張?jiān)葡?，楊波，楊偉?qiáng)，楊陽，張健

乳腺癌是臨床常見的女性惡性腫瘤之一，發(fā)病部位主要為乳腺上皮組織。乳腺癌細(xì)胞在機(jī)體中會喪失部分正常細(xì)胞的特性，細(xì)胞間連接松散，易發(fā)生細(xì)胞脫落等現(xiàn)象，甚至在細(xì)胞脫落后會出現(xiàn)游離細(xì)胞，在血液、淋巴液流動下散布至全身，從而形成轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，對女性健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響［1-3］。綜合治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療乳腺癌的重要方式，術(shù)后輔助放療能有效降低疾病復(fù)發(fā)率，提高患者生存率［4］。但手術(shù)治療選擇性較差，創(chuàng)傷較大，出血量較多，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)較嚴(yán)重［5］。由于乳腺癌術(shù)后乳房外形不規(guī)則、上下部位寬度不同，各部位的源皮距不同，導(dǎo)致普通二、三維適形放療劑量在計(jì)劃靶區(qū)上難以分布均勻，心肺等危及器官的放射并發(fā)癥發(fā)生率較高，無法有效保護(hù)周圍正常組織［6-7］。調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）通過計(jì)算機(jī)各種優(yōu)化算法，計(jì)算與比較出最接近目標(biāo)函數(shù)并能夠?qū)崿F(xiàn)的計(jì)劃方案，根據(jù)劑量約束條件逆向生成不均勻射束強(qiáng)度而達(dá)到調(diào)強(qiáng)目的［8］。本研究旨在觀察IMRT 在乳腺癌保乳術(shù)后的劑量特征，并探索IMRT下大分割在臨床中的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取前瞻性研究，選取2018 年12 月至2019 年12 月江南大學(xué)附屬醫(yī)院放療科收治的100 例乳腺癌保乳術(shù)后患者作為研究對象，按照數(shù)字表法隨機(jī)將其分為大分割組和常規(guī)分割組，每組各50 例。其中大分割組年齡31～60 歲［（48.38± 8.65）歲］；乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)［9］：Ⅰ期15 例，Ⅱ期26例，Ⅲ期9 例；病變位置：左側(cè)25 例，右側(cè)25 例。常規(guī)分割組年齡32～63 歲［（50.09±8.35）歲］；乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期14 例，Ⅱ期28 例，Ⅲ期8 例；病變位置：左側(cè)23 例，右側(cè)27 例。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均經(jīng)影像學(xué)和病理檢查確診為乳腺癌；（2）均行乳腺癌保乳術(shù)；（3）年齡30～65 歲；（4）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重心肝腎疾病者；（2）合并急性感染者；（3）存在溝通障礙或精神疾病者；（4）妊娠或哺乳期婦女。

1.4 方法 患者取仰臥位，雙側(cè)手臂抬舉過頭頂固定，采用體膜體架固定，并由真空墊固定患者治療體位。患側(cè)乳腺經(jīng)鉛絲標(biāo)記后在激光燈下確定體表位點(diǎn)，隨后行CT 模擬機(jī)掃描，掃描范圍包括胸廓入口至患側(cè)乳腺下方5 cm，掃描期間層厚調(diào)整為5 mm，掃描結(jié)束后將圖像上傳至Cadplan 6.4.7 三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，并以上傳的圖像作為依據(jù)完成靶區(qū)勾畫、治療計(jì)劃制定。根據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）的乳腺癌保乳術(shù)后靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)行靶區(qū)勾畫，靶區(qū)邊界：內(nèi)界胸骨中線、外界腋中線、下界乳房下1～2 cm、上界胸廓入口、前界不超過皮膚、底部不超過胸壁。治療期間射野依據(jù)乳房大小、腫瘤位置及手術(shù)情況調(diào)整。將乳腺結(jié)節(jié)、胸肌間淋巴結(jié)、胸壁淋巴引流區(qū)、鎖骨區(qū)設(shè)為臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV），將CTV 外放設(shè)為計(jì)劃靶區(qū)（plan target volume，PTV），即頭腳方向1～1.5 cm、皮膚方向不外放（限制在皮下0.5 cm）。危及器官包括對側(cè)乳腺、心臟、雙肺、患側(cè)肺及肝臟。最終經(jīng)動態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)制定放療計(jì)劃，處方劑量-體積約束條件限制如下：CTV內(nèi)最大劑量＜105%、最小劑量≥95%，同側(cè)肺V20＜20%，對側(cè)肺V20＜10%；心臟最大照射劑量＜35 Gy。大分割組CTV 處方劑量定義為42.56 Gy，單次分割2.66 Gy，共16 次；常規(guī)分割組CTV 處方劑量定義為患側(cè)全乳50 Gy，常規(guī)分割2 Gy/次，5 次/周。放療結(jié)束后2 組均于瘤床電子線補(bǔ)量10 Gy。

1.5 觀察指標(biāo) （1）美觀性。參考Harris 評分評估，優(yōu)：乳房外形雙側(cè)相同，無肉眼可見受損；良：乳房皮膚輕度色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張及手術(shù)瘢痕；一般：明顯的乳房外形改變，乳頭移位，且有放射性皮膚改變，但基本耐受；差：伴有嚴(yán)重毛細(xì)血管擴(kuò)張，乳腺嚴(yán)重回縮。（2）放療反應(yīng)。根據(jù)RTOG 評估放療反應(yīng)，分為0～4 級，包括急性期皮膚反應(yīng)（皮膚、皮下組織及上肢水腫反應(yīng)）、骨髓抑制、放射性肺炎、食管黏膜反應(yīng)。（3）住院時間及放療費(fèi)用。2 組患者均在出院時統(tǒng)計(jì)住院時間、放療費(fèi)用。（4）生存質(zhì)量。2 組患者均于治療前及治療3 個月后采用乳腺癌患者生存質(zhì)量測定量表（FACT-B）［10］評估生存質(zhì)量，量表包括情感狀況、生理狀況、軀體功能狀況、社會家庭狀況、乳腺癌特異性模塊5 個部分，所計(jì)分值與生存質(zhì)量成正比。（5）生存率。隨訪1 年，觀察2 組患者總生存率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩兩比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組內(nèi)比較采取配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間行χ2檢驗(yàn)，等級資料行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大分割組和常規(guī)分割組患者美容效果比較 大分割組優(yōu)良42 例，一般8 例；常規(guī)分割組優(yōu)良41 例，一般9 例。2 組美容效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.071，P=0.790）。

2.2 大分割組和常規(guī)分割組患者放療反應(yīng)比較

治療期間2 組均無2 級以上放療反應(yīng)發(fā)生，2 組急性期皮膚反應(yīng)、骨髓抑制、放射性肺炎、食管黏膜反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 大分割組和常規(guī)分割組患者放療反應(yīng)比較［例（%），每組n=50］

2.3 大分割組和常規(guī)分割組患者住院時間及放療費(fèi)用比較 大分割組住院時間及放療費(fèi)用均少于常規(guī)分割組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 大分割組和常規(guī)分割組患者住院時間及放療費(fèi)用比較（± s）

表2 大分割組和常規(guī)分割組患者住院時間及放療費(fèi)用比較（± s）

組別大分割組常規(guī)分割組t 值P 值例數(shù)50 50住院時間（d）27.43±3.16 39.16±5.06 13.903＜0.001放療費(fèi)用（萬元）2.16±0.52 3.74±0.93 10.485＜0.001

2.4 大分割組和常規(guī)分割組患者FACT-B 評分比較 治療前后2 組FACT-B 各維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2 組FACT-B 各維度評分顯著高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 大分割組和常規(guī)分割組患者FACT-B 評分比較（分，± s，每組n=50）

表3 大分割組和常規(guī)分割組患者FACT-B 評分比較（分，± s，每組n=50）

注：與本組治療前比較aP＜0.05。FACT-B 為乳腺癌患者生存質(zhì)量測定量表

情感狀況生理狀況軀體功能狀況社會家庭狀況乳腺癌特異性模塊組別治療前17.42±2.89 17.45±2.90 0.123 0.902治療后25.38±4.23a 25.21±3.37a 0.222 0.825大分割組常規(guī)分割組t 值P 值治療前14.35±2.38 13.59±2.26 1.637 0.105治療后21.38±4.23a 21.52±4.21a 0.166 0.869治療前11.26±1.88 10.97±1.83 0.782 0.436治療后17.24±2.87a 17.94±2.27a 1.353 0.179治療前12.69±2.12 12.89±1.98 0.486 0.627治療后18.16±3.08a 18.95±2.34a 1.444 0.152治療前17.02±2.84 17.13±2.86 0.193 0.847治療后22.02±4.04a 22.99±3.25a 1.323 0.189

2.5 大分割組和常規(guī)分割組患者1 年生存率比較2 組隨訪期間共失訪7 例，其中大分割組3 例，常規(guī)分割組4 例，大分割組1 年總生存42 例，生存率為89.36%（42/47），常規(guī)分割組38 例，生存率為82.61%（38/46），2 組1 年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.882，P=0.348）。

3 討論

近年來我國乳腺癌的患病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病年齡趨向年輕化，居女性惡性腫瘤患病率首位［11］。綜合治療是乳腺癌治療的基本原則，包括放射診斷、外科手術(shù)、腫瘤內(nèi)科治療和放療［12］。外科手術(shù)在乳腺癌的綜合治療中發(fā)揮著重要作用。放療是利用放射線破壞癌細(xì)胞的生長、繁殖，起到控制和消滅癌細(xì)胞的作用［13-14］。乳腺癌保乳術(shù)后放射治療對于改善預(yù)后具有重要意義，但因?yàn)槌Ｒ?guī)放療療程過長，容易影響后續(xù)治療，大分割全乳放療利用單次放療劑量的增加，減少分割次數(shù)，從而為患者提供更多便利，提高生活質(zhì)量［15］。

本研究顯示，大分割組與常規(guī)分割組美容效果、放療反應(yīng)無明顯區(qū)別，且2 組治療后FACT-B 評分均得到明顯改善，提示IMRT 下大分割與常規(guī)分割的乳腺癌保乳術(shù)均能改善患者生活質(zhì)量，且美容效果與放療反應(yīng)發(fā)生率差別不大。既往已有學(xué)者對常規(guī)分割放療的效果進(jìn)行報道，證實(shí)其療效確切，但存在治療療程長、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等不足［16］。大分割組于IMRT 下行大分割放療，IMRT 射野形狀在三維水平上與靶區(qū)形狀相似，射野數(shù)和控制點(diǎn)數(shù)較多，靶區(qū)內(nèi)劑量分布均勻，無高劑量或低劑量區(qū)，強(qiáng)度可調(diào)，在降低正常組織劑量照射體積和提高靶區(qū)適形度方面有顯著效果，對靶區(qū)周圍正常器官聯(lián)系緊密的腫瘤放療有利，對乳腺體積較大的患者有更好的劑量學(xué)增益［17］。同時大分割放療還能通過增加分次放療劑量（＞2 Gy）達(dá)到減少分割次數(shù)的目的，在確保治療效果的同時減少照射總劑量。既往也有學(xué)者指出劑量均勻性是影響放療后乳腺美容的重要因素，IMRT 可減少高劑量區(qū)引起的乳腺局部皮膚和腺體組織的纖維化，維持更好的長期美容結(jié)局，提高患者依從性和耐受性［18-19］。

本研究顯示，大分割組住院時間及放療費(fèi)用均少于常規(guī)分割組，提示相對于常規(guī)分割，IMRT 下大分割在乳腺癌保乳術(shù)后放療中可縮短患者住院時間，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這與大分割放療減少分割次數(shù)、減少照射總劑量密不可分，從而縮短治療療程，減少患者住院時間，降低放療費(fèi)用。本研究顯示，大分割組1 年生存率為89.36%，略高于常規(guī)分割組的82.61%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示IMRT 下大分割與常規(guī)分割治療效果相當(dāng)，預(yù)后相當(dāng)。但既往也有研究報道大分割可一定程度上改善預(yù)后［20-22］，與本研究結(jié)果相悖，分析原因可能與隨訪時間及樣本量存在差異有關(guān)，故今后還需進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，IMRT 下大分割與常規(guī)分割在乳腺癌保乳術(shù)后放療中均能改善患者生活質(zhì)量，且美容效果與放療反應(yīng)發(fā)生率、預(yù)后相當(dāng)，但相比之下IMRT 下大分割放療可縮短患者住院時間，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。