(jié)合患者的具體情況而定,前路手術(shù)相對來說術(shù)后恢復效果好,幾乎沒有并發(fā)癥,不會給患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響,在實際應(yīng)用過程中還能提高患者傷椎前緣高度比值,降低側(cè)彎角度,提高穩(wěn)定性的同時恢復脊柱損傷導致的變形癥狀,同時改善神經(jīng)功能損傷程度。

綜上所述,對胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者而言,實施前路手術(shù)進行治療,其治療效果更為突出,且術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生,安全可靠,同時有效改善患者的生活質(zhì)量,增大患者的傷椎前緣高度比值,降低側(cè)彎角度,改善神經(jīng)損傷,因此值得推廣應(yīng)用。