張琳榆，梁文麗，吳燕楠，歐丹妮，卓蕙

(1.廣東藥科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510310；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 顳下頜關(guān)節(jié)科,廣東 廣州 510013)

2019年，我國(guó)新發(fā)乳腺癌36.84萬(wàn)例，是1990年的4.5倍[1]。癌癥患者易出現(xiàn)各種心理健康問(wèn)題，其中，復(fù)發(fā)恐懼較為常見(jiàn)。復(fù)發(fā)恐懼是指患者對(duì)癌癥在未來(lái)可能復(fù)發(fā)或進(jìn)展的擔(dān)憂(yōu)[2]，由于過(guò)度警覺(jué)，往往將普通癥狀作為病情加重的征兆[3]。研究[4]表明，心理彈性越好的乳腺癌患者，其復(fù)發(fā)恐懼水平越低。個(gè)體的心理彈性受內(nèi)因和外因的共同影響，其中，社會(huì)支持屬于保護(hù)性外因[5]。社會(huì)支持越低，乳腺癌患者復(fù)發(fā)恐懼水平越高[6]。社會(huì)支持中，家庭是癌癥患者最重要的支持。當(dāng)家庭中承擔(dān)妻子和(或)母親角色的女性被診斷為癌癥時(shí)，其家庭環(huán)境將發(fā)生改變，患者的家庭適應(yīng)性將面臨挑戰(zhàn)。家庭適應(yīng)性是指家庭系統(tǒng)為了應(yīng)對(duì)壓力事件而改變其權(quán)力結(jié)構(gòu)、角色分配或家庭規(guī)則的能力[7]，其與患者的身心健康存在相關(guān)性[8]。本研究將探索家庭適應(yīng)性對(duì)乳腺癌患者復(fù)發(fā)恐懼的影響，并對(duì)心理彈性在其間的作用路徑進(jìn)行分析，從積極心理學(xué)角度為有效干預(yù)乳腺癌患者復(fù)發(fā)恐懼提供實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年11月至2021年2月，便利抽樣法選取廣東省3所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院乳腺外科住院乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)病理檢查確診為乳腺癌且確診時(shí)間超過(guò)1個(gè)月；(3)患者明確自身病情和疾病診斷，有完整的認(rèn)知和行為能力；(4)具有文字理解能力及溝通表達(dá)能力；(5)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)移性乳腺癌；(2)既往有精神病史或存在心理、認(rèn)知功能障礙；(3)病情危重?zé)o法完成問(wèn)卷調(diào)查。依據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation modeling，SEM)的樣本量要求，若要追求穩(wěn)定的SEM分析結(jié)果，樣本量最好在200以上[9]，本研究最終樣本量為313例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 (1)社會(huì)人口學(xué)特征包括年齡、宗教信仰、現(xiàn)居住地、文化程度、就業(yè)狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、婚姻狀態(tài)等；(2)疾病特征包括病程時(shí)間、疾病分期、病理類(lèi)型、有無(wú)手術(shù)、是否保乳手術(shù)、是否放化療、有無(wú)復(fù)發(fā)、有無(wú)癌癥家族史等。

1.2.1.2 癌癥復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)量表(concern about recurrence scale，CARS) 采用由蔡建平[2]翻譯、漢化并修訂的量表，包括復(fù)發(fā)恐懼分量表和擔(dān)憂(yōu)分量表。復(fù)發(fā)恐懼分量表用于評(píng)估患者復(fù)發(fā)恐懼的整體水平，擔(dān)憂(yōu)分量表用于評(píng)估復(fù)發(fā)恐懼的本質(zhì)特征。本研究采用復(fù)發(fā)恐懼分量表測(cè)定乳腺癌患者的復(fù)發(fā)恐懼水平。該分量表包含4個(gè)條目，采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，按嚴(yán)重程度由輕到重賦值1～6分，總分介于4～24分，得分越高，復(fù)發(fā)恐懼水平越高。依據(jù)量表?xiàng)l目評(píng)分對(duì)復(fù)發(fā)恐懼水平進(jìn)行劃分，<2分為低水平，2～4分為中等水平，>4分為高水平[10]。該分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.929。

1.2.1.3 心理彈性量表(Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC) 該量表由Connor和Davidson編制，于肖楠等[11]對(duì)其進(jìn)行修訂。量表由堅(jiān)韌性(13個(gè)條目)、力量性(8個(gè)條目)、樂(lè)觀性(4個(gè)條目)3個(gè)維度組成，共25個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“從不這樣”到“幾乎總是這樣”賦值0～4分，量表總分0～100分，得分越高表示心理彈性越好。該量表在本研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.922。

1.2.1.4 家庭親密度和適應(yīng)性量表(family adaptability and cohesion scale，F(xiàn)ACES) 采用費(fèi)立鵬等[12]翻譯并漢化的量表，包含家庭親密度分量表和家庭適應(yīng)性分量表，本研究采用家庭適應(yīng)性分量表測(cè)定乳腺癌患者的家庭適應(yīng)性。該分量表包含14個(gè)條目，按Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“不是”到“總是”分別計(jì)1～5分，總分14～70分，總分越高，說(shuō)明家庭適應(yīng)性越好。該分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.822。

1.2.2 資料收集方法 研究者向調(diào)查對(duì)象講明調(diào)查目的，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)發(fā)放問(wèn)卷，填寫(xiě)時(shí)間控制在15 min內(nèi)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)、當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問(wèn)卷320份，回收有效問(wèn)卷313份，有效回收率為97.8%。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者一般資料 本研究中乳腺癌患者年齡21～76歲，平均(46.32±9.02)歲，已婚273例(87.2%)，喪偶或離異26例(8.3%)，未婚14例(4.5%)。居住地以城鎮(zhèn)為主(256例，81.8%)，醫(yī)療費(fèi)用支付方式以醫(yī)保為主(285例，91.0%)。病程1～3個(gè)月155例(49.5%)、3～6個(gè)月66例(21.1%)、6個(gè)月以上92例(29.4%)。235例(75.1%)已實(shí)施手術(shù)治療，其中117例(49.8%)采用保乳手術(shù)，271例(86.6%)進(jìn)行了化療，114例(36.4%)進(jìn)行了放療。

2.2 乳腺癌患者復(fù)發(fā)恐懼、心理彈性、家庭適應(yīng)性得分情況 乳腺癌患者復(fù)發(fā)恐懼得分為4～24分，平均(12.09±6.14)分，條目均分為(3.02±1.53)分。一般資料中，不同年齡、文化程度、就業(yè)狀況的乳腺癌患者復(fù)發(fā)恐懼得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.09、3.68、6.08，P<0.05)。心理彈性得分為30～100分，平均(66.52±14.24)分。家庭適應(yīng)性得分為27～69分，平均(48.63±7.70)分。

2.3 乳腺癌患者復(fù)發(fā)恐懼、家庭適應(yīng)性、心理彈性的相關(guān)性 乳腺癌患者復(fù)發(fā)恐懼與心理彈性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.281)，家庭適應(yīng)性與心理彈性呈正相關(guān)(r=0.422)，均P<0.05。

2.4 乳腺癌患者復(fù)發(fā)恐懼的分層回歸分析 以復(fù)發(fā)恐懼為因變量，將年齡、文化程度和就業(yè)狀況為自變量，進(jìn)行分層回歸分析。將一般資料納入第1層，結(jié)果顯示年齡是影響乳腺癌患者復(fù)發(fā)恐懼的重要因素，可解釋4.3%復(fù)發(fā)恐懼變化；家庭適應(yīng)性納入第2層后，可解釋復(fù)發(fā)恐懼變異量仍為4.3%；將心理彈性納入第3層后，可解釋復(fù)發(fā)恐懼變異量為13.9%，具體情況見(jiàn)表1。

表1 乳腺癌患者復(fù)發(fā)恐懼影響因素的分層回歸分析結(jié)果(n=313)

2.5 乳腺癌患者心理彈性在家庭適應(yīng)性與復(fù)發(fā)恐懼間的中介效應(yīng) 采用最大似然法對(duì)各參數(shù)進(jìn)行擬合，模型擬合結(jié)果:卡方自由度比值(chi-square/degree of freedom,χ2/df)=1.227，規(guī)準(zhǔn)適配度指數(shù)(normed fit index,NFI)=0.990，相對(duì)適配指數(shù)(relative fit index，RFI)=0.974,增值擬合度(incremental fit index,IFI)=0.998,非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(tacker-lewis index，TLI)=0.995,比較擬合度指數(shù)(comparative fit index,CFI)=0.998,近似均方根殘差(root mean square error of approximation,RESEA)=0.027,表示模型適配度良好。中介效應(yīng)模型顯示，家庭適應(yīng)性對(duì)復(fù)發(fā)恐懼的總效應(yīng)不顯著(c=0.006，P>0.05)，直接效應(yīng)顯著(c’=0.159，P<0.001)，直接效應(yīng)95%置信區(qū)間為(0.039，0.274)。家庭適應(yīng)性正向影響心理彈性(a=0.438，P<0.001)，心理彈性負(fù)向影響復(fù)發(fā)恐懼(b=-0.349，P<0.001)，間接效應(yīng)顯著(ab=-0.153，P<0.001)，間接效應(yīng)95%置信區(qū)間為(-0.232，-0.090)。見(jiàn)圖1。溫忠麟等[13]研究認(rèn)為，總效應(yīng)c不顯著的情況下，若直接效應(yīng)c’和間接效應(yīng)ab顯著且二者異號(hào)，則為遮掩效應(yīng)。因此，心理彈性在家庭適應(yīng)性與復(fù)發(fā)恐懼之間起遮掩效應(yīng)。遮掩效應(yīng)指當(dāng)自變量與因變量無(wú)關(guān)時(shí)，并不真的代表變量間不存在關(guān)系，遮掩變量可解釋這種無(wú)關(guān)關(guān)系的潛在機(jī)制或影響因素[14]。因此，本研究中，通過(guò)遮掩變量心理彈性可建立起家庭適應(yīng)性對(duì)復(fù)發(fā)恐懼的作用路徑。

圖1 心理彈性在家庭適應(yīng)性與復(fù)發(fā)恐懼間的中介效應(yīng)模型

3 討論

3.1 乳腺癌患者復(fù)發(fā)恐懼狀況 本研究中的乳腺癌患者復(fù)發(fā)恐懼處于中等水平。與Starreveld等[15]研究一致，即乳腺癌患者年齡越大，復(fù)發(fā)恐懼水平越低。分析其原因，可能與中青年女性在家庭和社會(huì)中所承擔(dān)的責(zé)任較重有關(guān)，患者如果缺乏堅(jiān)韌性，則會(huì)充滿(mǎn)角色負(fù)荷，而角色負(fù)荷勢(shì)必給患者帶來(lái)生活和心理上的壓力[16]。近些年，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，青年乳腺癌發(fā)病率高達(dá)10%～15%[17]。因此，乳腺癌的篩查工作顯得尤為重要，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。同時(shí)，要關(guān)注中青年乳腺癌患者的心理健康問(wèn)題，對(duì)心理彈性較差的患者要提高其家庭支持，從而有效降低患者的復(fù)發(fā)恐懼。

3.2 乳腺癌患者心理彈性與復(fù)發(fā)恐懼、家庭適應(yīng)性的相關(guān)性分析 本研究中，乳腺癌患者心理彈性越好，復(fù)發(fā)恐懼水平越低，說(shuō)明心理彈性是復(fù)發(fā)恐懼的負(fù)向預(yù)測(cè)因素。研究[18]表明，心理彈性較好的個(gè)體在面對(duì)應(yīng)激時(shí)能釋放更多的神經(jīng)肽Y和去甲腎上腺素，從而降低恐懼、焦慮等心理反應(yīng)。由此可見(jiàn)，心理彈性好的患者能更好地應(yīng)對(duì)癌癥復(fù)發(fā)恐懼帶來(lái)的心理問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，家庭適應(yīng)性越好，患者的心理彈性就越好。家庭是個(gè)體身心發(fā)展和社會(huì)化的重要場(chǎng)所。家庭成員的鼓勵(lì)、幫助以及關(guān)愛(ài)，能提升個(gè)體的心理彈性[19]。因此，臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)注患者自身的病情及心理狀況，還要了解患者的家庭情況，必要時(shí)可舉行家庭會(huì)議，切實(shí)可行地幫助患者解決家庭問(wèn)題，獲取家庭支持，使患者能更好地配合疾病的治療和管理。

3.3 心理彈性在乳腺癌患者家庭適應(yīng)性與復(fù)發(fā)恐懼間的遮掩效應(yīng) Bowen[20]指出，家庭成員在情感和行為上是相互影響的，家屬是患者最重要的支持來(lái)源。本研究結(jié)果顯示，但引入心理彈性后，在直接效應(yīng)作用下，家庭適應(yīng)性正向預(yù)測(cè)癌癥復(fù)發(fā)恐懼；在間接效應(yīng)作用下，家庭適應(yīng)性良好的患者可以通過(guò)提高心理彈性降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼；心理彈性在其間起遮掩作用。乳腺癌患者家庭適應(yīng)性對(duì)癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響會(huì)因?yàn)樾睦韽椥运降母叩投尸F(xiàn)出不穩(wěn)定。Richardson[21]認(rèn)為，心理彈性是一個(gè)不斷打破、重構(gòu)達(dá)到新平衡的過(guò)程，如果新的平衡狀態(tài)無(wú)法應(yīng)對(duì)逆境，個(gè)體則會(huì)再一次進(jìn)入新的重構(gòu)過(guò)程。良好的家庭適應(yīng)性可提高乳腺癌患者的心理彈性，進(jìn)而降低其癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平。因此，如何改善患者的家庭適應(yīng)性，使其心理彈性維持于較高水平顯得尤為重要。目前，提高癌癥患者心理彈性應(yīng)用較多的方法有認(rèn)知行為療法、正念療法和音樂(lè)療法等，而國(guó)外學(xué)者還采用了關(guān)注和解釋療法、笑聲療法、許愿等干預(yù)方法[22]。因此，在提高患者家庭適應(yīng)性方面，建議醫(yī)護(hù)人員可從積極心理學(xué)角度嘗試采用上述方法進(jìn)行。乳腺癌患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼對(duì)疾病的治療和康復(fù)會(huì)產(chǎn)生直接的干擾，甚至?xí)?fù)面影響患者的人生觀和價(jià)值觀。依據(jù)癌癥復(fù)發(fā)恐懼的疾病自我調(diào)節(jié)模型以及家庭系統(tǒng)理論[23]，建議從家庭支持的角度，通過(guò)心理彈性的作用去降低乳腺癌患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平，為癌癥的治療和管理提供保障。