劉小亞，甘海蘭，鄭景森，盛志春，袁惠佳，林智銳

(東莞市虎門(mén)醫(yī)院,廣東 東莞 523900)

0 引言

墜積性肺炎是長(zhǎng)期臥床老年人群中常見(jiàn)的疾病，特別是腦卒中患者往往年齡較大，并伴隨有各種基礎(chǔ)疾病，幸存者多伴有吞咽功能下降、呼吸肌肌力和耐力減退，常存在呼吸模式紊亂、雙側(cè)呼吸肌功能表現(xiàn)失平衡、胸廓活動(dòng)異常等繼發(fā)性功能障礙，并且由于昏迷、偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)功能的減退、疼痛，其臥床時(shí)間明顯增加，咳痰能力減退，痰液排出障礙，院內(nèi)獲得感染特別是墜積性肺炎發(fā)生的機(jī)會(huì)增多，呼吸道反復(fù)感染居高不下，心肺功能反復(fù)惡化、損耗，生存質(zhì)量較低甚至造成患者死亡，給家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)。集束化管理法是由美國(guó)健康促進(jìn)研究所提出的，指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施來(lái)處理某種難治的臨床疾患，目的是預(yù)防和管理不同的健康狀況，后被醫(yī)療護(hù)理單元廣泛應(yīng)用以改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。基于此，本文選取我院2021年10月至2022年7月接診的首次發(fā)生腦卒中長(zhǎng)期臥床患者33例為研究對(duì)象，隨機(jī)劃分為3組，探究集束化康復(fù)治療技術(shù)對(duì)腦卒中相關(guān)性墜積性肺炎預(yù)防性影響，報(bào)道如下[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文選取我院2021年10月至2022年7月接診的首次發(fā)生腦卒中長(zhǎng)期臥床患者33例為研究對(duì)象，隨機(jī)劃分為3組，首次發(fā)生腦卒中長(zhǎng)期臥床患者，臥床時(shí)間2周及以上，年齡在40-80歲之間，經(jīng)CT或MRI證實(shí)，共計(jì)約有33名（依據(jù)使用T檢驗(yàn)原則及注意事項(xiàng)確定）患者被分別安排在不同的訓(xùn)練組或?qū)φ战M，參與為期4周的研究。在實(shí)驗(yàn)開(kāi)始之前制作一些信封，每一位入組的患者都會(huì)收到一個(gè)信封，內(nèi)有隨機(jī)產(chǎn)生的數(shù)字1、2、3。拿到1的患者被安排到A組（常規(guī)護(hù)理、康復(fù)治療4周），拿到2的患者被安排到B組（常規(guī)護(hù)理、康復(fù)治療2周后加上集束化康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)干預(yù)2周），拿到3的患者安排到C組（以循證為基礎(chǔ)的集束化康復(fù)護(hù)理、康復(fù)治療4周）。這些密閉信封由未參與受試者評(píng)估和治療的外部人員管理，本研究采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦卒中，均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議《各類腦血管病的診斷要點(diǎn)》并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)；②臥床時(shí)間≥2周，病情平穩(wěn)；③年齡40～80歲所有患者；④患者認(rèn)知功能篩查MMSE量表得分10-30分，患者能理解并聽(tīng)從指令，持續(xù)性注意力大于5分鐘；⑤MAS肌張力評(píng)分<3；⑥入院前未經(jīng)過(guò)正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；⑦簽署知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①入組時(shí)已經(jīng)存在墜積性肺炎；②嚴(yán)重精神疾患、嚴(yán)重心肺腎疾病、病情不穩(wěn)定或不配合檢查者；③植入心臟起搏器及金屬異物者，活動(dòng)性結(jié)核、惡性腫瘤、出血傾向者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①在治療過(guò)程中出現(xiàn)腦卒中新發(fā)病灶或并發(fā)其他嚴(yán)重疾?。虎谔崆俺鲈夯蛘呋颊呒凹覍僖蠼K止治療[2-3]。

1.3 方法

1.3.1 以循證為基礎(chǔ)構(gòu)建預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎管控清單

給予對(duì)照組常規(guī)干預(yù)，包括預(yù)防口腔感染、體位護(hù)理、吞咽治療、肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。試驗(yàn)組采取以肺炎管控清單為基礎(chǔ)的干預(yù)組合措施。

為闡明集束化康復(fù)干預(yù)策略能否預(yù)防性降低腦卒中相關(guān)性墜積性肺炎病房感染發(fā)生率，提高心肺功能，為解決此問(wèn)題，我們需要查閱大量文獻(xiàn)，篩查出可能導(dǎo)致腦卒中相關(guān)性墜積性肺炎的危險(xiǎn)因素，結(jié)合本機(jī)構(gòu)情況，以循證為基礎(chǔ)，構(gòu)建預(yù)防腦卒中相關(guān)性墜積性肺炎管控清單[3-4]。

第一步：查閱文獻(xiàn)，系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索更新至2020年11月。英文檢索詞為:“stroke－associated pneumonia”、“Bundle Approach”、“care bundle”，中文檢索詞為:墜積性肺炎、卒中相關(guān)性肺炎、肺康復(fù)、吞咽障礙、振動(dòng)排痰、集束化護(hù)理等。

第二步：制定問(wèn)題管控清單，清單重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)單明了，包括呼吸道管理、口腔護(hù)理、體位管理、吞咽障礙管理、呼吸肌評(píng)估和肺康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持、積極治療基礎(chǔ)病、心理支持、手衛(wèi)生、痰標(biāo)本菌種鑒定、病區(qū)環(huán)境管理、抗生素應(yīng)用管理等12項(xiàng)，每項(xiàng)均有具體操作內(nèi)容，易于掌握。

以管控清單為基礎(chǔ)的集束化康復(fù)治療技術(shù)如下：呼吸道管理：①室溫、濕度適宜；②定時(shí)翻身、叩背，保持呼吸道通暢；③按需吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范；④器械輔助排痰；⑤超短波輔助消炎化痰；⑥氣道加濕；⑦祛痰劑。口腔護(hù)理：①每天兩次口腔護(hù)理，可根據(jù)病情酌情增加次數(shù)；②盡量使用軟毛或電動(dòng)牙刷或消毒棉棒；③一般使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行擦洗或含漱液；④嘴唇干燥患者涂抹潤(rùn)唇膏。體位管理：①盡量采取半臥位；②鼻飼臥床患者喂養(yǎng)前后30分鐘內(nèi)床頭持續(xù)抬高30°，病情允許喂養(yǎng)時(shí)宜抬高45°；③每2h翻身1次，叩擊后背部3次/天，防止肺淤血；④老人睡覺(jué)或休息時(shí)給予抬高平臥位相應(yīng)的側(cè)臥良肢位；⑤強(qiáng)化坐起立訓(xùn)練、軀干姿勢(shì)控制訓(xùn)練。吞咽障礙管理：①篩查人群:所有卒中患者；②診斷評(píng)估：包括既往史及現(xiàn)病史詢問(wèn)，多個(gè)量表以及吞咽有關(guān)的神經(jīng)肌肉檢查，評(píng)估由治療師、護(hù)士執(zhí)行，醫(yī)生給予建議；③診斷結(jié)果：得出吞咽障礙的程度，列出所有障礙點(diǎn)和異常表現(xiàn)，障礙發(fā)生部位和發(fā)生階段；治療師根據(jù)評(píng)定結(jié)果給出個(gè)體化的治療方案；④個(gè)體化治療方案：a進(jìn)食途徑選擇，b攝食康復(fù)護(hù)理及宣教，c低頻神經(jīng)肌肉電刺激法，d準(zhǔn)備期、口腔期障礙治療方法，e咽期障礙治療方法。呼吸肌評(píng)估和肺康復(fù)：①呼吸肌肉訓(xùn)練：主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)、吸氣肌訓(xùn)練、激勵(lì)式肺量計(jì)（三色球）；②呼吸模式訓(xùn)練：腹式呼吸、縮唇呼吸；③胸廓放松運(yùn)動(dòng)；④有效咳嗽法促進(jìn)排痰：自主引流、胸部叩拍、胸部擺動(dòng)、胸部震動(dòng)；⑤有氧訓(xùn)練。

1.3.2 創(chuàng)新防墜積性肺炎管理保障措施

1）成立管理小組

成員包括括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)技術(shù)部主任、感控醫(yī)生和護(hù)士、醫(yī)療及護(hù)理及康復(fù)技術(shù)操作人員等，明確小組職責(zé)，分工協(xié)作。

2）培訓(xùn)和病例管理

每周四開(kāi)展業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)及入組患者病例討論，查找環(huán)節(jié)治療弱點(diǎn)，及時(shí)修正治療方案。編寫(xiě)防墜積性肺炎健康教育手冊(cè)、建立微信公眾號(hào)，幫助家屬、患者、護(hù)工了解相關(guān)知識(shí)。

A組：常規(guī)護(hù)理、康復(fù)治療4周

B組：常規(guī)護(hù)理、康復(fù)治療2周后加上集束化康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)干預(yù)2周

C組：以循證為基礎(chǔ)的集束化康復(fù)護(hù)理、康復(fù)治療4周

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1墜積性肺炎屬于細(xì)菌感染性疾病，以革蘭染色陰性菌為主。臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽和咳痰為主，尤以咳痰不利，痰液黏稠為其主要特點(diǎn)。根據(jù)中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2016版，患者住院期間若出現(xiàn)：①出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SystemicInflammatory ResponseSyndrome，SRS)；②痰培養(yǎng)陽(yáng)性；③肺部X線檢查雙肺下部或單側(cè)肺下部不規(guī)則小片狀密度増高影，邊緣模糊密度不均勻中的①+②+③或①+③即可確診墜積性肺炎。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 墜積性肺炎發(fā)生率對(duì)比

三組墜積性肺炎發(fā)生率0w、2w、4w對(duì)比均減少，但C組始終低于B組與C組，見(jiàn)表1（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 墜積性肺炎發(fā)生率對(duì)比[n=15（%）]

2.2 肺功能指標(biāo)對(duì)比

0w肺功能指標(biāo)，C組評(píng)分最低；2w肺功能指標(biāo)對(duì)比，C組最低，A組與B組對(duì)比0w有所降低，4w肺功能指標(biāo)對(duì)比，C組最低，見(jiàn)下表1（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間段三組肺功能指標(biāo)對(duì)比[n=15（±s）]

表2 不同時(shí)間段三組肺功能指標(biāo)對(duì)比[n=15（±s）]

組別/項(xiàng)目 0w 2w 4w A組 7.12±1.15 6.48±1.10 5.18±1.05 B組 6.22±0.16 5.18±0.16 4.15±1.02 C組 2.15±0.15 2.00±0.10 1.05±0.01

2.3 生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

C組生存質(zhì)量評(píng)分均在0w、2w、4w均高于B組與A組，見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)間段生存質(zhì)量對(duì)比[n=15（±s，分）]

表3 不同時(shí)間段生存質(zhì)量對(duì)比[n=15（±s，分）]

組別/項(xiàng)目 0w 2w 4w A組 60.48±1.05 65.78±5.11 70.15±5.15 B組 68.18±2.55 70.18±7.89 75.05±3.45 C組 80.48±7.55 85.79±3.65 89.78±4.44

2.4 護(hù)理滿意度對(duì)比

滿意度對(duì)比，C組最高，其次為B祖，A組最低，兩兩對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表4。

表4 護(hù)理滿意度對(duì)比 [n=15（%）]

3 討論

本文研究結(jié)果表明，感染發(fā)生率從高到低依次為A組、B組與C組，兩兩對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；肺功能對(duì)比，分值從高到低分別為A組、B組與C組，兩兩對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；SF-36評(píng)分對(duì)比，從高到低依次為C組、B組與A組，兩兩對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；患者滿意度對(duì)比，從高到低依次為C組、B組與A組，兩兩對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05?？梢?jiàn)，C組所實(shí)施的護(hù)理方案應(yīng)用價(jià)值最為顯著。究其原因，采用集束化康復(fù)干預(yù)管理法，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，構(gòu)建預(yù)防腦卒中相關(guān)性墜積性肺炎管控清單，集康復(fù)治療有效技術(shù)、呼吸道規(guī)范化護(hù)理管理技術(shù)與一起，預(yù)見(jiàn)性干預(yù)可能導(dǎo)致腦卒中患者并發(fā)墜積性肺炎的多維因素，降低感染發(fā)生率、抗生素使用率、多重耐藥菌發(fā)生率，提高心肺功能、改善生存質(zhì)量，縮短患者住院時(shí)間和減少治療費(fèi)用，節(jié)約成本[5-6]。

綜上所述，集束化康復(fù)治療技術(shù)對(duì)腦卒中相關(guān)性墜積性肺炎預(yù)防性價(jià)值顯著，值得推廣。