項春雁， 胡廣域， 陳悅， 郭曉晨， 程偉， 楊宇飛， 楊懷中

1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100091

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，其在全球范圍內的發(fā)病率和死亡率均處于較高水平[1]，大多數患者在確診時已處于中晚期，嚴重影響疾病的預后?，F如今，結直腸癌的切除率、根治率和總體生存率不斷提高，研究表明，約30%～40%的結直腸癌患者會發(fā)生轉移，約1/3的患者會死于復發(fā)[2]。因此，對初次就診的患者進行后續(xù)隨訪，同時加強對患者的疾病管理，及時復診，早診早治，可降低結直腸癌的復發(fā)轉移率，改善疾病預后，延長患者的生存期。

1 資料和方法

1.1 資料來源

選擇 2019 年 1 月 ～ 2019 年 10 月就診于中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院的結直腸癌患者為研究對象。納入標準：①經病理或細胞學診斷的結直腸癌患者；②截至2019 年10 月，超過6 個月未來我院門診復診；③具備正常溝通能力、智力及讀寫能力。共納入結直腸癌患者473例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）所記錄的患者就診情況、基本醫(yī)療信息建立規(guī)范的門診患者隨訪表，包括患者姓名、診斷、末次就診時間、預留的聯系方式、隨訪結果、目前身體狀況、未按時復診的原因等。

1.2.2 資料收集方法

隨訪手段：采用電話隨訪的形式，運用科室的固定電話與患者、患者家屬或患者單位進行聯系，了解患者的疾病情況、未復診的原因及中藥的服用情況。

隨訪時間：一般選擇上午9 ～11 時，下午3 ～5 時，晚上6 ～9 時的時間段進行隨訪。盡量不影響患者休息或吃飯。對于未能接聽電話的患者，會選擇其他時間段進行再次隨訪。對于不愿配合的患者，采取更換隨訪人員、更換時間段隨訪的方式。

隨訪流程：隨訪前詳細了解患者的相關資料，如基本信息、既往病史及簡要治療經過等。電話接通后，首先表明自己的身份，其次確認對方的身份，并如實記錄對方身份，如患者本人、愛人、子女等。隨后詢問其是否方便隨訪，征得其同意后方可進行隨訪。對于早中期術后無瘤的患者，詢問其離院后是否規(guī)律復查，是否有復發(fā)轉移；對于晚期帶瘤生存的患者，詢問其后續(xù)的治療情況，隨后詢問其一般情況、中藥服用情況和未能按時復診的原因，并如實記錄；如隨訪患者已去世，則詢問其去世時間及原因。在隨訪過程中及時解答患者及其家屬提出的疑問，如果遇到不能解答的問題，應坦誠地告知對方自己對該問題不太了解，建議咨詢其他醫(yī)生，切忌隨便給患者解釋或承諾，以免影響醫(yī)院或醫(yī)生的聲譽。如患者有復診需求，可提供復診的流程及專家出診的時間。如患者或家屬愿意配合，可繼續(xù)隨訪其對醫(yī)院及醫(yī)護人員的評價。隨訪時間不宜過長，以10～20分鐘為宜。隨訪結束后，向患者或家屬表示感謝，感謝其接受電話隨訪以及對隨訪工作的支持。

隨訪過程中要注意傾聽，要有耐心，但也要適時引導患者或家屬按照隨訪流程盡可能地完成所有的隨訪內容，并適時地予以鼓勵和安慰，表達對患者及家屬真誠的關懷，并給予有效的建議，取得患者的信任和理解，以利于下次的隨訪。隨訪結果及時且如實記錄。

2 結果

2.1 隨訪基本情況

本研究共篩選出437例符合納入標準的結直腸癌就診患者，其中151例患者因號碼錯誤、無人接聽、關機、停機等原因未隨訪到，且有30 例患者因拒絕隨訪未隨訪。共隨訪成功256例，隨訪成功率為58.6%。

2.2 已隨訪結直腸癌患者當前身體狀況

本次隨訪過程中，我們對256例患者的一般情況進行了詳細詢問，并將其分為改善、穩(wěn)定、無明顯改善、死亡、不詳五種情況。有122例患者自訴癥狀改善，占47.7%，56 例患者自訴情況穩(wěn)定，占21.9%，可知有超過50%的結直腸癌已隨訪患者自訴癥狀改善或病情穩(wěn)定；有53例（20.7%）的患者死亡，8 例（3.1%）患者表示無明顯改善。有17 例患者（6.6%）情況不詳。具體分布見圖1。

圖1 已隨訪結直腸癌患者一般情況分布圖Figure 1 Distribution of general conditions of followed up colorectal cancer patients

2.3 已隨訪結直腸癌患者服用中藥情況

在本次隨訪中，對256例患者服用中藥的時長進行總結分析，根據患者服用中藥的時長分為以下7組，小于3月，3月～1年，1 ～3年，3 ～5年，5 年以上、未服用中藥及服藥情況不詳組。圖2 顯示，服用中藥1～3 年的患者最多，有66 例，占比達25.8%，服用中藥3 月～1 年的患者所占比例次之，有38例，占14.8%；且服用中藥3年以上的患者總數為48 例，占比為18.8%，其中服用中藥3 ～5年的有32例，占12.5%，5年以上的有16例，占6.3%，服用中藥的總體情況較為理想。而服用中藥時間小于3月的有27例，占10.5%；未服用中藥的有13例，占5.1%，服藥情況不詳的有64例，占25.0%。

圖2 已隨訪結直腸癌患者服用中藥時長分布圖Figure 2 Distribution of the duration of taking traditional Chinese medicine for patients with colorectal cancer who have been followed up

2.4 已隨訪結直腸癌患者未復診原因

已隨訪的結直腸癌患者中，共有188例患者或家屬對未復診的原因進行了回答。結果如圖3 所示。因死亡、病情穩(wěn)定和停服中藥而未復診的占比最大，其中死亡的有49 例，占26.1%，為最主要的原因，其次因病情穩(wěn)定停服中藥而未復診的有34 人，占18.1%；近期計劃復診的有21 人，占總體的8.2%。而距離遠、對療效不滿意、接受西醫(yī)治療、中藥不耐受、掛號難也是患者未能復診的原因。此外還有部分患者因就診于其他醫(yī)院、對醫(yī)生不滿意以及工作忙、不愿服中藥等原因未能復診。

圖3 未能復診原因分布圖Figure 3 Distribution of reasons for failure to return

3 討論

從隨訪結果來看，我院當前針對結直腸癌患者的隨訪工作仍有不足，隨訪成功率僅為58.6%，可進一步完善隨訪策略，以提高隨訪率。

3.1 患者隨訪信息登記有待完備

隨訪失敗的原因主要為號碼錯誤、無人接聽、關機等。針對此類問題，院方可在掛號窗口、各預約掛號平臺等途徑預留并核對患者的聯系方式，在條件允許的情況下，再添加兩位聯系人的聯系方式，并提醒患者及時更新聯系方式，排除干擾性因素，以確保日后隨訪時能夠有效溝通聯系，提高隨訪工作的質量。

3.2 患者基本信息記錄不全，無法更有針對性地進行隨訪

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）僅可提取患者的診斷及就診日期，但對于結直腸癌患者來說，不同年齡或疾病狀態(tài)的患者隨訪時間間隔不盡相同，建議明確記錄就診患者的年齡、規(guī)范患者的疾病診斷，以便根據患者的個人情況采取相應的隨訪方案，提升隨訪質量，提高隨訪效率[3]。

3.3 提高隨訪成功率的建議

提高隨訪成功率的各種綜合措施除了建立規(guī)范化的隨訪系統(tǒng)和隨訪表格以外，還可采取以下措施：①對每位患者在首次門診就診期間進行詳細的宣傳教育，如飲食習慣指導、生活方式指導及養(yǎng)生指導等，使患者養(yǎng)成良好的生活習慣，鼓勵患者多運動，以提高患者對結直腸癌的認知度，增強其對隨訪工作的接受度。同時再次核實患者提供的家庭地址、聯系方式等資料的準確度，以方便與患者及家屬進行聯系，減少失訪情況的發(fā)生。②安排專業(yè)醫(yī)生和護士參與隨訪工作，保證醫(yī)護工作者有充足的時間來進行定期隨訪，歸納分析隨訪中收集的數據，并及時改進方法，不斷完善隨訪問卷，以期達到更好的隨訪效果。③隨訪時應詢問患者的飲食情況和用藥情況，了解患者的飲食依從性和用藥依從性[4]，對不合理的飲食習慣應及時予以糾正，并提出相應的飲食建議。督促患者堅持遵醫(yī)囑用藥，定期進行結腸鏡等相關檢查。④隨訪應重點詢問患者有無不適或其他并發(fā)癥，提醒患者在病情變化或身體不適時及時就醫(yī)，防止腫瘤復發(fā)轉移，以改善預后。⑤患者在隨訪過程中提出的問題如預約掛號不便等，應盡可能為患者協調號源或提供加號服務，以換取患者對隨訪工作的支持，同時提升患者的滿意度。⑥及時統(tǒng)計失訪的原因和收集到的負面數據，報上級領導討論后采取相對應的改進措施。

隨著我國人民生活水平的提高，結直腸癌的發(fā)病率正在逐年升高，當前大多醫(yī)生將重點放在結直腸癌診療方面，卻忽視了隨訪能帶來的康復、生活質量、院方患者追隨度等改善。定期進行門診隨訪，可適時了解患者的疾病恢復情況和目前身體狀況，但現如今關于結直腸癌患者的隨訪模式仍在不斷的探索中，尚未形成統(tǒng)一的隨訪方案。因此，對癌癥患者進行健康管理，不僅要重視癌癥的治療效果，也應關注隨訪工作對于及早發(fā)現復發(fā)轉移性疾病的意義，以期獲得更大的治療效益。隨訪期間，對患者及其家屬進行相應的醫(yī)學知識普及，提升患者家屬的護理能力，同時收集患者的意見建議，改進臨床醫(yī)務人員的工作，提高患者對醫(yī)生和院方的配合度及復診黏附度。

目前我院依托國家重大疑難專項課題，逐步探索制定隨訪規(guī)范化制度及結直腸癌中西醫(yī)隨訪及干預方案，并加強隨訪工作的管理，搭建隨訪電子信息平臺，嘗試采用互聯網隨訪途徑（微信、APP 等）進行隨訪，逐步提高結直腸癌患者參加隨訪的積極性，使隨訪工作更為便捷，提升服務質量。后期通過數據整理、清洗、挖掘等手段，探究隨訪數據的內在意義，從流行病學、人口學等多角度分析隨訪數據價值，提升醫(yī)療服務質量，降低結直腸癌復發(fā)轉移率，從而提高患者滿意度，更好地踐行“健康中國2030”有關戰(zhàn)略目標。

我國腫瘤注冊登記工作起步較晚，目前還不很完善，難以滿足政府對腫瘤譜的準確把握及臨床與科研需要。中醫(yī)醫(yī)院在隨訪的工作中，可學習西醫(yī)院的先進理念和方法，結合中醫(yī)醫(yī)院的特點，摸索適合中醫(yī)院特色的隨訪系統(tǒng)，在以后的工作中以隨訪信息為基礎，不斷完善隨訪平臺結構，建立與“循證”“流調”緊密聯系的資源共享庫，創(chuàng)建臨床科研集于一體的更加切合臨床實用、功能更為強大的結直腸癌信息協作平臺。通過該平臺可以實現對結直腸癌患者的實時有效管理與監(jiān)測，通過反饋機制，不斷提高防治水平并以科學先進的方法對患者進行診治，并形成結直腸癌全程、優(yōu)質的“一站式”控制管理系統(tǒng)，必將大大提高現有結直腸癌防治水平。不但可以使本地區(qū)結直腸癌的防治在現有水平上大有提高，更可以推廣至其他地區(qū)及其他腫瘤疾病，對于加強公共衛(wèi)生領域對重大疑難疾病的關注，對于政府部門及時全面掌握腫瘤疾病譜和發(fā)病發(fā)展規(guī)律作出更為準確的決策，對于維護廣大人民群眾身體健康都具有非常重要的戰(zhàn)略意義。定期的隨訪提醒、完善的隨訪方案、全方位的信息來源必將為結直腸癌患者及科學工作者提供必要的數據支持。