陳玉龍，鄭玉玲，宋學(xué)坤，馬純政，代民濤，解英，舒琦瑾，薛文翰，徐學(xué)琴，董玉瓊，李平，周超峰，范煥芳，羅保平，鄭智，李曉龍0，張洪亮，許彥超，李小青，王澤坤，朱然培，張華，周哲旭，張帆，張瑞

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002； 3.山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013； 4.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006； 5.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000； 6.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000； 7.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050000； 8.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061； 9.江西省腫瘤醫(yī)院，江西 南昌 330029； 10.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750021； 11.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000

食管癌為我國常見的惡性腫瘤，是指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變，是全球第8位常見的惡性腫瘤，而病死率則高居第6位[1]。目前，學(xué)者普遍認(rèn)為食管癌的發(fā)生發(fā)展是由于多因素、多階段的復(fù)雜影響[2]，但其確切病因尚未完全明確。因此，加強(qiáng)流行病學(xué)、病因?qū)W研究以便進(jìn)行未病先防。在諸多因素中，社會(huì)環(huán)境屬于社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況范疇，可通過社會(huì)心理和物質(zhì)因素影響健康，是研究健康和疾病影響因素時(shí)常用的指標(biāo)之一，但目前研究相對(duì)較少。

根據(jù)食管癌典型癥狀的描述，食管癌屬中醫(yī)學(xué)“噎膈”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，食管癌的發(fā)生與七情內(nèi)傷、酒食不節(jié)、正氣虧虛有關(guān)，房勞太過和年高體虛久病等也為其影響因素。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)對(duì)疾病的影響具有很深的認(rèn)識(shí)?！端貑枴な栉暹^論》曰：“凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營。嘗富后貪，名曰失精，五氣留連，病有所并。”說明社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)條件的變化，可以產(chǎn)生脫營或失精等嚴(yán)重疾病。從社會(huì)環(huán)境角度研究中醫(yī)食管癌病因尚未見報(bào)道。本研究在全國10個(gè)食管癌高發(fā)區(qū)，共抽取2 027例食管癌患者，隨機(jī)抽取1 991例非食管癌人群為對(duì)照組，對(duì)社會(huì)環(huán)境進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫，研究食管癌發(fā)生影響因素，為中醫(yī)對(duì)食管癌病因的認(rèn)識(shí)提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查問卷情況根據(jù)文獻(xiàn)分析和專家論證結(jié)果制定《食管癌病因病機(jī)調(diào)查問卷》，并在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)電子問卷，內(nèi)容由個(gè)人信息(12個(gè)小題)、個(gè)人病史(6個(gè)小題)、吸煙情況(4個(gè)小題)、飲酒情況(4個(gè)小題)、膳食習(xí)慣(18個(gè)小題)、精神因素(4個(gè)小題)、飲用水情況(1個(gè)小題)、其他因素(2個(gè)小題)、調(diào)查質(zhì)量評(píng)價(jià)(3個(gè)小題)等9個(gè)方面，共54個(gè)小題組成，包含了生活起居、情志、飲食、環(huán)境等多個(gè)方面。本文就其中的社會(huì)環(huán)境因素進(jìn)行分析。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查對(duì)象所有調(diào)查對(duì)象來自河南、山西、河北、安徽、甘肅、四川、江蘇、山東、陜西、新疆10個(gè)研究中心以及河南的11個(gè)分中心。每個(gè)中心設(shè)立組長1名，負(fù)責(zé)組織管理和技術(shù)把關(guān)，調(diào)查人員全部由從事中醫(yī)腫瘤防治一線人員組成，問卷完成時(shí)間為2020年6月至 2021年3月，全國調(diào)研數(shù)據(jù)為 4 018 例，分為食管癌及非食管癌兩組，其中食管癌組2 027例，非食管癌組1 991例。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)所有受試患者經(jīng)過明確病理診斷后確診為食管癌，參考2020年CSCO《食管癌診療指南》。

1.2.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者在知情同意的情況下，自愿簽署知情同意書者。

對(duì)照組為非食管癌者。

1.2.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①精神病患者；②有其他嚴(yán)重消化道、肝、腎、心臟和造血系統(tǒng)疾病者；③無明確病理診斷者；④未獲得知情同意者；⑤在調(diào)查過程中因故未能完成問卷或填寫極不規(guī)范認(rèn)真而勸說無效者。

對(duì)照組除上述標(biāo)準(zhǔn)外，若被診斷為其他消化道相關(guān)疾病者也應(yīng)排除。

1.2.5 退出標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①在問卷調(diào)查過程中不予配合者；②撤回知情同意書者。

1.3 質(zhì)量控制為了保證本次調(diào)查的順利開展和資料收集的質(zhì)量，對(duì)調(diào)查過程包括設(shè)計(jì)階段、調(diào)查員的培訓(xùn)階段、調(diào)查實(shí)施階段和資料整理階段等每一個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。

雙人雙核錄入數(shù)據(jù)庫，確保數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確可靠，避免研究結(jié)果受混雜因素的影響。即調(diào)查問卷回收后逐項(xiàng)核查，剔除不合格(性別、年齡等主要項(xiàng)目缺失以及缺失條目較多和有邏輯錯(cuò)誤)的問卷，合格問卷采用雙人獨(dú)立錄入，經(jīng)邏輯糾錯(cuò)，形成原始數(shù)據(jù)集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析軟件采用SPSS 23.0軟件，分類變量采用頻數(shù)、率、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；食管癌影響因素的回歸分析采用非條件二分類Logistic回歸分析。所有統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況與社會(huì)環(huán)境相關(guān)性分析食管癌組與非食管癌組的婚姻狀況、居住環(huán)境等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.1.1 兩組發(fā)病環(huán)境分析居住環(huán)境城市、郊區(qū)、農(nóng)村屬于分類變量采用χ2檢驗(yàn)，得出兩組統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。城市地區(qū)食管癌患者為521人，非食管癌為677人；農(nóng)村地區(qū)食管癌患者為 1 336 人，非食管癌為1 137人，食管癌與非食管癌人群在地區(qū)分布方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，農(nóng)村食管癌發(fā)病人數(shù)較多，居住環(huán)境是食管癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，結(jié)果見表1、表2。

2.1.2 兩組文化程度與勞動(dòng)強(qiáng)度及婚姻狀況分析食管癌患者中大專及以上學(xué)歷為73例，非食管癌患者126例；食管癌患者小學(xué)及以下學(xué)歷為 1 304 例，非食管癌組1 085例，食管癌與非食管癌組受教育程度存在顯著差異，食管癌患者相較于隨機(jī)組小學(xué)及以下學(xué)歷例數(shù)較多(P<0.001)，文化程度是食管癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

食管癌組勞動(dòng)強(qiáng)度為重度的有289人，非食管癌組為147人；食管癌組無勞動(dòng)強(qiáng)度的有309人，非食管癌組為219人。食管癌組無勞動(dòng)強(qiáng)度與重度勞動(dòng)強(qiáng)度人數(shù)多于非食管癌組，食管癌組中度勞動(dòng)強(qiáng)度與輕度勞動(dòng)強(qiáng)度人數(shù)少于食管癌組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

食管癌組已婚為1 918例，非食管癌組為1 887人；食管癌組未婚為18人，非食管癌組為41人；食管癌組離異9人，非食管癌組3人；食管癌組喪偶為81人，非食管癌組58人。兩組婚姻狀況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)，食管癌組結(jié)婚、離異、喪偶例數(shù)較多，婚姻狀況是食管癌危險(xiǎn)因素，結(jié)果見表1、表2。

2.2 接觸有害物質(zhì)對(duì)食管癌發(fā)生的影響與非食管癌組比較，食管癌組堆制農(nóng)家肥和接觸農(nóng)藥人數(shù)較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但堆制農(nóng)家肥經(jīng)多因素分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，接觸農(nóng)藥是食管癌危險(xiǎn)因素，見表1、表2。

表1 兩組社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素比較分析

表2 食管癌影響因素多因素分析 (α=0.05)

3 討論

整體觀念是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一，不但重視自然環(huán)境對(duì)人體的影響，還特別重視社會(huì)對(duì)人的生理、病理及診療疾病的影響?！端貑枴な栉暹^論》曰：“凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營。嘗富后貪，名曰失精，五氣留連，病有所并?！奔瓷鐣?huì)地位變遷對(duì)疾病發(fā)生產(chǎn)生影響。作為醫(yī)生不但要掌握患者生理病理及常規(guī)診療方法，還應(yīng)當(dāng)“上知天文、下知地理、中知人事”(《素問·著至教論》)。但是，目前關(guān)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響食管癌發(fā)生的研究報(bào)道較少，基于此，本研究從社會(huì)經(jīng)濟(jì)角度進(jìn)行了流行病調(diào)查，分析食管癌發(fā)病的影響因素。

通過比較食管癌和非食管癌人群的發(fā)病頻次發(fā)現(xiàn)，食管癌組文化程度較低、農(nóng)村人口比例更高、勞動(dòng)強(qiáng)度偏于兩極端值，主要原因是目前中國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)條件差別比較大，農(nóng)村生活環(huán)境和生活質(zhì)量較差，醫(yī)療條件尚有待提高；也更易接觸對(duì)人體有害物質(zhì)(邪氣)，如農(nóng)藥、農(nóng)家肥等。研究發(fā)現(xiàn)，城市化程度低的人群更易發(fā)生由PM2.5引起的食管癌[3]。中醫(yī)認(rèn)為，正氣虛弱，不能祛邪或修復(fù)身體，是疾病發(fā)病的重要因素。農(nóng)村人群勞動(dòng)強(qiáng)度高，生活條件差，更易接觸有害物質(zhì)，正氣更易消耗和損傷，如此則正虛而邪盛，如治療不及時(shí)，又遷延日久。與農(nóng)民相比，在政府部門工作或在商業(yè)部門工作的人群患食管癌的風(fēng)險(xiǎn)較低[4]。不但如此，患有食管癌的農(nóng)村人群生存期也較短，確診后的前3年，農(nóng)村患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)高于城市患者[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，受教育程度與食管癌發(fā)生有關(guān)。與未受過教育相比，小學(xué)和高中或以上學(xué)歷的食管癌發(fā)生率低[6]。在日本，考慮到已知的癌癥危險(xiǎn)因素，受教育程度也顯示出與頭頸癌、胃癌和結(jié)直腸癌呈線性負(fù)相關(guān)。與受過初中教育的人相比，受過高等教育的人群患癌風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[7]。有較高的文化程度通常意味著可獲得更好的工作條件和更多的健康知識(shí)。文化程度與經(jīng)濟(jì)水平呈正相關(guān)，文化程度高的患者，生活質(zhì)量較高。由于文化程度越高，其經(jīng)濟(jì)狀況越好，社會(huì)認(rèn)可度高，承受壓力較小，并且能獲得更好的醫(yī)療條件，或因文化程度較高人群對(duì)食管癌相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平較高，日常對(duì)食管癌高風(fēng)險(xiǎn)行為模式進(jìn)行了規(guī)避[8]。飲食和溫度可影響低收入和中等收入人群食管癌的發(fā)病率[9]。

兩組患者婚姻狀況提示，喪偶組食管癌發(fā)病可能性高于隨機(jī)對(duì)照組，或與情志狀況相關(guān)[10]。研究發(fā)現(xiàn)，離婚、喪偶、獨(dú)自生活、低學(xué)歷和低收入增加了食管癌和胃癌各亞型的風(fēng)險(xiǎn)。與長期婚姻的人群相比，較短婚姻或從未結(jié)婚、再婚、離婚或喪偶的人群食管癌發(fā)生率較高；與伴侶生活在一起可以提高整體的幸福感和健康狀況；離婚、守寡和其他獨(dú)居的原因可能會(huì)增加養(yǎng)成不良生活習(xí)慣的風(fēng)險(xiǎn)(如肥胖、吸煙或酗酒)[11]。

與飲用自來水比較，飲用井水更易發(fā)生食管癌，這與多項(xiàng)研究結(jié)果相一致[12-15]。一方面，可能是這部分調(diào)查對(duì)象的經(jīng)濟(jì)狀況、生活條件較差；另一方面，可能因?yàn)榈乇硭兄掳┑囊恍┪镔|(zhì)[12]，也可能因?yàn)樗兴承┰夭痪?。有文獻(xiàn)報(bào)道，飲用水中的鈷、鎳、鋅、鉬、銅、錳、氟、可溶性二氧化硅、三價(jià)鐵離子低等與食管癌的高發(fā)有關(guān)[13]。研究表明，使用深井(深度>100米)作為水源與食管鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)[14]；在林州，使用自來水以外的飲用水源會(huì)增加患食道癌的風(fēng)險(xiǎn)[15]，飲用不同類型地下水居民食管癌的發(fā)病率不同，即山泉水>淺層地下水>深層地下水[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，接觸農(nóng)藥是食管癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。研究表明，由于DNA和染色體損傷，一些殺蟲劑，如重氮農(nóng)有機(jī)磷、馬拉硫磷和草甘膦除草劑，具有很強(qiáng)的遺傳毒性[17]。與沒有農(nóng)藥/清潔劑中毒的患者相比，農(nóng)藥中毒患者患食道癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯更高[18]。有動(dòng)物研究表明，它們具有強(qiáng)烈的細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)，草甘膦除草劑對(duì)咽后和食道的損害比其他農(nóng)藥更嚴(yán)重[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，堆制農(nóng)家肥是食管癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其原因可能為在農(nóng)家肥堆制發(fā)酵過程中產(chǎn)生了亞硝胺等有害物質(zhì)，但由于尚未有相關(guān)報(bào)道，具體需要進(jìn)一步研究。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，食管癌的發(fā)生與多種社會(huì)環(huán)境相關(guān)，其中農(nóng)村/城市人群、受教育程度、婚姻狀況、勞動(dòng)強(qiáng)度、是否接觸農(nóng)藥、飲用水是食管癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這些因素可從多個(gè)環(huán)節(jié)如物質(zhì)因素、生活方式、生活條件及心理影響食管癌的發(fā)生，但具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。