張?jiān)葡?，楊波，楊偉?qiáng)，楊陽，張健

乳腺癌是臨床常見的女性惡性腫瘤之一，發(fā)病部位主要為乳腺上皮組織。乳腺癌細(xì)胞在機(jī)體中會(huì)喪失部分正常細(xì)胞的特性，細(xì)胞間連接松散，易發(fā)生細(xì)胞脫落等現(xiàn)象，甚至在細(xì)胞脫落后會(huì)出現(xiàn)游離細(xì)胞，在血液、淋巴液流動(dòng)下散布至全身，從而形成轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，對(duì)女性健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響［1-3］。綜合治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療乳腺癌的重要方式，術(shù)后輔助放療能有效降低疾病復(fù)發(fā)率，提高患者生存率［4］。但手術(shù)治療選擇性較差，創(chuàng)傷較大，出血量較多，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)較嚴(yán)重［5］。由于乳腺癌術(shù)后乳房外形不規(guī)則、上下部位寬度不同，各部位的源皮距不同，導(dǎo)致普通二、三維適形放療劑量在計(jì)劃靶區(qū)上難以分布均勻，心肺等危及器官的放射并發(fā)癥發(fā)生率較高，無法有效保護(hù)周圍正常組織［6-7］。調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）通過計(jì)算機(jī)各種優(yōu)化算法，計(jì)算與比較出最接近目標(biāo)函數(shù)并能夠?qū)崿F(xiàn)的計(jì)劃方案，根據(jù)劑量約束條件逆向生成不均勻射束強(qiáng)度而達(dá)到調(diào)強(qiáng)目的［8］。本研究旨在觀察IMRT 在乳腺癌保乳術(shù)后的劑量特征，并探索IMRT下大分割在臨床中的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取前瞻性研究，選取2018 年12 月至2019 年12 月江南大學(xué)附屬醫(yī)院放療科收治的100 例乳腺癌保乳術(shù)后患者作為研究對(duì)象，按照數(shù)字表法隨機(jī)將其分為大分割組和常規(guī)分割組，每組各50 例。其中大分割組年齡31～60 歲［（48.38± 8.65）歲］；乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)［9］：Ⅰ期15 例，Ⅱ期26例，Ⅲ期9 例；病變位置：左側(cè)25 例，右側(cè)25 例。常規(guī)分割組年齡32～63 歲［（50.09±8.35）歲］；乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期14 例，Ⅱ期28 例，Ⅲ期8 例；病變位置：左側(cè)23 例，右側(cè)27 例。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均經(jīng)影像學(xué)和病理檢查確診為乳腺癌；（2）均行乳腺癌保乳術(shù)；（3）年齡30～65 歲；（4）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重心肝腎疾病者；（2）合并急性感染者；（3）存在溝通障礙或精神疾病者；（4）妊娠或哺乳期婦女。

1.4 方法 患者取仰臥位，雙側(cè)手臂抬舉過頭頂固定，采用體膜體架固定，并由真空墊固定患者治療體位。患側(cè)乳腺經(jīng)鉛絲標(biāo)記后在激光燈下確定體表位點(diǎn)，隨后行CT 模擬機(jī)掃描，掃描范圍包括胸廓入口至患側(cè)乳腺下方5 cm，掃描期間層厚調(diào)整為5 mm，掃描結(jié)束后將圖像上傳至Cadplan 6.4.7 三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，并以上傳的圖像作為依據(jù)完成靶區(qū)勾畫、治療計(jì)劃制定。根據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）的乳腺癌保乳術(shù)后靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)行靶區(qū)勾畫，靶區(qū)邊界：內(nèi)界胸骨中線、外界腋中線、下界乳房下1～2 cm、上界胸廓入口、前界不超過皮膚、底部不超過胸壁。治療期間射野依據(jù)乳房大小、腫瘤位置及手術(shù)情況調(diào)整。將乳腺結(jié)節(jié)、胸肌間淋巴結(jié)、胸壁淋巴引流區(qū)、鎖骨區(qū)設(shè)為臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV），將CTV 外放設(shè)為計(jì)劃靶區(qū)（plan target volume，PTV），即頭腳方向1～1.5 cm、皮膚方向不外放（限制在皮下0.5 cm）。危及器官包括對(duì)側(cè)乳腺、心臟、雙肺、患側(cè)肺及肝臟。最終經(jīng)動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)制定放療計(jì)劃，處方劑量-體積約束條件限制如下：CTV內(nèi)最大劑量＜105%、最小劑量≥95%，同側(cè)肺V20＜20%，對(duì)側(cè)肺V20＜10%；心臟最大照射劑量＜35 Gy。大分割組CTV 處方劑量定義為42.56 Gy，單次分割2.66 Gy，共16 次；常規(guī)分割組CTV 處方劑量定義為患側(cè)全乳50 Gy，常規(guī)分割2 Gy/次，5 次/周。放療結(jié)束后2 組均于瘤床電子線補(bǔ)量10 Gy。

1.5 觀察指標(biāo) （1）美觀性。參考Harris 評(píng)分評(píng)估，優(yōu)：乳房外形雙側(cè)相同，無肉眼可見受損；良：乳房皮膚輕度色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張及手術(shù)瘢痕；一般：明顯的乳房外形改變，乳頭移位，且有放射性皮膚改變，但基本耐受；差：伴有嚴(yán)重毛細(xì)血管擴(kuò)張，乳腺嚴(yán)重回縮。（2）放療反應(yīng)。根據(jù)RTOG 評(píng)估放療反應(yīng)，分為0～4 級(jí)，包括急性期皮膚反應(yīng)（皮膚、皮下組織及上肢水腫反應(yīng)）、骨髓抑制、放射性肺炎、食管黏膜反應(yīng)。（3）住院時(shí)間及放療費(fèi)用。2 組患者均在出院時(shí)統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間、放療費(fèi)用。（4）生存質(zhì)量。2 組患者均于治療前及治療3 個(gè)月后采用乳腺癌患者生存質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-B）［10］評(píng)估生存質(zhì)量，量表包括情感狀況、生理狀況、軀體功能狀況、社會(huì)家庭狀況、乳腺癌特異性模塊5 個(gè)部分，所計(jì)分值與生存質(zhì)量成正比。（5）生存率。隨訪1 年，觀察2 組患者總生存率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩兩比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組內(nèi)比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大分割組和常規(guī)分割組患者美容效果比較 大分割組優(yōu)良42 例，一般8 例；常規(guī)分割組優(yōu)良41 例，一般9 例。2 組美容效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.071，P=0.790）。

2.2 大分割組和常規(guī)分割組患者放療反應(yīng)比較

治療期間2 組均無2 級(jí)以上放療反應(yīng)發(fā)生，2 組急性期皮膚反應(yīng)、骨髓抑制、放射性肺炎、食管黏膜反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 大分割組和常規(guī)分割組患者放療反應(yīng)比較［例（%），每組n=50］

2.3 大分割組和常規(guī)分割組患者住院時(shí)間及放療費(fèi)用比較 大分割組住院時(shí)間及放療費(fèi)用均少于常規(guī)分割組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 大分割組和常規(guī)分割組患者住院時(shí)間及放療費(fèi)用比較（± s）

表2 大分割組和常規(guī)分割組患者住院時(shí)間及放療費(fèi)用比較（± s）

組別大分割組常規(guī)分割組t 值P 值例數(shù)50 50住院時(shí)間（d）27.43±3.16 39.16±5.06 13.903＜0.001放療費(fèi)用（萬元）2.16±0.52 3.74±0.93 10.485＜0.001

2.4 大分割組和常規(guī)分割組患者FACT-B 評(píng)分比較 治療前后2 組FACT-B 各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2 組FACT-B 各維度評(píng)分顯著高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 大分割組和常規(guī)分割組患者FACT-B 評(píng)分比較（分，± s，每組n=50）

表3 大分割組和常規(guī)分割組患者FACT-B 評(píng)分比較（分，± s，每組n=50）

注：與本組治療前比較aP＜0.05。FACT-B 為乳腺癌患者生存質(zhì)量測(cè)定量表

情感狀況生理狀況軀體功能狀況社會(huì)家庭狀況乳腺癌特異性模塊組別治療前17.42±2.89 17.45±2.90 0.123 0.902治療后25.38±4.23a 25.21±3.37a 0.222 0.825大分割組常規(guī)分割組t 值P 值治療前14.35±2.38 13.59±2.26 1.637 0.105治療后21.38±4.23a 21.52±4.21a 0.166 0.869治療前11.26±1.88 10.97±1.83 0.782 0.436治療后17.24±2.87a 17.94±2.27a 1.353 0.179治療前12.69±2.12 12.89±1.98 0.486 0.627治療后18.16±3.08a 18.95±2.34a 1.444 0.152治療前17.02±2.84 17.13±2.86 0.193 0.847治療后22.02±4.04a 22.99±3.25a 1.323 0.189

2.5 大分割組和常規(guī)分割組患者1 年生存率比較2 組隨訪期間共失訪7 例，其中大分割組3 例，常規(guī)分割組4 例，大分割組1 年總生存42 例，生存率為89.36%（42/47），常規(guī)分割組38 例，生存率為82.61%（38/46），2 組1 年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.882，P=0.348）。

3 討論

近年來我國乳腺癌的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡趨向年輕化，居女性惡性腫瘤患病率首位［11］。綜合治療是乳腺癌治療的基本原則，包括放射診斷、外科手術(shù)、腫瘤內(nèi)科治療和放療［12］。外科手術(shù)在乳腺癌的綜合治療中發(fā)揮著重要作用。放療是利用放射線破壞癌細(xì)胞的生長、繁殖，起到控制和消滅癌細(xì)胞的作用［13-14］。乳腺癌保乳術(shù)后放射治療對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義，但因?yàn)槌Ｒ?guī)放療療程過長，容易影響后續(xù)治療，大分割全乳放療利用單次放療劑量的增加，減少分割次數(shù)，從而為患者提供更多便利，提高生活質(zhì)量［15］。

本研究顯示，大分割組與常規(guī)分割組美容效果、放療反應(yīng)無明顯區(qū)別，且2 組治療后FACT-B 評(píng)分均得到明顯改善，提示IMRT 下大分割與常規(guī)分割的乳腺癌保乳術(shù)均能改善患者生活質(zhì)量，且美容效果與放療反應(yīng)發(fā)生率差別不大。既往已有學(xué)者對(duì)常規(guī)分割放療的效果進(jìn)行報(bào)道，證實(shí)其療效確切，但存在治療療程長、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等不足［16］。大分割組于IMRT 下行大分割放療，IMRT 射野形狀在三維水平上與靶區(qū)形狀相似，射野數(shù)和控制點(diǎn)數(shù)較多，靶區(qū)內(nèi)劑量分布均勻，無高劑量或低劑量區(qū)，強(qiáng)度可調(diào)，在降低正常組織劑量照射體積和提高靶區(qū)適形度方面有顯著效果，對(duì)靶區(qū)周圍正常器官聯(lián)系緊密的腫瘤放療有利，對(duì)乳腺體積較大的患者有更好的劑量學(xué)增益［17］。同時(shí)大分割放療還能通過增加分次放療劑量（＞2 Gy）達(dá)到減少分割次數(shù)的目的，在確保治療效果的同時(shí)減少照射總劑量。既往也有學(xué)者指出劑量均勻性是影響放療后乳腺美容的重要因素，IMRT 可減少高劑量區(qū)引起的乳腺局部皮膚和腺體組織的纖維化，維持更好的長期美容結(jié)局，提高患者依從性和耐受性［18-19］。

本研究顯示，大分割組住院時(shí)間及放療費(fèi)用均少于常規(guī)分割組，提示相對(duì)于常規(guī)分割，IMRT 下大分割在乳腺癌保乳術(shù)后放療中可縮短患者住院時(shí)間，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這與大分割放療減少分割次數(shù)、減少照射總劑量密不可分，從而縮短治療療程，減少患者住院時(shí)間，降低放療費(fèi)用。本研究顯示，大分割組1 年生存率為89.36%，略高于常規(guī)分割組的82.61%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示IMRT 下大分割與常規(guī)分割治療效果相當(dāng)，預(yù)后相當(dāng)。但既往也有研究報(bào)道大分割可一定程度上改善預(yù)后［20-22］，與本研究結(jié)果相悖，分析原因可能與隨訪時(shí)間及樣本量存在差異有關(guān)，故今后還需進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，IMRT 下大分割與常規(guī)分割在乳腺癌保乳術(shù)后放療中均能改善患者生活質(zhì)量，且美容效果與放療反應(yīng)發(fā)生率、預(yù)后相當(dāng)，但相比之下IMRT 下大分割放療可縮短患者住院時(shí)間，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。